La comunidad adquirió neumonía - Community-acquired pneumonia

La comunidad adquirió neumonía
Otros nombres GORRA
Especialidad Enfermedad infecciosa  Edita esto en Wikidata

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a la neumonía (cualquiera de varias enfermedades pulmonares) contraída por una persona fuera del sistema de atención médica. Por el contrario, la neumonía adquirida en el hospital (HAP) se observa en pacientes que han visitado recientemente un hospital o que viven en centros de atención a largo plazo. La NAC es común, afecta a personas de todas las edades y sus síntomas se producen como resultado del llenado de líquido de las áreas del pulmón que absorben oxígeno ( alvéolos ). Esto inhibe la función pulmonar, provocando disnea , fiebre , dolores de pecho y tos .

CAP, el tipo más común de neumonía, es una de las principales causas de enfermedad y muerte en todo el mundo. Sus causas incluyen bacterias , virus , hongos y parásitos . La NAC se diagnostica mediante la evaluación de los síntomas, la realización de un examen físico, una radiografía o un examen de esputo . Los pacientes con NAC a veces requieren hospitalización y se trata principalmente con antibióticos , antipiréticos y medicamentos para la tos . Algunas formas de NAC se pueden prevenir mediante la vacunación y la abstinencia de productos de tabaco.

Signos y síntomas

Síntomas comunes

Ilustración de los síntomas de la neumonía en un cuerpo humano
  • Tos que produce esputo verdoso o amarillo.
  • Fiebre alta, acompañada de sudoración, escalofríos y escalofríos.
  • Dolores agudos y punzantes en el pecho
  • Respiración rápida, superficial y a menudo dolorosa

Síntomas menos comunes

En la vejez

  • Confusión nueva o que empeora
  • Hipotermia
  • Mala coordinación, que puede provocar caídas.

En infantes

  • Somnolencia inusual
  • Coloración amarillenta de la piel ( ictericia )
  • Dificultad para alimentarse

Complicaciones

Las principales complicaciones de la NAC incluyen:

  • Sepsis : una reacción potencialmente mortal a una infección. Una causa común de sepsis es la neumonía bacteriana , frecuentemente el resultado de una infección por Streptococcus pneumoniae . Los pacientes con sepsis requieren cuidados intensivos con monitorización de la presión arterial y apoyo contra la hipotensión. La sepsis puede causar daño hepático, renal y cardíaco.
  • Insuficiencia respiratoria: los pacientes con NAC a menudo tienen disnea , que puede requerir apoyo. Se pueden utilizar máquinas no invasivas (como presión positiva binivel en las vías respiratorias ), un tubo traqueal o un ventilador .
  • Derrame pleural y empiema: los microorganismos del pulmón pueden desencadenar la acumulación de líquido en la cavidad pleural o empiema . El líquido pleural, si está presente, debe recolectarse con una aguja y examinarse. Dependiendo de los resultados, puede ser necesario el drenaje completo del líquido con un tubo torácico para prevenir la proliferación de la infección. Los antibióticos, que no penetran bien en la cavidad pleural, son menos efectivos.
  • Absceso : una bolsa de líquido y bacterias puede aparecer en los rayos X como una cavidad en el pulmón. Los abscesos, típicos de la neumonía por aspiración , suelen contener una mezcla de bacterias anaerobias . Aunque los antibióticos generalmente pueden curar los abscesos, a veces requieren que un cirujano o radiólogo los drene .

Causas

Muchos microorganismos diferentes pueden causar NAC. Sin embargo, la causa más común es Streptococcus pneumoniae . Ciertos grupos de personas son más susceptibles a los patógenos que causan la NAC: bebés , adultos con afecciones crónicas (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica ) y personas de la tercera edad. Los alcohólicos y otras personas con sistemas inmunitarios comprometidos tienen más probabilidades de desarrollar NAC por Haemophilus influenzae o Pneumocystis jirovecii . Se identifica una causa definitiva en solo la mitad de los casos.

Recién nacidos y lactantes

Es posible que un feto desarrolle una infección pulmonar antes del nacimiento al aspirar líquido amniótico infectado o a través de una infección transmitida por la sangre que atravesó la placenta . Los bebés también pueden inhalar líquido contaminado de la vagina al nacer. El patógeno más prevalente que causa NAC en los recién nacidos es Streptococcus agalactiae , también conocido como estreptococo del grupo B (GBS). El GBS causa más de la mitad de CAP en la primera semana después del nacimiento. Otras causas bacterianas de NAC neonatal incluyen Listeria monocytogenes y una variedad de micobacterias . Los virus que causan CAP también pueden transmitirse de madre a hijo; El virus del herpes simple , el más común, es potencialmente mortal y los adenoviridae , las paperas y el enterovirus también pueden causar neumonía. Otra causa de NAC neonatal es Chlamydia trachomatis , que, aunque se adquiere al nacer, no causa neumonía hasta dos o cuatro semanas después. Suele presentarse sin fiebre y con una tos entrecortada característica.

La NAC en bebés mayores refleja una mayor exposición a microorganismos, con causas bacterianas comunes como Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus . La sífilis de origen materno también es una causa de NAC en los lactantes. Las causas virales incluyen virus sincitial respiratorio humano (VSR), metaneumovirus humano , adenovirus, virus de parainfluenza humana , influenza y rinovirus , y el VSR es una fuente común de enfermedad y hospitalización en bebés. La NAC causada por hongos o parásitos generalmente no se observa en bebés que por lo demás están sanos.

Niños

Aunque los niños mayores de un mes tienden a correr el riesgo de contraer los mismos microorganismos que los adultos, los niños menores de cinco años tienen menos probabilidades de tener neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae o Legionella pneumophila que los niños mayores. Por el contrario, los niños mayores y los adolescentes tienen más probabilidades de adquirir Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae que los adultos.

Adultos

Un espectro completo de microorganismos es responsable de la NAC en adultos, y los pacientes con ciertos factores de riesgo son más susceptibles a infecciones por ciertos grupos de microorganismos. La identificación de las personas en riesgo de infección por estos organismos ayuda en el tratamiento adecuado. Muchos organismos menos comunes pueden causar NAC en adultos; estos pueden determinarse mediante la identificación de factores de riesgo específicos o cuando falla el tratamiento por causas más comunes.

Factores de riesgo

Algunos pacientes tienen un problema subyacente que aumenta el riesgo de infección. Algunos factores de riesgo son:

  • Obstrucción : cuando se obstruye parte de las vías respiratorias ( bronquios ) que conducen a los alvéolos, el pulmón no puede eliminar el líquido; esto puede provocar neumonía. Una causa de obstrucción, especialmente en los niños pequeños, es la inhalación de un objeto extraño como una canica o un juguete. El objeto se aloja en una vía respiratoria pequeña y se desarrolla neumonía en el área obstruida del pulmón. Otra causa de obstrucción es el cáncer de pulmón , que puede bloquear el flujo de aire.
  • Enfermedad pulmonar : los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente tienen más probabilidades de desarrollar neumonía. Enfermedades como el enfisema y hábitos como el tabaquismo provocan episodios de neumonía más frecuentes y graves. En los niños, la neumonía recurrente puede indicar fibrosis quística o secuestro pulmonar .
  • Problemas inmunológicos - inmunodeficientes pacientes, como aquellos con VIH / SIDA , son más propensos a desarrollar neumonía. Otros problemas inmunológicos que aumentan el riesgo de desarrollar neumonía van desde las deficiencias inmunológicas infantiles graves, como el síndrome de Wiskott-Aldrich , hasta la inmunodeficiencia común variable menos grave .

Fisiopatología

Los síntomas de la NAC son el resultado de una infección pulmonar por microorganismos y la respuesta del sistema inmunológico a la infección. Los mecanismos de infección son diferentes para los virus y otros microorganismos.

Virus

Hasta el 20 por ciento de los casos de CAP se pueden atribuir a virus. Las causas virales más comunes son influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio humano, metaneumovirus humano y adenovirus. Los virus menos comunes que pueden causar enfermedades graves incluyen la varicela , el SARS , la gripe aviar y el hantavirus .

Por lo general, un virus ingresa a los pulmones a través de la inhalación de gotitas de agua e invade las células que recubren las vías respiratorias y los alvéolos. Esto conduce a la muerte celular; las células mueren a causa del virus o se autodestruyen . Se produce más daño pulmonar cuando el sistema inmunológico responde a la infección. Los glóbulos blancos , en particular los linfocitos , activan sustancias químicas conocidas como citocinas que hacen que el líquido se filtre hacia los alvéolos. La combinación de destrucción celular y alvéolos llenos de líquido interrumpe el transporte de oxígeno al torrente sanguíneo. Además de sus efectos en los pulmones, muchos virus afectan a otros órganos. Las infecciones virales debilitan el sistema inmunológico, lo que hace que el cuerpo sea más susceptible a infecciones bacterianas, incluida la neumonía bacteriana.

Bacterias y hongos

Aunque la mayoría de los casos de neumonía bacteriana son causados ​​por Streptococcus pneumoniae , las infecciones por bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila también pueden causar NAC. Las bacterias gramnegativas entéricas , como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae , son un grupo de bacterias que habitualmente viven en el intestino grueso ; La contaminación de los alimentos y el agua por estas bacterias puede provocar brotes de neumonía. Pseudomonas aeruginosa , una causa poco común de NAC, es una bacteria difícil de tratar.

Las bacterias y los hongos generalmente ingresan a los pulmones mediante la inhalación de gotas de agua, aunque pueden llegar al pulmón a través del torrente sanguíneo si hay una infección. En los alvéolos, las bacterias y los hongos viajan hacia los espacios entre las células y los alvéolos adyacentes a través de los poros de conexión. El sistema inmunológico responde liberando granulocitos neutrófilos , glóbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos, en los pulmones. Los neutrófilos engullen y matan a los microorganismos, liberando citocinas que activan todo el sistema inmunológico. Esta respuesta provoca fiebre, escalofríos y fatiga, síntomas comunes de la NAC. Los neutrófilos, las bacterias y los líquidos que se escapan de los vasos sanguíneos circundantes llenan los alvéolos, lo que dificulta el transporte de oxígeno. Las bacterias pueden viajar desde los pulmones al torrente sanguíneo y causar un choque séptico (presión arterial muy baja que daña el cerebro, los riñones y el corazón).

Parásitos

Una variedad de parásitos pueden afectar los pulmones, generalmente ingresando al cuerpo a través de la piel o por ingestión. Luego viajan a los pulmones a través de la sangre, donde la combinación de destrucción celular y respuesta inmune interrumpe el transporte de oxígeno.

Diagnóstico

Los pacientes con síntomas de NAC requieren evaluación. El diagnóstico de neumonía se realiza clínicamente, en lugar de basarse en una prueba en particular. La evaluación comienza con un examen físico realizado por un médico, que puede revelar fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria ( taquipnea ), presión arterial baja ( hipotensión ), frecuencia cardíaca rápida ( taquicardia ) y cambios en la cantidad de oxígeno en la sangre. Palpar el tórax a medida que se expande y tocar la pared torácica para identificar áreas opacas y no resonantes puede identificar rigidez y líquido, signos de NAC. Escuchar los pulmones con un estetoscopio ( auscultación ) también puede revelar signos asociados con NAC. La falta de ruidos respiratorios normales o la presencia de crepitantes pueden indicar consolidación de líquido. El aumento de la vibración del tórax al hablar, conocido como frémito táctil, y el aumento del volumen del habla susurrada durante la auscultación también pueden indicar la presencia de líquido.

Varias pruebas pueden identificar la causa de la NAC. Los hemocultivos pueden aislar bacterias u hongos en el torrente sanguíneo. La tinción y el cultivo de Gram del esputo también pueden revelar el microorganismo causante. En casos graves, la broncoscopia puede recolectar líquido para cultivo. Se pueden realizar pruebas especiales, como análisis de orina, si se sospecha un microorganismo poco común.

Las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) de rayos X pueden revelar áreas de opacidad (que se ven en blanco), lo que indica consolidación. La NAC no siempre aparece en las radiografías, a veces porque la enfermedad se encuentra en sus etapas iniciales o involucra una parte del pulmón que no se ve claramente en las radiografías. En algunos casos, la TC de tórax puede revelar una neumonía que no se ve en las radiografías. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca congestiva u otros tipos de daño pulmonar pueden imitar la CAP en la radiografía.

Cuando se descubren signos de neumonía durante la evaluación, se pueden realizar radiografías de tórax y un examen de la sangre y el esputo en busca de microorganismos infecciosos para respaldar el diagnóstico de NAC. Las herramientas de diagnóstico empleadas dependerán de la gravedad de la enfermedad, las prácticas locales y la preocupación por las complicaciones de la infección. Todos los pacientes con NAC deben controlar el oxígeno en sangre con pulsioximetría . En algunos casos, es posible que se requiera un análisis de gases en sangre arterial para determinar la cantidad de oxígeno en la sangre. Un hemograma completo (CBC) puede revelar glóbulos blancos adicionales , lo que indica una infección.


Prevención

La NAC se puede prevenir mediante el tratamiento de enfermedades subyacentes que aumentan su riesgo, dejando de fumar y mediante la vacunación . La vacunación contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en el primer año de vida ha sido protectora contra la NAC infantil. Se recomienda una vacuna contra Streptococcus pneumoniae , disponible para adultos, para personas sanas mayores de 65 años y todos los adultos con EPOC, insuficiencia cardíaca , diabetes mellitus , cirrosis , alcoholismo , fugas de líquido cefalorraquídeo o que hayan tenido una esplenectomía . La revacunación puede ser necesaria después de cinco o diez años.

Los pacientes que han sido vacunados contra Streptococcus pneumoniae , los profesionales de la salud, los residentes de hogares de ancianos y las mujeres embarazadas deben vacunarse anualmente contra la influenza . Durante un brote, se ha demostrado que medicamentos como amantadina , rimantadina , zanamivir y oseltamivir previenen la influenza.

Tratamiento

Radiografías de tórax de un paciente con NAC antes ( izquierda ) y después del tratamiento

La CAP se trata con un antibiótico que mata al microorganismo infectante; el tratamiento también tiene como objetivo controlar las complicaciones. Si no se identifica el microorganismo causante, que suele ser el caso, el laboratorio identifica el antibiótico más eficaz; Esto podría tomar varios días.

Los profesionales de la salud consideran los factores de riesgo de una persona para varios organismos al elegir un antibiótico inicial. Se le da una consideración adicional al entorno del tratamiento; la mayoría de los pacientes se curan con medicación oral, mientras que otros deben ser hospitalizados para recibir terapia intravenosa o cuidados intensivos . Las pautas de tratamiento actuales recomiendan un betalactámico, como amoxicilina y un macrólido, como azitromicina o claritromicina, o una quinolona , como levofloxacina . La doxiciclina es el antibiótico de elección en el Reino Unido para las bacterias atípicas, debido al aumento de la colitis por Clostridium difficile en pacientes hospitalarios relacionado con el mayor uso de claritromicina .

La ceftriaxona y la azitromicina se usan a menudo para tratar la neumonía adquirida en la comunidad, que generalmente se presenta con unos pocos días de tos, fiebre y dificultad para respirar. La radiografía de tórax generalmente revela un infiltrado lobular (en lugar de difuso).

Recién nacidos

La mayoría de los recién nacidos con NAC son hospitalizados y reciben ampicilina y gentamicina por vía intravenosa durante al menos diez días para tratar los agentes causales comunes Streptococcus agalactiae , Listeria monocytogenes y Escherichia coli . Para tratar el virus del herpes simple , se administra aciclovir intravenoso durante 21 días.

Niños

El tratamiento de la NAC en los niños depende de la edad del niño y de la gravedad de la enfermedad. Los niños menores de cinco años no suelen recibir tratamiento para las bacterias atípicas. Si no se requiere hospitalización, a menudo se prescribe un ciclo de amoxicilina de siete días , con cotrimaxazol como alternativa cuando hay alergia a las penicilinas. Se necesitan más estudios para confirmar la eficacia de los antibióticos más nuevos. Con el aumento de Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos , los antibióticos como la cefpodoxima pueden volverse más populares. Los niños hospitalizados reciben ampicilina , ceftriaxona o cefotaxima por vía intravenosa , y un estudio reciente encontró que un ciclo de antibióticos de tres días parece suficiente para la mayoría de la NAC de leve a moderada en los niños.

Adultos

En 2001, la American Thoracic Society , basándose en el trabajo de las sociedades torácica británica y canadiense , estableció pautas para el tratamiento de la NAC en adultos dividiendo a los pacientes en cuatro categorías basadas en organismos comunes:

  • Pacientes ambulatorios sanos sin factores de riesgo: este grupo (el más grande) está compuesto por pacientes sanos sin factores de riesgo de DRSP, bacterias gramnegativas entéricas , pseudomonas u otras causas menos comunes de NAC. Los microorganismos primarios son virus, bacterias atípicas, Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina y Haemophilus influenzae . Los medicamentos recomendados son antibióticos macrólidos, como azitromicina o claritromicina , durante siete a diez días. Se ha investigado un curso más corto de estos antibióticos, sin embargo, no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
  • Pacientes ambulatorios con enfermedades subyacentes o factores de riesgo: aunque este grupo no requiere hospitalización, tienen problemas de salud subyacentes, como enfisema o insuficiencia cardíaca, o tienen riesgo de contraer DRSP o bacterias gramnegativas entéricas. Pueden tratarse con una quinolona activa contra Streptococcus pneumoniae (como levofloxacino ) o un antibiótico β-lactámico (como cefpodoxima , cefuroxima , amoxicilina o amoxicilina / ácido clavulánico ) y un antibiótico macrólido, como azitromicina o claritromicina , durante siete a siete horas . diez días.
  • Pacientes hospitalizados sin riesgo de pseudomonas : este grupo requiere antibióticos intravenosos, con una quinolona activa contra Streptococcus pneumoniae (como levofloxacina ), un antibiótico β-lactámico (como cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina / sulbactam o ampicilina en dosis altas más un antibiótico macrólido (como azitromicina o claritromicina ) durante siete a diez días.
  • Pacientes de cuidados intensivos con riesgo de pseudomonas aeruginosa : estos pacientes requieren antibióticos dirigidos a esta bacteria difícil de erradicar. Un régimen es un betalactámico antipseudomónico intravenoso como cefepima , imipenem , meropenem o piperacilina / tazobactam , más una fluoroquinolona antipseudomónica intravenosa como el levofloxacino . Otro es un betalactámico antipseudomónico intravenoso como cefepima, imipenem, meropenem o piperacilina / tazobactam, más un aminoglucósido como gentamicina o tobramicina , más un macrólido (como azitromicina) o una fluoroquinolona no pseudomonal como ciprofloxacina .

Para la NAC leve a moderada, parecen ser suficientes ciclos más cortos de antibióticos (3 a 7 días).

Algunos pacientes con NAC tendrán un mayor riesgo de muerte a pesar del tratamiento antimicrobiano. Una razón clave de esto es la respuesta inflamatoria exagerada del huésped. Existe una tensión entre controlar la infección por un lado y minimizar el daño a otros tejidos por el otro. Algunas investigaciones recientes se centran en la terapia inmunomoduladora que puede modular la respuesta inmunitaria para reducir la lesión del pulmón y otros órganos afectados, como el corazón. Aunque la evidencia de estos agentes no ha dado como resultado su uso rutinario, sus beneficios potenciales son prometedores.

Hospitalización

Algunos pacientes con NAC requieren cuidados intensivos, con reglas de predicción clínica como el índice de gravedad de la neumonía y CURB-65 que guían la decisión de hospitalización o no. Los factores que aumentan la necesidad de hospitalización incluyen:

Los resultados de laboratorio que indican hospitalización incluyen:

Los hallazgos radiológicos que indican hospitalización incluyen:

Pronóstico

La tasa de mortalidad de pacientes ambulatorios de CAP es menos del uno por ciento, la fiebre generalmente responde dentro de los primeros dos días de terapia y otros síntomas disminuyen en la primera semana. Sin embargo, las radiografías pueden permanecer anormales durante al menos un mes. Los pacientes hospitalizados tienen una tasa de mortalidad promedio del 12 por ciento, y la tasa aumenta al 40 por ciento para los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo o aquellos que requieren cuidados intensivos. Los factores que aumentan la mortalidad son idénticos a los que indican la hospitalización.

Cuando la NAC no responde al tratamiento, esto puede indicar un problema de salud previamente desconocido, una complicación del tratamiento, antibióticos inapropiados para el organismo causante, un microorganismo previamente insospechado (como la tuberculosis ) o una condición que imita la NAC (como un granuloma con poliangeítis). Las pruebas adicionales incluyen tomografía computarizada de rayos X , broncoscopia o biopsia de pulmón .

Epidemiología

La NAC es común en todo el mundo y es una de las principales causas de muerte en todos los grupos de edad. En los niños, la mayoría de las muertes (más de dos millones al año) ocurren en el período neonatal. Según una estimación de la Organización Mundial de la Salud , una de cada tres muertes de recién nacidos se debe a neumonía. La mortalidad disminuye con la edad hasta el final de la edad adulta, y los ancianos tienen riesgo de NAC y la mortalidad asociada.

Se producen más casos de NAC durante el invierno que en otras épocas del año. La NAC es más común en hombres que en mujeres y más común en personas de raza negra que en caucásicos. Los pacientes con enfermedades subyacentes (como enfermedad de Alzheimer , fibrosis quística , EPOC, tabaquismo , alcoholismo o problemas del sistema inmunológico ) tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía.

Ver también

Referencias

enlaces externos