Desorden hiperactivo y deficit de atencion - Attention deficit hyperactivity disorder

desorden hiperactivo y deficit de atencion
Una imagen de niños
Las personas con TDAH pueden encontrar que concentrarse y completar tareas como el trabajo escolar es más difícil que otros.
Especialidad Psiquiatría , pediatría
Síntomas Dificultad para prestar atención , actividad excesiva , disfunción ejecutiva , dificultad para controlar el comportamiento
Inicio habitual Antes de los 6 a 12 años
Causas Factores tanto genéticos como ambientales
Método de diagnóstico Basado en síntomas después de descartar otras posibles causas
Diagnóstico diferencial Niño pequeño normalmente activo, trastorno de conducta , trastorno del espectro autista , trastorno negativista desafiante , trastorno del aprendizaje , trastorno bipolar , trastorno del espectro alcohólico fetal
Tratamiento Psicoterapia , cambios de estilo de vida, medicamentos.
Medicamento Estimulantes (es decir, metilfenidato , sales mixtas de anfetaminas ), atomoxetina , guanfacina , clonidina
Frecuencia 84,7 millones (2019)
Video externo
icono de video "Mujeres y niñas con TDAH" , 17/04/2020, con Stephen P. Hinshaw y otros, Knowable Magazine

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad ( TDAH ) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por falta de atención , hiperactividad e impulsividad , que son generalizados, perjudican y, por lo demás, inapropiados para la edad . Algunas personas con TDAH también muestran dificultad para regular las emociones o problemas con la función ejecutiva . Para un diagnóstico, los síntomas deben estar presentes durante más de seis meses y causar problemas en al menos dos entornos (como la escuela, el hogar, el trabajo o actividades recreativas). En los niños, los problemas para prestar atención pueden resultar en un bajo rendimiento escolar . Además, está asociado con otros trastornos mentales y trastornos por uso de sustancias . Aunque causa deterioro, particularmente en la sociedad moderna, muchas personas con TDAH han mantenido una atención constante para tareas que encuentran interesantes o gratificantes, conocidas como hiperconcentración .

La causa o causas precisas se desconocen en la mayoría de los casos. Se estima que los factores genéticos representan aproximadamente el 75% del riesgo. Las toxinas y las infecciones durante el embarazo y el daño cerebral pueden ser riesgos ambientales. No parece estar relacionado con el estilo de crianza o la disciplina. Afecta aproximadamente al 5-7% de los niños cuando se diagnostica mediante los criterios del DSM-IV y al 1-2% cuando se diagnostica mediante los criterios de la CIE-10 . A partir de 2019, se estimó que afectaba a 84,7 millones de personas en todo el mundo. Las tasas son similares entre países y las diferencias en las tasas dependen principalmente de cómo se diagnostica. El TDAH se diagnostica aproximadamente dos veces más a menudo en los niños que en las niñas, aunque el trastorno a menudo se pasa por alto en las niñas o solo se diagnostica en una etapa posterior de la vida porque sus síntomas a menudo difieren de los criterios de diagnóstico. Aproximadamente entre el 30% y el 50% de las personas diagnosticadas en la infancia continúan teniendo síntomas hasta la edad adulta y entre el 2% y el 5% de los adultos padecen la afección. En los adultos, puede ocurrir inquietud interior, más que hiperactividad. Los adultos a menudo desarrollan habilidades de afrontamiento que compensan algunas o todas sus deficiencias. La afección puede ser difícil de diferenciar de otras afecciones, así como de los altos niveles de actividad dentro del rango del comportamiento normal.

Las recomendaciones para el manejo del TDAH varían según el país y, por lo general, implican una combinación de medicamentos, asesoramiento y cambios en el estilo de vida. La directriz británica hace hincapié en las modificaciones ambientales y la educación para las personas y los cuidadores sobre el TDAH como primera respuesta. Si los síntomas persisten, se puede recomendar capacitación para padres, medicación o psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-conductual ) según la edad. Las pautas canadienses y estadounidenses recomiendan medicamentos y terapia conductual juntos, excepto en niños en edad preescolar para quienes el tratamiento de primera línea es la terapia conductual sola. Para los niños y adolescentes mayores de 5 años, el tratamiento con estimulantes es eficaz durante al menos 24 meses; sin embargo, para algunos, puede haber efectos secundarios potencialmente graves.

El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento se han considerado controvertidos desde la década de 1970. Las controversias han involucrado a médicos, maestros, legisladores, padres y los medios de comunicación. Los temas incluyen las causas del TDAH y el uso de medicamentos estimulantes en su tratamiento. La mayoría de los proveedores de atención médica aceptan el TDAH como un diagnóstico genuino en niños y adultos, y el debate en la comunidad científica se centra principalmente en cómo se diagnostica y se trata. La condición se conocía oficialmente como trastorno por déficit de atención ( TDA ) de 1980 a 1987, y antes de la década de 1980, se conocía como reacción hipercinética de la infancia . La literatura médica ha descrito síntomas similares a los del TDAH desde el siglo XVIII.

Signos y síntomas

La falta de atención, la hiperactividad (inquietud en los adultos), la conducta disruptiva y la impulsividad son comunes en el TDAH. Son frecuentes las dificultades académicas al igual que los problemas de relación. Los síntomas pueden ser difíciles de definir, ya que es difícil trazar una línea donde terminan los niveles normales de inatención, hiperactividad e impulsividad y comienzan los niveles significativos que requieren intervenciones.

Según la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ( DSM-5 ), los síntomas deben estar presentes durante seis meses o más en un grado mucho mayor que otros de la misma edad . Esto requiere al menos 6 síntomas de falta de atención o hiperactividad / impulsividad para los menores de 17 años y al menos 5 para los mayores de 17 años. Los síntomas deben interferir o reducir la calidad del funcionamiento en al menos dos entornos (p. Ej., Social, escolar, laboral o doméstico). Además, varios síntomas deben haber estado presentes antes de los doce años.

Subtipos

El TDAH se divide en tres presentaciones principales: predominantemente desatento (ADHD-PI o ADHD-I), predominantemente hiperactivo-impulsivo (ADHD-PH o ADHD-HI) y tipo combinado (ADHD-C).

La tabla "Síntomas del DSM-5" enumera los síntomas de ADHD-I y ADHD-HI. Los síntomas que pueden explicarse mejor por otra afección psiquiátrica o médica que tenga una persona no se consideran un síntoma de TDAH para esa persona.

Síntomas del DSM-5
Presentaciones Síntomas
Inatento 6 o más de los siguientes síntomas en niños y 5 o más en adultos, excluyendo situaciones en las que estos síntomas se explican mejor por otra condición psiquiátrica o médica:
  • Con frecuencia pasa por alto detalles o comete errores por descuido
  • A menudo tiene dificultad para concentrarse en una tarea o actividad lúdica
  • A menudo parece no estar escuchando cuando se le habla, incluso cuando no hay una distracción obvia.
  • Con frecuencia no termina de seguir las instrucciones, no completa las tareas.
  • A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades, cumplir con los plazos y mantener las pertenencias en orden.
  • Con frecuencia es reacio a participar en tareas que requieren una atención sostenida.
  • Pierde artículos con frecuencia, incluidos los necesarios para las tareas
  • Con frecuencia se distrae fácilmente con cosas irrelevantes, incluidos pensamientos en adultos y adolescentes
  • A menudo se olvida de las actividades diarias o se olvida al completarlas.
Hiperactivo-impulsivo 6 o más de los siguientes síntomas en niños y 5 o más en adultos, excluyendo situaciones en las que estos síntomas se explican mejor por otra condición psiquiátrica o médica:
  • A menudo se mueve inquieto o se retuerce en el asiento
  • Con frecuencia tiene problemas para quedarse quieto durante la cena, la tarea, el trabajo, etc.
  • Corre con frecuencia en situaciones inapropiadas. En adultos y adolescentes, esto puede presentarse como inquietud.
  • A menudo no puede participar tranquilamente en actividades de ocio o juegos.
  • Con frecuencia parece estar en constante movimiento o incómodo cuando no está en movimiento.
  • A menudo habla demasiado.
  • A menudo responde una pregunta antes de que se termine o termine las oraciones de las personas.
  • A menudo se esfuerza por esperar su turno, incluso esperando en filas.
  • Interrumpe o se entromete con frecuencia, incluso en las conversaciones o actividades de los demás, o al usar las cosas de las personas sin preguntar.
Conjunto Cumplir con los criterios para el TDAH tanto desatento como hiperactivo-impulsivo.

Las niñas y mujeres con TDAH tienden a mostrar menos síntomas de hiperactividad e impulsividad, pero más síntomas de falta de atención y distracción. Los síntomas de hiperactividad tienden a desaparecer con la edad y se convierten en inquietud interna en adolescentes y adultos con TDAH. Aunque no figura como síntoma oficial de esta afección, generalmente se entiende que la desregulación emocional es un síntoma común del TDAH. Antes de que esta condición tuviera el título de TDAH, la desregulación emocional se incluía comúnmente como un síntoma.

Las personas con TDAH de todas las edades tienen más probabilidades de tener problemas con las habilidades sociales , como la interacción social y la formación y el mantenimiento de amistades. Esto es cierto para todas las presentaciones. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con TDAH experimentan rechazo social por parte de sus compañeros en comparación con el 10-15% de los niños y adolescentes sin TDAH. Las personas con déficit de atención son propensas a tener dificultades para procesar el lenguaje verbal y no verbal, lo que puede afectar negativamente la interacción social. También pueden quedarse dormidos durante las conversaciones, perder las señales sociales y tener problemas para aprender habilidades sociales.

Las dificultades para controlar la ira son más comunes en los niños con TDAH, al igual que la mala escritura y los retrasos en el habla, el lenguaje y el desarrollo motor. Aunque causa una dificultad significativa, muchos niños con TDAH tienen una capacidad de atención igual o mayor que la de otros niños para las tareas y temas que encuentran interesantes.

Comorbilidades

En los niños, el TDAH se presenta con otros trastornos aproximadamente en dos tercios de las veces.

Otras condiciones del neurodesarrollo son comorbilidades comunes. El trastorno del espectro autista (TEA) afecta las habilidades sociales, la capacidad para comunicarse, el comportamiento y los intereses. A partir de 2013, el DSM-5 permite que una persona sea diagnosticada con TEA y TDAH. Se ha descubierto que las discapacidades del aprendizaje ocurren en aproximadamente el 20-30% de los niños con TDAH. Las discapacidades del aprendizaje pueden incluir trastornos del desarrollo del habla y el lenguaje y trastornos de las habilidades académicas. El TDAH, sin embargo, no se considera una discapacidad de aprendizaje, pero con mucha frecuencia causa dificultades académicas. Las discapacidades intelectuales y el síndrome de Tourette también son comunes.

El TDAH a menudo es comórbido con trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. El trastorno de oposición desafiante (ODD) ocurre en aproximadamente el 25% de los niños con una presentación desatendida y en el 50% de los que tienen una presentación combinada. Se caracteriza por un estado de ánimo enojado o irritable, un comportamiento discutidor o desafiante y una actitud de venganza que son inapropiados para la edad. El trastorno de conducta (EC) se presenta en aproximadamente el 25% de los adolescentes con TDAH. Se caracteriza por agresiones, destrucción de bienes, engaños, robos y violaciones a las reglas. Los adolescentes con TDAH que también tienen EC tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. Las imágenes cerebrales respaldan que la EC y el TDAH son afecciones separadas, en las que se demostró que el trastorno de conducta reduce el tamaño del lóbulo temporal y el sistema límbico y aumenta el tamaño de la corteza orbitofrontal, mientras que se demostró que el TDAH reduce las conexiones en el cerebelo y la corteza prefrontal de manera más amplia. . El trastorno de conducta implica más deterioro en el control de la motivación que el TDAH. El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por estallidos de ira repentinos y desproporcionados, y comúnmente coexiste con el TDAH.

Los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo son comorbilidades frecuentes. Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad ocurren con mayor frecuencia en la población con TDAH. Esto también es válido para los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor ). Los niños diagnosticados con el subtipo combinado de TDAH tienen más probabilidades de tener un trastorno del estado de ánimo. Los adultos y los niños con TDAH a veces también tienen trastorno bipolar, que requiere una evaluación cuidadosa para diagnosticar y tratar con precisión ambas afecciones.

Los trastornos del sueño y el TDAH suelen coexistir. También pueden ocurrir como un efecto secundario de los medicamentos que se usan para tratar el TDAH. En los niños con TDAH, el insomnio es el trastorno del sueño más común y la terapia conductual es el tratamiento preferido. Los problemas para iniciar el sueño son comunes entre las personas con TDAH, pero a menudo dormirán profundamente y tendrán dificultades significativas para levantarse por la mañana. A veces, la melatonina se usa en niños que tienen insomnio al inicio del sueño. Específicamente, se ha descubierto que el trastorno del sueño, el síndrome de piernas inquietas, es más común en personas con TDAH y, a menudo, se debe a anemia por deficiencia de hierro . Sin embargo, las piernas inquietas pueden ser simplemente parte del TDAH y requieren una evaluación cuidadosa para diferenciar entre los dos trastornos. Las personas con TDAH también tienen un mayor riesgo de enuresis persistente . El trastorno de la fase tardía del sueño también es una comorbilidad bastante común de las personas con TDAH.

Existen otras afecciones psiquiátricas que a menudo son comórbidas con el TDAH, como los trastornos por uso de sustancias . Las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias . Esto se ve más comúnmente con el alcohol o el cannabis . La razón de esto puede ser una vía de recompensa alterada en el cerebro de las personas con TDAH. Esto dificulta la evaluación y el tratamiento del TDAH, y los problemas graves de abuso de sustancias generalmente se tratan primero debido a sus mayores riesgos. Otras afecciones psiquiátricas incluyen el trastorno de apego reactivo , caracterizado por una grave incapacidad para relacionarse socialmente de manera adecuada, y un ritmo cognitivo lento , un grupo de síntomas que potencialmente comprende otro trastorno de atención y puede ocurrir en el 30-50% de los casos de TDAH, independientemente del subtipo.

Algunas afecciones no psiquiátricas también son comorbilidades del TDAH. Esto incluye la epilepsia , una afección neurológica caracterizada por convulsiones recurrentes. Además, una revisión sistemática de 2016 encontró una asociación bien establecida entre el TDAH y la obesidad, el asma y los trastornos del sueño, y evidencia tentativa de asociación con la enfermedad celíaca y la migraña , mientras que otra revisión sistemática de 2016 no apoyó un vínculo claro entre la enfermedad celíaca y el TDAH, y declaró que se desaconseja la detección de rutina de la enfermedad celíaca en personas con TDAH.

Riesgo de suicidio

Las revisiones sistemáticas realizadas en 2017 y 2020 encontraron pruebas sólidas de que el TDAH se asocia con un mayor riesgo de suicidio en todos los grupos de edad, así como una evidencia creciente de que un diagnóstico de TDAH en la infancia o la adolescencia representa un factor de riesgo suicida futuro significativo. Las causas potenciales incluyen la asociación del TDAH con deterioro funcional, resultados sociales, educativos y ocupacionales negativos y dificultades financieras. Un metanálisis de 2019 indicó una asociación significativa entre el TDAH y las conductas del espectro suicida (intentos, ideas, planes y suicidios consumados); En todos los estudios examinados, la prevalencia de intentos de suicidio en personas con TDAH fue del 18,9%, en comparación con el 9,3% en personas sin TDAH, y los hallazgos se replicaron sustancialmente entre los estudios que se ajustaron para otras variables. Sin embargo, la relación entre el TDAH y las conductas del espectro suicida sigue sin estar clara debido a los hallazgos mixtos en los estudios individuales y al impacto que complica los trastornos psiquiátricos comórbidos. No hay datos claros sobre si existe una relación directa entre el TDAH y el suicidio, o si el TDAH aumenta el riesgo de suicidio a través de comorbilidades.

Rendimiento de la prueba de coeficiente intelectual

Ciertos estudios han encontrado que las personas con TDAH tienden a tener puntuaciones más bajas en las pruebas de coeficiente intelectual (CI). La importancia de esto es controvertida debido a las diferencias entre las personas con TDAH y la dificultad para determinar la influencia de los síntomas, como la distracción, en puntuaciones más bajas que en la capacidad intelectual. En los estudios sobre el TDAH, los coeficientes intelectuales más altos pueden estar sobrerrepresentados porque muchos estudios excluyen a las personas que tienen un coeficiente intelectual más bajo a pesar de que aquellos con TDAH obtienen un promedio de nueve puntos más bajo en las medidas de inteligencia estandarizadas. En individuos con alta inteligencia, existe un mayor riesgo de que se pierda el diagnóstico de TDAH, posiblemente debido a estrategias compensatorias en individuos altamente inteligentes.

Los estudios de adultos sugieren que las diferencias negativas en la inteligencia no son significativas y pueden explicarse por problemas de salud asociados.

Causas

En general, se afirma que el TDAH es el resultado de una disfunción neurológica en los procesos asociados con la producción o el uso de dopamina y norepinefrina en diversas estructuras cerebrales, pero no hay causas confirmadas. Puede implicar interacciones entre la genética y el medio ambiente.

Genética

Los estudios de gemelos indican que el trastorno a menudo se hereda de los padres de la persona, y que la genética determina alrededor del 75% de los casos en niños y del 35% al ​​75% de los casos en adultos. Los hermanos de niños con TDAH tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de desarrollar el trastorno que los hermanos de niños sin el trastorno.

La excitación está relacionada con el funcionamiento dopaminérgico y el TDAH se presenta con un funcionamiento dopaminérgico bajo. Por lo general, están involucrados varios genes, muchos de los cuales afectan directamente a la neurotransmisión de dopamina . Los involucrados con la dopamina incluyen DAT , DRD4 , DRD5 , TAAR1 , MAOA , COMT y DBH. Otros genes asociados con el TDAH incluyen SERT , HTR1B , SNAP25 , GRIN2A , ADRA2A , TPH2 y BDNF . Se estima que una variante común de un gen llamado latrophilin 3 es responsable de aproximadamente el 9% de los casos y cuando esta variante está presente, las personas responden particularmente a los medicamentos estimulantes. La variante de 7 repeticiones del receptor de dopamina D4 (DRD4–7R) provoca un aumento de los efectos inhibidores inducidos por la dopamina y se relaciona con el TDAH. El receptor DRD4 es un receptor acoplado a proteína G que inhibe la adenilil ciclasa . La mutación DRD4–7R da como resultado una amplia gama de fenotipos conductuales , incluidos los síntomas del TDAH que reflejan la atención dividida. El gen DRD4 está vinculado a la búsqueda de novedades y al TDAH. Las personas con síndrome de Down tienen más probabilidades de tener TDAH. Los genes GFOD1 y CHD13 muestran fuertes asociaciones genéticas con el TDAH. La asociación de CHD13 con el TEA, la esquizofrenia , el trastorno bipolar y la depresión lo convierte en un gen causante candidato interesante. Otro gen causante candidato que se ha identificado es ADGRL3 . En el pez cebra , la desactivación de este gen provoca una pérdida de la función dopaminérgica en el diencéfalo ventral y los peces muestran un fenotipo hiperactivo / impulsivo .

Para que la variación genética se utilice como herramienta de diagnóstico, es necesario realizar más estudios de validación. Sin embargo, estudios más pequeños han demostrado que los polimorfismos genéticos en genes relacionados con la neurotransmisión catecolaminérgica o el complejo SNARE de la sinapsis pueden predecir de manera confiable la respuesta de una persona a la medicación estimulante . Las variantes genéticas raras muestran un significado clínico más relevante ya que su penetrancia (la posibilidad de desarrollar el trastorno) tiende a ser mucho mayor. Sin embargo, su utilidad como herramientas para el diagnóstico es limitada, ya que ningún gen predice el TDAH. El TEA muestra una superposición genética con el TDAH tanto en niveles comunes como raros de variación genética.

Medio ambiente

Además de la genética, algunos factores ambientales pueden influir en la causa del TDAH. La ingesta de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos del espectro alcohólico fetal que pueden incluir TDAH o síntomas similares. Los niños expuestos a ciertas sustancias tóxicas, como el plomo o los bifenilos policlorados , pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH. La exposición a los insecticidas organofosforados clorpirifos y fosfato de dialquilo se asocia con un mayor riesgo; sin embargo, la evidencia no es concluyente. La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede causar problemas con el desarrollo del sistema nervioso central y puede aumentar el riesgo de TDAH. La exposición a la nicotina durante el embarazo puede ser un riesgo ambiental.

El parto prematuro extremo , el muy bajo peso al nacer y la negligencia extrema, el abuso o la privación social también aumentan el riesgo, al igual que ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otros, varios virus ( sarampión , encefalitis varicela zoster , rubéola , enterovirus 71 ). Existe una asociación entre el uso a largo plazo, pero no a corto plazo, de acetaminofén durante el embarazo y el TDAH. Al menos el 30% de los niños con una lesión cerebral traumática desarrollan posteriormente TDAH y aproximadamente el 5% de los casos se debe a daño cerebral.

Algunos estudios sugieren que en una pequeña cantidad de niños, los colorantes alimentarios artificiales o los conservantes pueden estar asociados con una mayor prevalencia de TDAH o síntomas similares al TDAH, pero la evidencia es débil y solo puede aplicarse a niños con sensibilidades alimentarias . El Reino Unido y la Unión Europea han implementado medidas regulatorias basadas en estas preocupaciones. En una minoría de niños, las intolerancias o alergias a ciertos alimentos pueden empeorar los síntomas del TDAH.

Las investigaciones no apoyan las creencias populares de que el TDAH es causado por comer demasiada azúcar refinada, ver demasiada televisión, ser padres, la pobreza o el caos familiar; sin embargo, pueden empeorar los síntomas del TDAH en determinadas personas.

Sociedad

Se ha descubierto que los niños más pequeños de una clase tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH, posiblemente debido a que están retrasados ​​en el desarrollo que sus compañeros mayores. Este efecto se ha observado en varios países. También parecen usar medicamentos para el TDAH en casi el doble de frecuencia que sus pares.

En algunos casos, un diagnóstico inadecuado de TDAH puede reflejar una familia disfuncional o un sistema educativo deficiente , más que una presencia real de TDAH en el individuo. En otros casos, puede explicarse por el aumento de las expectativas académicas, siendo el diagnóstico un método para que los padres en algunos países obtengan apoyo financiero y educativo adicional para sus hijos. Los comportamientos típicos del TDAH ocurren con mayor frecuencia en niños que han experimentado violencia y abuso emocional.

La teoría del constructo social del TDAH sugiere que debido a que los límites entre el comportamiento normal y anormal se construyen socialmente (es decir, creados y validados conjuntamente por todos los miembros de la sociedad, y en particular por médicos , padres, maestros y otros), se sigue que los límites subjetivos las valoraciones y los juicios determinan qué criterios de diagnóstico se utilizan y, por tanto, el número de personas afectadas. Esta diferencia significa que el uso de los criterios del DSM-IV podría diagnosticar el TDAH a tasas de tres a cuatro veces más altas que los criterios de la CIE-10. Thomas Szasz , un partidario de esta teoría, ha argumentado que el TDAH se "inventó y luego se le dio un nombre".

Fisiopatología

Los modelos actuales de TDAH sugieren que está asociado con deficiencias funcionales en algunos de los sistemas neurotransmisores del cerebro , en particular los que involucran dopamina y norepinefrina . Las vías de la dopamina y la noradrenalina que se originan en el área tegmental ventral y el locus coeruleus se proyectan a diversas regiones del cerebro y gobiernan una variedad de procesos cognitivos. Las vías de la dopamina y las vías de la noradrenalina que se proyectan hacia la corteza prefrontal y el cuerpo estriado son directamente responsables de modular la función ejecutiva (control cognitivo del comportamiento), la motivación, la percepción de recompensa y la función motora; Se sabe que estas vías juegan un papel central en la fisiopatología del TDAH. Se han propuesto modelos más grandes de TDAH con vías adicionales.

Estructura del cerebro

La corteza prefrontal izquierda a menudo se ve afectada en el TDAH.

En los niños con TDAH, hay una reducción general del volumen en ciertas estructuras cerebrales, con una disminución proporcionalmente mayor del volumen en la corteza prefrontal del lado izquierdo . La corteza parietal posterior también muestra adelgazamiento en individuos con TDAH en comparación con los controles. También se ha encontrado que otras estructuras cerebrales en los circuitos prefrontal-estriatal-cerebeloso y prefrontal-estriado-tálamo difieren entre personas con y sin TDAH.

Los volúmenes subcorticales del accumbens , la amígdala , el caudado , el hipocampo y el putamen parecen menores en los individuos con TDAH en comparación con los controles. También se han observado asimetrías inter-hemisféricas en los tractos de materia blanca en niños con TDAH, lo que sugiere que las interrupciones en la integración temporal pueden estar relacionadas con las características conductuales del TDAH.

Vías de neurotransmisores

Anteriormente se pensaba que el elevado número de receptores de dopamina en personas con TDAH era parte de la fisiopatología, pero parece que los números elevados se deben a la adaptación a la exposición a estimulantes. Los modelos actuales involucran la vía de la dopamina mesocorticolímbica y el sistema locus coeruleus-noradrenérgico . Los psicoestimulantes del TDAH poseen eficacia de tratamiento porque aumentan la actividad de los neurotransmisores en estos sistemas. Además, puede haber anomalías en las vías serotoninérgicas , glutamatérgicas o colinérgicas .

Función ejecutiva y motivación

Los síntomas del TDAH surgen de una deficiencia en ciertas funciones ejecutivas (p. Ej., Control de la atención , control inhibitorio y memoria de trabajo ). Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos que se requieren para seleccionar y monitorear con éxito los comportamientos que facilitan el logro de las metas elegidas. Las deficiencias de la función ejecutiva que ocurren en las personas con TDAH resultan en problemas para mantenerse organizados, mantener el tiempo, postergar las cosas en exceso , mantener la concentración, prestar atención, ignorar las distracciones, regular las emociones y recordar detalles. Las personas con TDAH parecen tener una memoria a largo plazo intacta, y los déficits en la memoria a largo plazo parecen atribuirse a deficiencias en la memoria de trabajo. Los criterios para un déficit de la función ejecutiva se cumplen en 30 a 50% de los niños y adolescentes con TDAH. Un estudio encontró que el 80% de las personas con TDAH presentaban alteraciones en al menos una tarea de la función ejecutiva, en comparación con el 50% de las personas sin TDAH. Debido a las tasas de maduración cerebral y las crecientes demandas de control ejecutivo a medida que una persona envejece, es posible que las deficiencias del TDAH no se manifiesten por completo hasta la adolescencia o incluso la edad adulta temprana.

El TDAH también se ha asociado con déficits motivacionales en los niños. Los niños con TDAH a menudo tienen dificultades para concentrarse en las recompensas a largo plazo en lugar de las recompensas a corto plazo, y muestran un comportamiento impulsivo para las recompensas a corto plazo.

Reacciones paradójicas a sustancias químicas.

Los signos adicionales de procesamiento de señales estructuralmente alterado en el sistema nervioso central son las reacciones paradójicas observadas con mayor frecuencia (alrededor del 10-20% de los pacientes) en pacientes con AD (H) D. Estas son reacciones contrarias (o desviadas) de lo que normalmente se esperaría en un paciente. Las sustancias neuroactivas que desempeñan un papel incluyen anestesia local (utilizada, por ejemplo, en un tratamiento dental), tranquilizantes, cafeína, antihistamínicos, neurolépticos de baja potencia, así como analgésicos centrales y periféricos. Dado que las reacciones paradójicas pueden tener en parte una causa genética, se ha recomendado preguntar en una situación crítica, como una cirugía, si tales reacciones ocurrieron en el paciente o familiares.

Diagnóstico

El TDAH se diagnostica mediante una evaluación del desarrollo mental y conductual de una persona, que incluye descartar los efectos de las drogas, los medicamentos y otros problemas médicos o psiquiátricos como explicación de los síntomas. El diagnóstico de TDAH a menudo toma en cuenta la retroalimentación de los padres y maestros y la mayoría de los diagnósticos comienzan después de que un maestro plantea inquietudes. Puede verse como el extremo de uno o más rasgos humanos continuos que se encuentran en todas las personas. Los estudios de imágenes del cerebro no dan resultados consistentes entre individuos, solo se utilizan con fines de investigación y no como diagnóstico.

En América del Norte y Australia, los criterios del DSM-5 se utilizan para el diagnóstico, mientras que los países europeos suelen utilizar la CIE-10. Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH tienen de 3 a 4 veces más probabilidades de diagnosticar el TDAH que los criterios de la CIE-10. El TDAH se clasifica alternativamente como trastorno del desarrollo neurológico o trastorno de conducta disruptiva junto con ODD, CD y trastorno de personalidad antisocial . Un diagnóstico no implica un trastorno neurológico .

Las afecciones asociadas que deben evaluarse incluyen ansiedad, depresión, ODD, CD y trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Otras afecciones que deben considerarse son otros trastornos del desarrollo neurológico, tics y apnea del sueño .

Las escalas de autoevaluación, como la escala de calificación de TDAH y la escala de calificación de diagnóstico de TDAH de Vanderbilt , se utilizan en la detección y evaluación del TDAH.

Manual diagnóstico y estadístico

Al igual que con muchos otros trastornos psiquiátricos, un profesional calificado debe realizar un diagnóstico formal sobre la base de una serie de criterios. En los Estados Unidos, estos criterios los define la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM . Según los criterios del DSM-5 publicados en 2013, hay tres presentaciones del TDAH:

  1. El TDAH, predominantemente de tipo desatento, presenta síntomas que incluyen distracción fácil, olvido, soñar despierto, desorganización, falta de concentración y dificultad para completar tareas.
  2. El TDAH, de tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo, se presenta con excesiva inquietud e inquietud, hiperactividad y dificultad para esperar y permanecer sentado.
  3. El TDAH, de tipo combinado, es una combinación de las dos primeras presentaciones.

Esta subdivisión se basa en la presencia de al menos seis de los nueve síntomas a largo plazo (que duran al menos seis meses) de falta de atención, hiperactividad-impulsividad o ambos. Para ser considerados, varios síntomas deben haber aparecido a la edad de seis a doce años y ocurrir en más de un entorno (por ejemplo, en el hogar y en la escuela o el trabajo). Los síntomas deben ser inapropiados para un niño de esa edad y debe haber evidencia clara de que están causando problemas sociales, escolares o laborales.

El DSM-5 también proporciona dos diagnósticos para personas que tienen síntomas de TDAH pero que no cumplen por completo con los requisitos. Otro TDAH especificado permite al médico describir por qué el individuo no cumple con los criterios, mientras que Otro TDAH no especificado se utiliza cuando el médico elige no describir el motivo.

Clasificación internacional de enfermedades

En la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados ( CIE-10 ) de la Organización Mundial de la Salud , los síntomas del trastorno hipercinético eran análogos al TDAH en el DSM-5. Cuando se presenta un trastorno de conducta (según lo define la CIE-10), la afección se denomina trastorno de conducta hipercinético . De lo contrario, el trastorno se clasificó como alteración de la actividad y la atención , otros trastornos hipercinéticos o trastornos hipercinéticos, no especificados . Este último a veces se denomina síndrome hipercinético .

En la versión de implementación de la CIE-11 , el trastorno se clasifica en 6A05 (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y el trastorno hipercinético ya no existe. Los subtipos definidos son similares a los del DSM-5: presentación predominantemente desatendida (6A05.0); presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva (6A05.1); presentación combinada (6A05.2). Sin embargo, la CIE-11 incluye dos categorías residuales para individuos que no coinciden por completo con ninguno de los subtipos definidos: otra presentación especificada (6A05.Y) donde el médico incluye detalles sobre la presentación del individuo; y presentación no especificada (6A05.Z) donde el médico no proporciona detalles.

Adultos

Los adultos con TDAH son diagnosticados bajo los mismos criterios, incluido que sus signos deben haber estado presentes entre los seis y los doce años. Interrogar a los padres o tutores sobre cómo se comportó y se desarrolló la persona cuando era niño puede formar parte de la evaluación; un historial familiar de TDAH también agrega peso al diagnóstico. Si bien los síntomas centrales del TDAH son similares en niños y adultos, a menudo se presentan de manera diferente en los adultos que en los niños: por ejemplo, la actividad física excesiva observada en los niños puede presentarse como sentimientos de inquietud y actividad mental constante en los adultos.

Se estima que entre el 2 y el 5% de los adultos tienen TDAH. Alrededor del 25 al 50% de los niños con TDAH continúan experimentando síntomas de TDAH hasta la edad adulta, mientras que el resto experimenta menos o ningún síntoma. Actualmente, la mayoría de los adultos no reciben tratamiento. Muchos adultos con TDAH sin diagnóstico y tratamiento tienen una vida desorganizada y algunos usan drogas no recetadas o alcohol como mecanismo de afrontamiento. Otros problemas pueden incluir dificultades en las relaciones y el trabajo, y un mayor riesgo de actividades delictivas. Los problemas de salud mental asociados incluyen depresión, trastornos de ansiedad y problemas de aprendizaje.

Algunos síntomas del TDAH en adultos difieren de los que se observan en niños. Mientras que los niños con TDAH pueden trepar y correr en exceso, los adultos pueden experimentar una incapacidad para relajarse o hablar en exceso en situaciones sociales. Los adultos con TDAH pueden iniciar relaciones impulsivamente, mostrar un comportamiento de búsqueda de sensaciones y tener mal genio. Los comportamientos adictivos como el abuso de sustancias y el juego son comunes. Los criterios del DSM-5 tratan específicamente con adultos, a diferencia de los del DSM-IV, que fueron criticados por no ser apropiados para adultos. Esto podría llevar a aquellos que se presentaron de manera diferente a medida que envejecían a haber superado los criterios del DSM-IV.

Para el diagnóstico en un adulto, se requiere tener síntomas desde la niñez. Sin embargo, una proporción de adultos que cumplen los criterios de TDAH en la edad adulta no habrían sido diagnosticados con TDAH cuando eran niños. La mayoría de los casos de TDAH de inicio tardío desarrollan el trastorno entre las edades de 12 a 16 años y, por lo tanto, pueden considerarse TDAH de inicio temprano en la adolescencia o en la edad adulta.

Diagnóstico diferencial

Síntomas relacionados con otros trastornos.
Trastorno depresivo Trastorno de ansiedad Trastorno bipolar
  • sensación persistente de ansiedad
  • irritabilidad
  • sentimientos ocasionales de pánico o miedo
  • ser hipertenso
  • incapacidad para prestar atención
  • cansarse fácilmente
  • baja tolerancia al estrés
  • dificultad para mantener la atención
en estado maniaco
en estado depresivo
  • mismos síntomas que en la sección de depresión

El DSM proporciona posibles diagnósticos diferenciales : posibles explicaciones alternativas para síntomas específicos. La evaluación e investigación de la historia clínica determina cuál es el diagnóstico más adecuado. El DSM-5 sugiere ODD, trastorno explosivo intermitente, otros trastornos del neurodesarrollo (como el trastorno de movimiento estereotípico y el trastorno de Tourette), trastorno de aprendizaje específico, trastorno del desarrollo intelectual, TEA, trastorno de apego reactivo, trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastorno bipolar, trastornos del estado de ánimo. trastorno de desregulación, trastorno por uso de sustancias, trastornos de la personalidad, trastornos psicóticos, síntomas inducidos por medicamentos y demencia. Muchos, pero no todos, también son comorbilidades comunes del TDAH.

Los síntomas del TDAH, como bajo estado de ánimo y mala imagen de sí mismo, cambios de humor e irritabilidad, pueden confundirse con distimia , ciclotimia o trastorno bipolar , así como con el trastorno límite de la personalidad . Algunos síntomas que se deben a trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, discapacidades del desarrollo o retraso mental o los efectos del abuso de sustancias, como la intoxicación y la abstinencia, pueden superponerse con algunos TDAH. A veces, estos trastornos también pueden ocurrir junto con el TDAH. Las condiciones médicas que pueden causar síntomas de tipo TDAH incluyen: hipertiroidismo , trastorno convulsivo , toxicidad por plomo , déficit auditivo , enfermedad hepática , apnea del sueño , interacciones medicamentosas , enfermedad celíaca no tratada y traumatismo craneoencefálico .

Los trastornos primarios del sueño pueden afectar la atención y el comportamiento y los síntomas del TDAH pueden afectar el sueño. Por lo tanto, se recomienda que los niños con TDAH sean evaluados regularmente para detectar problemas de sueño. La somnolencia en los niños puede resultar en síntomas que van desde los clásicos de bostezar y frotarse los ojos, hasta hiperactividad y falta de atención. La apnea obstructiva del sueño también puede causar síntomas de tipo TDAH. Los tumores raros llamados feocromocitomas y paragangliomas pueden causar síntomas similares al TDAH.

Gestión

El tratamiento del TDAH generalmente implica asesoramiento o medicamentos, ya sea solos o en combinación. Si bien el tratamiento puede mejorar los resultados a largo plazo, no elimina por completo los resultados negativos. Los medicamentos utilizados incluyen estimulantes, atomoxetina, agonistas del receptor adrenérgico alfa-2 y, a veces, antidepresivos. En aquellos que tienen problemas para concentrarse en las recompensas a largo plazo, una gran cantidad de refuerzo positivo mejora el desempeño de la tarea. Los estimulantes del TDAH también mejoran la persistencia y el desempeño de las tareas en los niños con TDAH.

Terapias conductuales

Existe buena evidencia para el uso de terapias conductuales en el TDAH. Son el tratamiento de primera línea recomendado en quienes presentan síntomas leves o en edad preescolar. Las terapias psicológicas utilizadas incluyen: información psicoeducativa , terapia conductual, terapia cognitivo-conductual , psicoterapia interpersonal , terapia familiar , intervenciones escolares, capacitación en habilidades sociales, intervención conductual entre pares, capacitación organizativa y capacitación en gestión de padres . Se ha utilizado el neurofeedback , pero no está claro si es útil. La capacitación de los padres puede mejorar una serie de problemas de comportamiento, incluidos los comportamientos de oposición y de incumplimiento.

Hay poca investigación de alta calidad sobre la efectividad de la terapia familiar para el TDAH, pero la evidencia existente muestra que es similar a la atención comunitaria y mejor que el placebo. Los grupos de apoyo específicos para el TDAH pueden brindar información y ayudar a las familias a sobrellevar el TDAH.

El entrenamiento en habilidades sociales, la modificación del comportamiento y la medicación pueden tener algunos efectos beneficiosos limitados en las relaciones con los compañeros. El factor más importante para reducir los problemas psicológicos posteriores, como la depresión mayor, la delincuencia , el fracaso escolar y los trastornos por uso de sustancias, es la formación de amistades con compañeros no desviados.

Medicamento

Los medicamentos estimulantes son el tratamiento farmacéutico más eficaz. Mejoran los síntomas en el 80% de las personas, aunque la mejora no se mantiene si se suspende la medicación. El metilfenidato parece mejorar los síntomas según lo informado por maestros y padres. Los estimulantes también pueden reducir el riesgo de lesiones no intencionales en niños con TDAH. Los estudios de imágenes por resonancia magnética sugieren que el tratamiento a largo plazo con anfetamina o metilfenidato disminuye las anomalías en la estructura y función del cerebro que se encuentran en sujetos con TDAH. Una revisión de 2018 encontró el mayor beneficio a corto plazo con metilfenidato en niños y anfetaminas en adultos.

Los efectos a largo plazo de los medicamentos para el TDAH aún no se han determinado por completo, aunque los estimulantes son generalmente beneficiosos y seguros hasta por dos años. Sin embargo, existen efectos secundarios y contraindicaciones para su uso. La psicosis y la manía estimulantes son muy raras en dosis terapéuticas, y parecen ocurrir en aproximadamente el 0,1% de los individuos, dentro de las primeras semanas después de comenzar la terapia con anfetaminas. El abuso intensivo crónico de estimulantes durante meses o años puede desencadenar estos síntomas, aunque se ha descubierto que la administración de un medicamento antipsicótico resuelve eficazmente los síntomas de la psicosis anfetamínica aguda.

Se ha recomendado un control regular en aquellos en tratamiento a largo plazo. Hay indicaciones que sugieren que la terapia con estimulantes para niños y adolescentes debe interrumpirse periódicamente para evaluar la necesidad continua de medicación, disminuir el posible retraso del crecimiento y reducir la tolerancia. El uso indebido a largo plazo de medicamentos estimulantes en dosis superiores al rango terapéutico para el tratamiento del TDAH se asocia con adicción y dependencia . Sin embargo, el TDAH no tratado también se asocia con un riesgo elevado de trastornos por uso de sustancias y trastornos de conducta. El uso de estimulantes parece reducir estos riesgos o no tener ningún efecto sobre ellos. Las consecuencias negativas del TDAH no tratado han llevado a algunas pautas a concluir que los peligros de no tratar el TDAH grave son mayores que los riesgos potenciales de la medicación, independientemente de la edad. La seguridad de estos medicamentos durante el embarazo no está clara.

Hay varios medicamentos no estimulantes, como viloxazina , atomoxetina , bupropión , guanfacina y clonidina , que pueden usarse como alternativas o agregarse a la terapia estimulante. No existen buenos estudios que comparen los distintos medicamentos; sin embargo, parecen más o menos iguales con respecto a los efectos secundarios. Para los niños, los estimulantes parecen mejorar el rendimiento académico, mientras que la atomoxetina no. La atomoxetina, debido a su falta de propensión a la adicción, puede ser preferida en aquellos que están en riesgo de consumir estimulantes recreativos o compulsivos. La evidencia respalda su capacidad para mejorar los síntomas en comparación con el placebo. Hay poca evidencia sobre los efectos de la medicación en los comportamientos sociales. Los antipsicóticos también pueden usarse para tratar la agresión en el TDAH.

Las pautas sobre cuándo usar medicamentos varían según el país. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido recomienda su uso en niños solo en casos graves, aunque para los adultos la medicación es un tratamiento de primera línea. Por el contrario, la mayoría de las pautas de los Estados Unidos recomiendan medicamentos en la mayoría de los grupos de edad. Los medicamentos no se recomiendan especialmente para niños en edad preescolar. Puede producirse una dosis insuficiente de estimulantes y provocar una falta de respuesta o una pérdida posterior de la eficacia. Esto es particularmente común en adolescentes y adultos, ya que la dosis aprobada se basa en niños en edad escolar, lo que hace que algunos médicos utilicen en su lugar dosis no indicadas basadas en el peso o en los beneficios.

Otro

El ejercicio físico regular , particularmente el ejercicio aeróbico , es un tratamiento complementario eficaz para el TDAH en niños y adultos, especialmente cuando se combina con medicamentos estimulantes (aunque actualmente no se conocen la mejor intensidad y tipo de ejercicio aeróbico para mejorar los síntomas). En particular, los efectos a largo plazo del ejercicio aeróbico regular en las personas con TDAH incluyen un mejor comportamiento y habilidades motoras, funciones ejecutivas mejoradas (incluida la atención, el control inhibitorio y la planificación , entre otros dominios cognitivos), una mayor velocidad de procesamiento de la información y una mejor memoria. Las calificaciones de padres y maestros de los resultados conductuales y socioemocionales en respuesta al ejercicio aeróbico regular incluyen: mejor funcionamiento general, reducción de los síntomas del TDAH, mejor autoestima, niveles reducidos de ansiedad y depresión, menos quejas somáticas, mejor comportamiento académico y en el aula, y comportamiento social mejorado. Hacer ejercicio mientras se toma medicación estimulante aumenta el efecto de la medicación estimulante en la función ejecutiva. Se cree que estos efectos a corto plazo del ejercicio están mediados por una mayor abundancia de dopamina sináptica y norepinefrina en el cerebro.

Las modificaciones dietéticas no son recomendadas a partir de 2019 por la Academia Estadounidense de Pediatría , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención o la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica debido a evidencia insuficiente. Un metanálisis de 2013 encontró que menos de un tercio de los niños con TDAH ven alguna mejoría en los síntomas con la suplementación de ácidos grasos libres o una disminución en la ingesta de colorantes artificiales para alimentos. Estos beneficios pueden estar limitados a niños con sensibilidad a los alimentos o aquellos que están siendo tratados simultáneamente con medicamentos para el TDAH. Esta revisión también encontró que la evidencia no respalda la eliminación de otros alimentos de la dieta para tratar el TDAH. Una revisión de 2018 descubrió que la suplementación con ácidos grasos omega-3 y omega-6 no mejora los resultados del TDAH. Una revisión de 2014 encontró que una dieta de eliminación produce un pequeño beneficio general en una minoría de niños, como los que padecen alergias. Una revisión de 2016 indicó que no se recomienda el uso de una dieta sin gluten como tratamiento estándar para el TDAH. Una revisión de 2017 mostró que una dieta de eliminación de pocos alimentos puede ayudar a los niños demasiado pequeños para ser medicados o que no responden a la medicación, mientras que no se recomienda la suplementación con ácidos grasos libres o la disminución de la ingesta de colorantes alimentarios artificiales como tratamiento estándar para el TDAH. Las deficiencias crónicas de hierro, magnesio y yodo pueden tener un impacto negativo en los síntomas del TDAH. Existe una pequeña cantidad de evidencia de que los niveles más bajos de zinc en los tejidos pueden estar asociados con el TDAH. En ausencia de una deficiencia demostrada de zinc (que es poco común fuera de los países en desarrollo), no se recomienda la suplementación con zinc como tratamiento para el TDAH. Sin embargo, la suplementación con zinc puede reducir la dosis mínima efectiva de anfetamina cuando se usa con anfetamina para el tratamiento del TDAH.

Pronóstico

El TDAH persiste hasta la edad adulta en aproximadamente 30 a 50% de los casos. Es probable que los afectados desarrollen mecanismos de afrontamiento a medida que maduran, compensando así en cierta medida sus síntomas anteriores. Los niños con TDAH tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones no intencionales. Un estudio de Dinamarca encontró un mayor riesgo de muerte entre las personas con TDAH debido a la mayor tasa de accidentes. Se han encontrado efectos de la medicación sobre el deterioro funcional y la calidad de vida (por ejemplo, menor riesgo de accidentes) en múltiples dominios. Las tasas de tabaquismo entre las personas con TDAH son más altas que en la población general, alrededor del 40%.

Epidemiología

Porcentaje de personas de 4 a 17 diagnosticadas alguna vez en los EE. UU. En 2011

Se estima que el TDAH afecta alrededor del 6 al 7% de las personas de 18 años o menos cuando se diagnostica mediante los criterios del DSM-IV. Cuando se diagnostica mediante los criterios de la CIE-10, las tasas en este grupo de edad se estiman en torno al 1-2%. Los niños de América del Norte parecen tener una tasa más alta de TDAH que los niños de África y Oriente Medio; se cree que esto se debe a diferentes métodos de diagnóstico más que a una diferencia en la frecuencia subyacente. Si se utilizan los mismos métodos de diagnóstico, las tasas son similares entre países. El TDAH se diagnostica aproximadamente tres veces más a menudo en niños que en niñas. Esto puede reflejar una verdadera diferencia en la tasa subyacente o que las mujeres y niñas con TDAH tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas.

Las tasas de diagnóstico y tratamiento han aumentado tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos desde la década de 1970. Antes de 1970, era raro que los niños fueran diagnosticados con TDAH, mientras que en la década de 1970 las tasas eran de alrededor del 1%. Se cree que esto se debe principalmente a cambios en la forma en que se diagnostica la afección y a la facilidad con la que las personas están dispuestas a tratarla con medicamentos, en lugar de un cambio real en la frecuencia de la afección. Se cree que los cambios en los criterios de diagnóstico en 2013 con el lanzamiento del DSM-5 aumentarán el porcentaje de personas diagnosticadas con TDAH, especialmente entre los adultos.

Debido a las disparidades en el tratamiento y la comprensión del TDAH entre las poblaciones caucásicas y no caucásicas, muchos niños no caucásicos no son diagnosticados ni medicados. Se descubrió que dentro de los EE. UU. A menudo había una disparidad entre la comprensión del TDAH de los caucásicos y los no caucásicos. Esto llevó a una diferencia en la clasificación de los síntomas del TDAH y, por lo tanto, a su diagnóstico erróneo. También se encontró que era común en familias y maestros no caucásicos entender los síntomas del TDAH como problemas de comportamiento, en lugar de enfermedades mentales.

Las diferencias entre culturas en el diagnóstico del TDAH también se pueden atribuir a los efectos duraderos de las prácticas médicas dañinas y dirigidas contra la raza. Las pseudociencias médicas, en particular las que se dirigieron a las poblaciones afroamericanas durante el período de esclavitud en los EE. UU., Llevan a desconfiar de las prácticas médicas dentro de ciertas comunidades. La combinación de los síntomas del TDAH a menudo se considera una mala conducta en lugar de una condición psiquiátrica, y el uso de medicamentos para regular el TDAH, da como resultado una vacilación para confiar en un diagnóstico de TDAH. Los casos de diagnóstico erróneo en el TDAH también pueden ocurrir debido a los estereotipos de personas no caucásicas. Debido a los síntomas determinados subjetivamente del TDAH, los profesionales médicos pueden diagnosticar a las personas basándose en un comportamiento estereotipado o diagnosticar erróneamente debido a las diferencias en la presentación de los síntomas entre las personas caucásicas y no caucásicas. 

Historia

Cronología de los criterios de diagnóstico, la prevalencia y el tratamiento del TDAH

La hiperactividad ha sido durante mucho tiempo parte de la condición humana. Sir Alexander Crichton describe la "inquietud mental" en su libro Una investigación sobre la naturaleza y el origen del trastorno mental escrito en 1798. Hizo observaciones sobre niños que mostraban signos de falta de atención y "inquietudes". La primera descripción clara del TDAH se le atribuye a George Still en 1902 durante una serie de conferencias que dio en el Royal College of Physicians de Londres. Señaló que tanto la naturaleza como la crianza podrían influir en este trastorno.

Alfred Tredgold propuso una asociación entre daño cerebral y problemas de comportamiento o de aprendizaje que pudo ser validada por la epidemia de encefalitis letárgica de 1917 a 1928.

La terminología utilizada para describir la afección ha cambiado con el tiempo y ha incluido: disfunción cerebral mínima en el DSM-I (1952), reacción hipercinética de la infancia en el DSM-II (1968) y trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el DSM-III (1980). En 1987, esto se cambió a TDAH en el DSM-III-R, y en 1994 el DSM-IV dividió el diagnóstico en tres subtipos: TDAH de tipo desatento, TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo y TDAH de tipo combinado. Estos términos se mantuvieron en el DSM-5 en 2013. Antes del DSM, los términos incluían daño cerebral mínimo en la década de 1930.

En 1934, Benzedrine se convirtió en el primer medicamento anfetamínico aprobado para su uso en los Estados Unidos. El metilfenidato se introdujo en la década de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la de 1970. El uso de estimulantes para tratar el TDAH se describió por primera vez en 1937. Charles Bradley les dio a los niños con trastornos del comportamiento benzedrina y descubrió que mejoraba el rendimiento académico y el comportamiento.

Hasta la década de 1990, muchos estudios "implicaban que la red prefrontal-estriatal era más pequeña en los niños con TDAH". Durante este mismo período, se identificó un componente genético y se reconoció que el TDAH era un trastorno persistente a largo plazo que duró desde la niñez hasta la edad adulta. El TDAH se dividió en los tres subtipos actuales debido a una prueba de campo completada por Lahey y sus colegas.

Controversia

El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento han sido controvertidos desde la década de 1970. Las controversias involucran a médicos, maestros, legisladores, padres y los medios de comunicación. Las posiciones van desde la opinión de que el TDAH está dentro del rango normal de comportamiento hasta la hipótesis de que el TDAH es una condición genética. Otras áreas de controversia incluyen el uso de medicamentos estimulantes en niños, el método de diagnóstico y la posibilidad de sobrediagnóstico. En 2009, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, aunque reconoce la controversia, afirma que los tratamientos y métodos de diagnóstico actuales se basan en la visión dominante de la literatura académica. En 2014, Keith Conners , uno de los primeros defensores del reconocimiento del trastorno, se pronunció contra el sobrediagnóstico en un artículo de The New York Times . Por el contrario, una revisión de la literatura médica revisada por pares en 2014 indicó que el TDAH está infradiagnosticado en adultos.

Con tasas de diagnóstico muy diferentes entre países, estados dentro de países, razas y etnias, algunos factores sospechosos distintos de la presencia de los síntomas del TDAH están desempeñando un papel en el diagnóstico. Algunos sociólogos consideran que el TDAH es un ejemplo de la medicalización de la conducta desviada, es decir, la transformación de la cuestión antes no médica del rendimiento escolar en una cuestión médica. La mayoría de los proveedores de atención médica aceptan el TDAH como un trastorno genuino, al menos en el pequeño número de personas con síntomas graves. Entre los proveedores de atención médica, el debate se centra principalmente en el diagnóstico y el tratamiento en un número mucho mayor de personas con síntomas leves.

Direcciones de investigación

Investigación de rasgos positivos

Los posibles rasgos positivos del TDAH son una nueva vía de investigación y, por lo tanto, son limitados. Se están realizando estudios sobre si los síntomas del TDAH podrían ser potencialmente beneficiosos.

Una revisión de 2020 encontró que la creatividad puede estar asociada con los síntomas del TDAH, en particular el pensamiento divergente y la cantidad de logros creativos, pero no con el trastorno del TDAH en sí, es decir, no se ha encontrado en pacientes diagnosticados con el trastorno, solo en pacientes con síntomas subclínicos. o aquellos que poseen rasgos asociados con el trastorno. El pensamiento divergente es la capacidad de producir soluciones creativas que difieren significativamente entre sí y considerar el problema desde múltiples perspectivas. Aquellos con síntomas de TDAH podrían beneficiarse de esta forma de creatividad, ya que tienden a tener una atención difusa, lo que permite un cambio rápido entre los aspectos de la tarea en consideración; memoria asociativa flexible , que les permite recordar y utilizar ideas más lejanas asociadas a la creatividad; e impulsividad, que hace que las personas con síntomas de TDAH consideren ideas que otros pueden no tener. Sin embargo, las personas con TDAH pueden tener dificultades con el pensamiento convergente , que es un proceso de creatividad que requiere un esfuerzo sostenido y un uso constante de las funciones ejecutivas para eliminar las soluciones que no son creativas en una sola área de investigación. Las personas con el trastorno real a menudo luchan con el funcionamiento ejecutivo.

En el ámbito del espíritu empresarial, ha habido interés en los rasgos de las personas con TDAH. Esto se debe en parte a una serie de empresarios de alto perfil que tienen rasgos que podrían estar asociados con el TDAH. Algunas personas con TDAH están interesadas en el espíritu empresarial y tienen algunos rasgos que podrían considerarse útiles para las habilidades emprendedoras: curiosidad , apertura a la experiencia , impulsividad, asunción de riesgos e hiperconcentración.

Investigación sobre el uso de biomarcadores para el diagnóstico

Las revisiones de los biomarcadores del TDAH han señalado que la expresión de la monoamino oxidasa plaquetaria , la norepinefrina urinaria , la MHPG urinaria y los niveles de fenetilamina urinaria difieren constantemente entre los individuos con TDAH y los controles sanos. Estas mediciones podrían potencialmente servir como biomarcadores de diagnóstico para el TDAH, pero se necesita más investigación para establecer su utilidad diagnóstica. Las concentraciones de fenetilamina en orina y plasma sanguíneo son más bajas en los individuos con TDAH en comparación con los controles y los dos medicamentos más comúnmente recetados para el TDAH, la anfetamina y el metilfenidato , aumentan la biosíntesis de fenetilamina en los individuos con TDAH que responden al tratamiento. Las concentraciones urinarias más bajas de fenetilamina también se asocian con síntomas de falta de atención en las personas con TDAH. La electroencefalografía no es lo suficientemente precisa para hacer un diagnóstico de TDAH.

Referencias

Otras lecturas

  • Hinshaw SP, Scheffle RM (2014). La explosión del TDAH: mitos, medicamentos, dinero y el impulso actual para el rendimiento . Prensa de la Universidad de Oxford. ISBN 978-0199790555.
  • Alan Schwarz (2016). Nación con TDAH: niños, médicos, grandes farmacéuticas y la creación de una epidemia estadounidense . Scribner. ISBN 978-1501105913.

enlaces externos

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