Distrofia muscular de Duchenne - Duchenne muscular dystrophy
| Distrofia muscular de Duchenne | |
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| Imagen microscópica del músculo de la pantorrilla en sección transversal de una persona con distrofia muscular de Duchenne, que muestra un reemplazo extenso de fibras musculares por células grasas . | |
| Pronunciación | |
| Especialidad | Neurología pediátrica , medicina neuromuscular , genética médica |
| Síntomas | Debilidad muscular , dificultad para ponerse de pie, escoliosis |
| Inicio habitual | Alrededor de los 4 años |
| Causas | Genético ( recesivo ligado al cromosoma X ) |
| Método de diagnóstico | Prueba genética |
| Tratamiento | Tratamiento farmacológico, fisioterapia , frenillos , logopedia, terapia ocupacional, cirugía, ventilación asistida |
| Pronóstico | esperanza de vida 26 |
| Frecuencia | En los hombres, 1 de cada 3500 a 6000; en mujeres, 1 en 50.000.000 |
La distrofia muscular de Duchenne ( DMD ) es un tipo grave de distrofia muscular que afecta principalmente a los niños. La debilidad muscular generalmente comienza alrededor de los cuatro años y empeora rápidamente. La pérdida de masa muscular suele ocurrir primero en los muslos y la pelvis y luego en los brazos. Esto puede resultar en problemas para ponerse de pie. La mayoría no puede caminar a la edad de 12 años. Los músculos afectados pueden parecer más grandes debido al mayor contenido de grasa . La escoliosis también es común. Algunos pueden tener discapacidad intelectual . Las mujeres con una sola copia del gen defectuoso pueden mostrar síntomas leves.
El trastorno es ligado al X recesiva . Aproximadamente dos tercios de los casos se heredan de la madre de una persona, mientras que un tercio de los casos se deben a una nueva mutación . Es causada por una mutación en el gen de la proteína distrofina . La distrofina es importante para mantener la membrana celular de la fibra muscular . Las pruebas genéticas a menudo pueden hacer el diagnóstico al nacer. Los afectados también tienen un alto nivel de creatina quinasa en la sangre .
Aunque no existe una cura conocida, la fisioterapia , los aparatos ortopédicos y la cirugía correctiva pueden ayudar con algunos síntomas. Es posible que se requiera ventilación asistida en personas con debilidad de los músculos respiratorios . Los medicamentos utilizados incluyen esteroides para retardar la degeneración muscular, anticonvulsivos para controlar las convulsiones y parte de la actividad muscular, e inmunosupresores para retrasar el daño a las células musculares moribundas . La terapia genética , como tratamiento, se encuentra en las primeras etapas de estudio en humanos. Un pequeño estudio inicial que utilizó la terapia génica ha mejorado la fuerza muscular de algunos niños, pero se desconocen los efectos a largo plazo hasta 2020.
La DMD afecta aproximadamente a uno de cada 3500 a 6000 hombres al nacer. Es el tipo más común de distrofia muscular. La esperanza de vida es de 26 años; sin embargo, con una atención excelente, algunos pueden vivir hasta los 30 o 40 años. La enfermedad es mucho más rara en las niñas y ocurre aproximadamente una de cada 50.000.000 de nacimientos de mujeres vivas.
Signos y síntomas
La DMD causa debilidad muscular progresiva debido al desorden de las fibras musculares , la muerte y el reemplazo con tejido conectivo o grasa. Los músculos voluntarios se ven afectados primero, especialmente los de las caderas , zona pélvica , muslos , pantorrillas . Eventualmente progresa a los hombros y el cuello, seguido de los brazos , los músculos respiratorios y otras áreas. La fatiga es común.
Los signos suelen aparecer antes de los cinco años, e incluso pueden observarse desde el momento en que un niño da sus primeros pasos. Existe una dificultad general con las habilidades motoras , lo que puede resultar en una forma incómoda de caminar, pisar o correr. Tienden a caminar de puntillas , en parte debido al acortamiento del tendón de Aquiles y porque compensa la debilidad de los extensores de la rodilla. Las caídas pueden ser frecuentes. Al niño le resulta cada vez más difícil caminar; su capacidad para caminar generalmente se desintegra por completo antes de los 13 años. La mayoría de los hombres afectados con DMD se vuelven esencialmente "paralizados del cuello hacia abajo" a los 21 años. La miocardiopatía , particularmente la miocardiopatía dilatada , es común y se observa en la mitad de los jóvenes de 18 años. El desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia (latidos cardíacos irregulares) es solo ocasional. En las últimas etapas de la enfermedad, puede ocurrir insuficiencia respiratoria y deglución, lo que puede resultar en neumonía .
Un signo clásico de DMD es dificultad para levantarse después de estar acostado o sentado, como se manifiesta por un signo de Gowers positivo . Cuando un niño intenta levantarse de estar acostado boca abajo, compensa la debilidad de los músculos pélvicos mediante el uso de las extremidades superiores: primero levantándose para pararse sobre sus brazos y rodillas, y luego "subiendo" las manos por las piernas para ponerse de pie. Otro signo característico de la DMD es la pseudohipertrofia (agrandamiento) de los músculos de la lengua, las pantorrillas, las nalgas y los hombros (alrededor de los 4 o 5 años). El tejido muscular finalmente es reemplazado por tejido adiposo y conectivo, de ahí el término pseudohipertrofia. Pueden producirse deformidades de las fibras musculares y contracturas del tendón de Aquiles y los isquiotibiales, lo que deteriora la funcionalidad porque las fibras musculares se acortan y fibrosa en el tejido conectivo . Pueden ocurrir deformidades esqueléticas, como hiperlordosis lumbar , escoliosis , inclinación pélvica anterior y deformidades torácicas. Se cree que la hiperlordosis lumbar es un mecanismo compensatorio en respuesta a la debilidad de los músculos glúteos y cuádriceps, todo lo cual causa alteraciones de la postura y la marcha (p. Ej., Extensión restringida de la cadera).
Se producen manifestaciones no musculoesqueléticas de la DMD. Existe un mayor riesgo de trastornos neuroconductuales (p. Ej., TDAH ), trastornos del aprendizaje ( dislexia ) y debilidades no progresivas en habilidades cognitivas específicas (en particular, memoria verbal a corto plazo), que se cree que son el resultado de ausencias o disfunciones. distrofina en el cerebro.
Porque
La DMD es causada por una mutación del gen de la distrofina en el locus Xp21, ubicado en el brazo corto del cromosoma X. La distrofina es responsable de conectar el citoesqueleto de actina de cada fibra muscular a la lámina basal subyacente ( matriz extracelular ), a través de un complejo de proteínas que contiene muchas subunidades. La ausencia de distrofina permite que el exceso de calcio penetre en el sarcolema (la membrana celular). Las alteraciones en el calcio y las vías de señalización hacen que el agua ingrese a las mitocondrias, que luego estallan.
En la distrofia del músculo esquelético, la disfunción mitocondrial da lugar a una amplificación de las señales de calcio citosólico inducidas por el estrés y una amplificación de la producción de especies reactivas de oxígeno inducidas por el estrés . En un complejo proceso en cascada que involucra varias vías y no se comprende claramente, el aumento del estrés oxidativo dentro de la célula daña el sarcolema y eventualmente resulta en la muerte de la célula. Las fibras musculares sufren necrosis y finalmente son reemplazadas por tejido adiposo y conectivo .
DMD se hereda en un patrón recesivo ligado al cromosoma X . Las hembras suelen ser portadoras del rasgo genético, mientras que los machos se ven afectados. Una mujer portadora no sabrá que porta una mutación hasta que tenga un hijo afectado. El hijo de una madre portadora tiene un 50% de posibilidades de heredar el gen defectuoso de su madre. La hija de una madre portadora tiene un 50% de posibilidades de ser portadora y un 50% de posibilidades de tener dos copias normales del gen. En todos los casos, un padre no afectado pasa una Y normal a su hijo o una X normal a su hija. Las mujeres portadoras de una condición recesiva ligada a X, tales como DMD, pueden mostrar síntomas dependiendo de su patrón de X-inactivación . La DMD tiene una incidencia de uno de cada 3.600 bebés varones. Las mutaciones dentro del gen de la distrofina pueden heredarse o ocurrir espontáneamente durante la transmisión de la línea germinal.
La DMD es extremadamente rara en las mujeres (aproximadamente 1 de cada 50.000.000 nacimientos de mujeres). Puede ocurrir en mujeres con un padre afectado y una madre portadora, en aquellas a las que les falta un cromosoma X o en aquellas que tienen un cromosoma X inactivado (la más común de las raras razones). La hija de una madre portadora y un padre afectado se verán afectados o un portador con la misma probabilidad, ya que siempre heredará el cromosoma X afectado de su padre y tiene un 50% de posibilidades de heredar también el cromosoma X afectado de su madre. .
Se ha observado que la alteración de la barrera hematoencefálica es una característica notable en el desarrollo de la DMD.
Diagnóstico
Se recomienda la asesoría genética para personas con antecedentes familiares del trastorno. La DMD se puede detectar con aproximadamente un 95% de precisión mediante estudios genéticos realizados durante el embarazo. Los niveles de creatina quinasa (CPK-MM) en el torrente sanguíneo son extremadamente altos. Una electromiografía (EMG) muestra que la debilidad es causada por la destrucción del tejido muscular y no por daño a los nervios .
prueba de ADN
La isoforma específica del músculo del gen de la distrofina está compuesta por 79 exones , y las pruebas de ADN (análisis de sangre ) y el análisis generalmente pueden identificar el tipo específico de mutación del exón o exones afectados. Las pruebas de ADN confirman el diagnóstico en la mayoría de los casos.
Biopsia muscular
Si la prueba de ADN no logra encontrar la mutación, se puede realizar una prueba de biopsia muscular. Se extrae una pequeña muestra de tejido muscular con una aguja de biopsia. Las pruebas clave realizadas en la muestra de biopsia para DMD son inmunohistoquímica , inmunocitoquímica e inmunotransferencia para distrofina, y deben ser interpretadas por un patólogo neuromuscular experimentado. Estas pruebas proporcionan información sobre la presencia o ausencia de la proteína. La ausencia de la proteína es una prueba positiva para DMD. Cuando hay distrofina, las pruebas indican la cantidad y el tamaño molecular de la distrofina, lo que ayuda a distinguir la DMD de los fenotipos de distrofinopatía más leves . En los últimos años, se han desarrollado pruebas de ADN que detectan más de las muchas mutaciones que causan la afección, y no se requiere una biopsia muscular con tanta frecuencia para confirmar la presencia de DMD.
Pruebas prenatales
Se puede considerar una prueba prenatal cuando la madre es una portadora conocida o sospechada.
Las pruebas prenatales pueden indicar si el feto tiene una de las mutaciones más comunes. Muchas mutaciones son responsables de la DMD y algunas no se han identificado, por lo que las pruebas genéticas pueden ser falsamente negativas si no se ha identificado la mutación sospechada en la madre.
Antes de las pruebas invasivas, la determinación del sexo fetal es importante; mientras que los hombres a veces se ven afectados por esta enfermedad ligada al cromosoma X, la DMD femenina es extremadamente rara. Esto se puede lograr mediante una ecografía a las 16 semanas o más recientemente mediante una prueba de ADN fetal libre (cffDNA). La muestra de vellosidades del corion (CVS) se puede realizar entre las 11 y 14 semanas y tiene un 1% de riesgo de aborto espontáneo. La amniocentesis se puede realizar después de 15 semanas y tiene un 0,5% de riesgo de aborto espontáneo. Las pruebas prenatales no invasivas se pueden realizar alrededor de las 10-12 semanas. Otra opción en el caso de resultados de pruebas genéticas poco claros es la biopsia de músculo fetal.
Tratamiento
No se conoce cura para la DMD y las autoridades reguladoras han reconocido una necesidad médica continua . La terapia genética ha tenido cierto éxito.
El tratamiento generalmente tiene como objetivo controlar la aparición de síntomas para maximizar la calidad de vida que se puede medir mediante cuestionarios específicos e incluye:
- Los corticosteroides como la prednisolona y el deflazacort producen mejoras a corto plazo en la fuerza y función muscular hasta por 2 años. También se ha informado que los corticosteroides ayudan a prolongar la marcha, aunque la evidencia de esto no es sólida.
- Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que los agonistas β 2 aumentan la fuerza muscular, pero no modifican la progresión de la enfermedad. El tiempo de seguimiento para la mayoría de los ECA sobre agonistas β 2 es solo de alrededor de 12 meses, por lo que los resultados no se pueden extrapolar más allá de ese período de tiempo.
- Se fomenta la actividad física suave y no molesta, como la natación. La inactividad (como el reposo en cama ) puede empeorar la enfermedad muscular.
- La fisioterapia es útil para mantener la fuerza, la flexibilidad y la función de los músculos.
- Los aparatos ortopédicos (como aparatos ortopédicos y sillas de ruedas) pueden mejorar la movilidad y la capacidad de autocuidado. Los aparatos ortopédicos extraíbles para las piernas que se ajustan a la forma y mantienen el tobillo en su lugar durante el sueño pueden retrasar la aparición de contracturas .
- Es importante el apoyo respiratorio adecuado a medida que avanza la enfermedad.
- Los problemas cardíacos pueden requerir un marcapasos .
El medicamento eteplirsen , un oligo antisentido de Morfolino , ha sido aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de mutaciones susceptibles de omitir el exón 51 de la distrofina. La aprobación estadounidense ha sido controvertida ya que eteplirsen no logró establecer un beneficio clínico; la Agencia Europea de Medicamentos le ha denegado la aprobación.
El medicamento ataluren (Translarna) tiene un uso aprobado en la Unión Europea.
El oligonucleótido antisentido golodirsen (Vyondys 53) fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en 2019, para el tratamiento de casos que pueden beneficiarse al omitir el exón 53 de la transcripción de distrofina.
El oligonucleótido antisentido Morfolino viltolarsen (Viltepso) fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en agosto de 2020, para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne (DMD) en personas que tienen una mutación confirmada del gen DMD que es susceptible de omitir el exón 53. Es el segundo tratamiento dirigido aprobado para personas con este tipo de mutación en los Estados Unidos. Aproximadamente el 8% de las personas con DMD tienen una mutación susceptible de omitir el exón 53.
Casimersen fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en febrero de 2021, y es el primer tratamiento dirigido aprobado por la FDA para personas que tienen una mutación confirmada del gen DMD que es susceptible de omitir el exón 45.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron pautas integrales de atención multidisciplinaria para la DMD, que se publicaron en dos partes en The Lancet Neurology en 2010. Se publicó una actualización en 2018.
Terapia física
Los fisioterapeutas se preocupan por permitir que los pacientes alcancen su máximo potencial físico. Su objetivo es:
- Minimizar el desarrollo de contracturas y deformidades desarrollando un programa de estiramientos y ejercicios cuando sea apropiado.
- anticipar y minimizar otras complicaciones secundarias de naturaleza física recomendando aparatos ortopédicos y equipo médico duradero
- monitorear la función respiratoria y asesorar sobre técnicas para ayudar con los ejercicios de respiración y métodos para eliminar las secreciones
Asistencia respiratoria
1 - Pliegues vocales
2 - Cartílago tiroides
3 - Cartílago cricoides
4 - Anillos traqueales
5 - Manguito con balón
Los " ventiladores / respiradores de volumen" modernos , que entregan un volumen (cantidad) de aire ajustable a la persona con cada respiración, son valiosos en el tratamiento de personas con problemas respiratorios relacionados con la distrofia muscular. El ventilador puede requerir un tubo endotraqueal o de traqueotomía invasivo a través del cual se administra el aire directamente, pero para algunas personas, la administración no invasiva a través de una mascarilla o boquilla es suficiente. Las máquinas de presión positiva en las vías respiratorias , en particular las de dos niveles, a veces se utilizan de esta última forma. El equipo respiratorio puede caber fácilmente en una bandeja de ventilación en la parte inferior o trasera de una silla de ruedas eléctrica con una batería externa para su portabilidad.
El tratamiento con ventilador puede comenzar a mediados o finales de la adolescencia, cuando los músculos respiratorios pueden comenzar a colapsar. Si la capacidad vital ha caído por debajo del 40% de lo normal, se puede usar un ventilador / respirador de volumen durante las horas de sueño, un momento en el que es más probable que la persona esté subventilando (hipoventilando). La hipoventilación durante el sueño se determina mediante un historial completo de trastornos del sueño con un estudio de oximetría y una gasometría capilar (ver pruebas de función pulmonar ). Un dispositivo de asistencia para la tos puede ayudar con el exceso de moco en los pulmones mediante la hiperinsuflación de los pulmones con presión de aire positiva y luego con presión negativa para que el moco suba. Si la capacidad vital continúa disminuyendo a menos del 30 por ciento de lo normal, es posible que también se necesite un ventilador / respirador de volumen durante el día para obtener más ayuda. La persona aumentará gradualmente la cantidad de tiempo que usa el ventilador / respirador durante el día según sea necesario. Sin embargo, también hay personas con la enfermedad en sus 20 años que no necesitan un ventilador.
Pronóstico
La distrofia muscular de Duchenne es una rara enfermedad progresiva que eventualmente afecta a todos los músculos voluntarios e involucra el corazón y los músculos respiratorios en etapas posteriores. Se estima que la esperanza de vida ronda los 25-26 años, pero varía. Con una excelente atención médica, los hombres a menudo viven hasta los 30 años. David Hatch de Paris, Maine puede ser la persona más vieja del mundo con la enfermedad; él tiene 58 años.
La causa directa más común de muerte en personas con DMD es la insuficiencia respiratoria . Las complicaciones del tratamiento, como la ventilación mecánica y los procedimientos de traqueotomía, también son motivo de preocupación. La siguiente causa principal de muerte son las afecciones relacionadas con el corazón, como la insuficiencia cardíaca provocada por una miocardiopatía dilatada . Con asistencia respiratoria, la edad media de supervivencia puede llegar hasta los 40. En casos raros, se ha observado que las personas con DMD sobreviven hasta los cuarenta o los cincuenta, con una posición adecuada en sillas de ruedas y camas, y el uso de asistencia respiratoria (mediante traqueotomía). o boquilla), limpieza de las vías respiratorias y medicamentos para el corazón. La planificación temprana de los apoyos necesarios para el cuidado de la vida posterior ha demostrado una mayor longevidad para las personas con DMD.
Curiosamente, en el modelo de ratón mdx de distrofia muscular de Duchenne, la falta de distrofina se asocia con niveles elevados de calcio y mionecrosis del músculo esquelético. Los músculos laríngeos intrínsecos (MLI) están protegidos y no sufren mionecrosis. Los ILM tienen un perfil de sistema de regulación del calcio que sugiere una mejor capacidad para manejar los cambios de calcio en comparación con otros músculos, y esto puede proporcionar una visión mecanicista de sus propiedades fisiopatológicas únicas. El ILM puede facilitar el desarrollo de estrategias novedosas para la prevención y el tratamiento de la atrofia muscular en una variedad de escenarios clínicos. Además, los pacientes con distrofia muscular de Duchenne también tienen niveles elevados de lipoproteínas plasmáticas, lo que implica un estado primario de dislipidemia en los pacientes.
Epidemiología
La DMD es el tipo más común de distrofia muscular; Afecta aproximadamente a uno de cada 5.000 varones al nacer.
En los EE. UU., Un estudio de 2010 mostró una mayor cantidad de personas con DMD de entre cinco y cincuenta y cuatro años que son hispanos en comparación con los blancos no hispanos y los negros no hispanos.
Historia
La enfermedad fue descrita por primera vez por el médico napolitano Giovanni Semmola en 1834 y Gaetano Conte en 1836. Sin embargo, la DMD lleva el nombre del neurólogo francés Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-1875), quien en la edición de 1861 de su libro Paraplegie hypertrophique de l'enfance de cause cerebrale , describió y detalló el caso de un niño que padecía esta afección. Un año después, presentó fotos de su paciente en su Álbum de fotografías patológicas . En 1868, dio cuenta de otros 13 niños afectados. Duchenne fue el primero en hacer una biopsia para obtener tejido de un paciente vivo para un examen microscópico.
Casos notables
Alfredo ("Dino", "Alfredino") Ferrari (nacido en enero de 1932 en Módena ), hijo de Enzo Ferrari , diseñó el motor 1.5 L DOHC V6 para el modelo F2 a fines de 1955. Pero Dino nunca vio el motor producido: murió el 30 de junio de 1956 en Módena a la edad de 24 años, antes de que se fabricaran sus homónimos Dino y Fiat Dino .
El rapero Darius Weems tenía la enfermedad y utilizó su notoriedad para crear conciencia y recaudar fondos para el tratamiento. Murió a los 27 años (su hermano también padecía la enfermedad, hasta su muerte a los 19 años). La película Darius Goes West documenta el viaje de crecimiento y aceptación de Weems de tener la enfermedad.
La novela de Jonathan Evison , The Revised Fundamentals of Caregiving , publicada en 2012, mostraba a un joven afectado por la enfermedad. En 2016, Netflix lanzó The Fundamentals of Caring , una película basada en la novela.
Investigar
La investigación actual incluye omisión de exón , terapia de reemplazo de células madre, regulación positiva de análogos, reemplazo de genes y atención de apoyo para retrasar la progresión de la enfermedad.
Se están realizando esfuerzos para encontrar medicamentos que devuelvan la capacidad de producir distrofina o utrofina. Otros esfuerzos incluyen intentar bloquear la entrada de iones de calcio en las células musculares.
Salto de exón
Los oligonucleótidos antisentido (oligos), análogos estructurales del ADN, son la base de un tratamiento potencial para el 10% de las personas con DMD. Los compuestos permiten omitir partes defectuosas del gen de la distrofina cuando se transcribe a ARN para la producción de proteínas, lo que permite producir una versión aún truncada pero más funcional de la proteína. También se conoce como terapia de supresión sin sentido.
Dos tipos de oligos antisentido, oligos de fosforotioato de 2'-O-metilo (como drisapersen ) y oligos de morfolino (como eteplirsen ), tienen evidencia tentativa de beneficio y se están estudiando. Eteplirsen tiene como objetivo omitir el exón 51. "Como ejemplo, omitir el exón 51 restaura el marco de lectura de ~ 15% de todos los niños con deleciones. Se ha sugerido que al tener 10 AON para omitir 10 exones diferentes, sería posible lidiar con más del 70% de todos los niños con DMD con deleciones ". Esto representa alrededor del 1,5% de los casos.
Las personas con distrofia muscular de Becker , que es más leve que la DMD, tienen una forma de distrofina que es funcional aunque es más corta que la distrofina normal. En 1990 England et al. notó que un paciente con distrofia muscular leve de Becker carecía del 46% de su región codificante para la distrofina. Esta forma funcional, aunque truncada, de distrofina dio lugar a la idea de que la distrofina más corta todavía puede ser terapéuticamente beneficiosa. Al mismo tiempo, Kole et al. había modificado el empalme dirigiéndose al pre-ARNm con oligonucleótidos antisentido (AON). Kole demostró éxito utilizando AON dirigidos al empalme para corregir el empalme incorrecto en células extraídas de pacientes con beta-talasemia. El grupo de Wilton probó la omisión de exón para la distrofia muscular.
Terapia de genes
Los investigadores están trabajando en un método de edición de genes para corregir una mutación que conduce a la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Los investigadores utilizaron una técnica llamada edición del genoma mediada por CRISPR / Cas9 , que puede eliminar con precisión una mutación en el gen de la distrofina en el ADN, permitiendo que los mecanismos de reparación del ADN del cuerpo lo reemplacen con una copia normal del gen. El beneficio de esto sobre otras técnicas de terapia génica es que puede corregir permanentemente el "defecto" en un gen en lugar de simplemente agregar transitoriamente uno "funcional".
Actualmente, la edición del genoma a través del sistema CRISPR / Cas9 no es factible en humanos. Sin embargo, es posible, a través de los avances en la tecnología, utilizar esta técnica para desarrollar terapias para la DMD en el futuro. En 2007, los investigadores realizaron el primer ensayo clínico de terapia génica (mediado por virus) del mundo para la enfermedad de Duchenne.
La biostrofina es un vector de administración para la terapia génica en el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker .
Referencias
Otras lecturas
- Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. (Marzo de 2018). "Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne, parte 1: diagnóstico y manejo neuromuscular, rehabilitador, endocrino, gastrointestinal y nutricional" . Lancet Neurol . 17 (3): 251-267. doi : 10.1016 / S1474-4422 (18) 30024-3 . PMC 5869704 . PMID 29395989 .
- Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Alman BA, Apkon SD, Blackwell A, et al. (Abril de 2018). "Diagnóstico y manejo de la distrofia muscular de Duchenne, parte 2: manejo respiratorio, cardíaco, óseo y ortopédico" . Lancet Neurol . 17 (4): 347–361. doi : 10.1016 / S1474-4422 (18) 30025-5 . PMC 5889091 . PMID 29395990 .
enlaces externos
- Distrofias musculares en Curlie
- Centro Nacional de Defectos de Nacimiento y Discapacidades del Desarrollo de los CDC (anteriormente enumerados a continuación como "Distrofia muscular de Duchenne / Becker, NCBDDD") en los CDC
- Página de genes y enfermedades en NCBI
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