Neuropatía periférica inducida por quimioterapia - Chemotherapy-induced peripheral neuropathy

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia
Otros nombres CIPN
Especialidad Neurología

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) es un efecto secundario que daña los nervios de los agentes antineoplásicos en el tratamiento común del cáncer , la quimioterapia . La CIPN afecta entre el 30% y el 40% de los pacientes sometidos a quimioterapia. Los agentes antineoplásicos en la quimioterapia están diseñados para eliminar las células cancerosas que se dividen rápidamente, pero también pueden dañar las estructuras sanas, incluido el sistema nervioso periférico . La CIPN implica varios síntomas como hormigueo, dolor y entumecimiento en las manos y los pies. Estos síntomas pueden afectar las actividades de la vida diaria, como escribir o vestirse, reducir el equilibrio y aumentar el riesgo de caídas y hospitalizaciones. También pueden dar motivo para reducir o interrumpir la quimioterapia. Los investigadores han realizado ensayos y estudios clínicos para descubrir los diversos síntomas, causas, patogénesis , diagnósticos, factores de riesgo y tratamientos de la NPI.

Signos y síntomas

Los síntomas de CIPN se manifiestan como déficits en las funciones sensoriales , motoras y / o autónomas de intensidad variable y pueden reducir significativamente la calidad de vida funcional de un paciente. Los síntomas sensoriales que afectan las manos y los pies generalmente se desarrollan primero. Los efectos secundarios sensoriales se producen cuando se dañan los nervios de las partes más distales de las extremidades. Los pacientes pueden experimentar entumecimiento, hormigueo, sensación de tacto alterada, alteraciones de la marcha y del equilibrio, dolor ardiente, alodinia térmica o hiperalgesia , alteración del sentido de vibración, sensibilidad a temperaturas extremas, parestesia y / o disestesia como parte del daño sensorial. Por otro lado, los síntomas motores se ven con menos frecuencia como síntomas sensoriales. Los síntomas motores de CIPN pueden incluir calambres, debilidad distal, dificultad para manipular objetos pequeños y movimientos alterados. En casos graves, los síntomas motores pueden provocar una inmovilización completa y una discapacidad grave. Por último, los síntomas autonómicos suelen incluir hipotensión ortostática , estreñimiento y alteración de la función urinaria. Un paciente que experimenta síntomas de CIPN puede tener dificultades para realizar funciones diarias como caminar, vestirse, escribir, mecanografiar y otras actividades relacionadas con las manos y los pies.

La prevalencia de estos síntomas es más alta en el primer mes después de la finalización de la quimioterapia con un 68,1%, pero hasta un 30% de los pacientes todavía informan síntomas de NIPC seis meses después de la finalización de la quimioterapia. El paclitaxel y el oxaliplatino , representantes de dos de los seis principales agentes antineoplásicos que causan NIPC, causan neuropatía aguda , que se manifiesta durante o inmediatamente después de la infusión del tratamiento. Los otros cuatro grupos de agentes generalmente causan síntomas tardíos que surgen semanas después de la finalización de la quimioterapia. En ambos casos, la gravedad de los síntomas es generalmente proporcional a la dosis del fármaco de tratamiento recibido, y la gravedad de los síntomas puede justificar una reducción de la dosis de quimioterapia. El dolor y las anomalías sensoriales pueden persistir durante meses o años después de la finalización del tratamiento. Algunos pacientes pueden experimentar una "inercia", en la que los síntomas se intensifican después de completar el tratamiento. Como tal, los pacientes pueden estar libres de cáncer y aún sufrir de neuropatía incapacitante inducida por el tratamiento del cáncer.

Causas

Hay seis grupos de agentes principales que se encuentran en el tratamiento de quimioterapia que dañan las neuronas sensoriales, motoras y autónomas y, por lo tanto, causan NICP: 1) compuestos a base de platino 2) taxanos 3) alcaloides de la vinca 4) epotilonas 5) inhibidores del proteasoma 6) fármacos inmunomoduladores . Los mecanismos, efectos secundarios y duración de los síntomas para cada uno de estos grupos se resumen a continuación.

1) Los compuestos a base de platino, a saber, oxaliplatino , cisplatino y carboplatino (que es notablemente menos neurotóxico que el cisplatino), se utilizan para tratar varios tipos de tumores sólidos , como los cánceres de estómago , hígado , pulmón , ovario , cerebro y útero . Estos agentes pueden dañar las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal al formar aductos con ADN nuclear y mitocondrial . Este daño puede provocar apoptosis neuronal , muerte celular programada, que conduce a la neuropatía. Además, se han identificado déficits neuronales funcionales, independientes del daño estructural, por ejemplo, canalopatía iónica, codificación de picos alterada en el sistema nervioso central y periférico . Los efectos secundarios específicos de los compuestos de platino incluyen pérdida de audición, tinnitus y disestesia. Estos síntomas generalmente comienzan con el tercer ciclo de tratamiento y pueden durar mucho después de la finalización del tratamiento. De hecho, el fenómeno de "inercia" mencionado en la sección Síntomas es un efecto directo de los agentes de platino. De los compuestos de platino, la investigación ha demostrado que el cisplatino es el más frecuentemente involucrado en la neuropatía periférica.

2) Los taxanos, incluidos paclitaxel (y pactiltaxel unido a proteínas, por ejemplo, abraxano ), docetaxel y cabazitaxel , se utilizan para tratar cánceres de ovario, mama , pulmón de células no pequeñas y próstata . Estos fármacos interfieren con el ciclo normal de despolimerización y repolimerización de microtúbulos en fibras sensoriales de diámetro pequeño para crear neuropatía sensorial dominante. Los efectos secundarios sensoriales incluyen parestesias, disestesias, entumecimiento, propiocepción alterada y pérdida de la destreza en los dedos de manos y pies. Los síntomas motores y autonómicos son menos frecuentes pero posibles. Los síntomas pueden comenzar días después de que el paciente reciba su primera dosis de quimioterapia, dependen de la dosis y tienden a mejorar una vez finalizado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas pueden persistir seis meses o más después de la finalización de la quimioterapia. De los taxanos, el paclitaxel tiene los síntomas más intensos que pueden durar más tiempo.

3) Los alcaloides de la vinca, que incluyen vincristina , vinblastina , vinorelbina y vindesina , se utilizan para tratar tumores como el linfoma de Hodgkin , el cáncer de testículo y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estos fármacos inhiben el ensamblaje de microtúbulos y, por tanto, interrumpen el transporte axonal en el cuerpo celular de los nervios periféricos. Los alcaloides de la vinca inducen neuropatía sensoriomotora, disminución de la sensibilidad, en manos y pies. Los síntomas de los alcaloides de la vinca incluyen debilidad muscular, dolor inicial después de recibir una infusión y calambres. Estos síntomas suelen aparecer dentro de los primeros tres meses de tratamiento. De los alcaloides de la vinca, el fármaco más neurotóxico es la vincristina. La vincristina altera el sistema de transporte axonal microtubular, lo que induce neuropatía axonal, entumecimiento y hormigueo distales y dolor. 

4) Las epotilonas, principalmente ixabepilona , son medicamentos relativamente nuevos que se pueden usar para tratar cánceres no pequeños de pulmón, ovario y próstata. Las epotilonas provocan la alteración de los microtúbulos (como los fármacos a base de taxanos), lo que altera el transporte axonal y conduce a la hiperexcitabilidad de las neuronas periféricas. Pueden causar neuropatía caracterizada por parestesias, entumecimiento y dolor en manos y pies. Los síntomas sensoriales y motores se observan comúnmente en pacientes tratados con epotilona, ​​que generalmente resulta en debilidad muscular, mientras que los síntomas autonómicos rara vez se observan. Los síntomas de este medicamento ocurren durante el tratamiento y tienden a desaparecer una vez finalizado. A partir de 2019, las epotilonas no están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el uso de pacientes y generalmente se usan solo para pacientes que no responden a otras quimioterapias disponibles.

5) Los inhibidores del proteasoma, a saber, bortezomib , se utilizan en el tratamiento del mieloma múltiple y ciertos tipos de linfoma . Bortezomib aumenta la producción de fosfato de esfingosina-1 , factor de necrosis tumoral α e interleucina-1β , lo que finalmente conduce al desarrollo de dolor neuropático. Los efectos secundarios de recibir bortezomib incluyen neuropatía periférica sensorial crónica, distal y simétrica y síndrome de dolor neuropático que puede durar semanas, meses o años después de la finalización del tratamiento.

6) Los fármacos inmunomoduladores, principalmente la talidomida , se utilizan para tratar el mieloma múltiple. El mecanismo anticanceroso de estos fármacos no se comprende por completo, pero se cree que aceleran la muerte de las células neuronales y bloquean la angiogénesis . Los efectos secundarios de la neuropatía periférica inducida por la talidomida incluyen síntomas sensoriales, posible deterioro motor y manifestaciones autónomas gastrointestinales y cardiovasculares . Los síntomas de los fármacos inmunomoduladores pueden determinar si se continúa o se suspende el tratamiento, y pueden durar mucho tiempo después de la finalización de la quimioterapia. 

Factores de riesgo

Hay varios factores que parecen predecir el desarrollo de síntomas de NPIQ. Genéticamente, actualmente existen múltiples polimorfismos de un solo nucleótido potencialmente asociados con CIPN, como se identifica a través de los estudios de asociación de genoma amplio . Los polimorfismos notificados están asociados con una variedad de proteínas que incluyen canales de sodio dependientes de voltaje , proteínas relacionadas con la función de las células de Schwann , receptores para el colágeno de la superficie celular , receptores involucrados en la apoptosis neuronal, desarrollo de las células de la cresta neuronal y una enzima involucrada en el metabolismo del piruvato .

Además, existen varios diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de un paciente de desarrollar NPIQ: 1) Un historial de neuropatía adquirida o hereditaria por diabetes , enfermedad renal , hipotiroidismo , enfermedad del tejido conectivo o deficiencias de vitaminas es un factor de riesgo. 2) Un diagnóstico de una enfermedad infecciosa actual o previa, como el virus de la inmunodeficiencia humana , la poliomielitis y la hepatitis B o C, puede aumentar el riesgo de un paciente. 3) Exposición a medicamentos vinculados a la neurotoxicidad , como ciclosporina , vancomicina y cimetidina , en el tratamiento de un diagnóstico previo.  

También hay características personales y de tratamiento que pueden ser factores de riesgo potenciales: 1) Edad avanzada 2) Tipo de quimioterapia 3) Dosis acumulada del tratamiento de quimioterapia 4) Historial de tabaquismo 5) Historial de consumo de alcohol 6) Historial dietético 7) Raza 8) Sexo 9 ) Estilo de vida inactivo. En particular, la dosis acumulativa de agentes quimioterapéuticos es un factor de riesgo bien reconocido de CIPN.

Diagnóstico

La evaluación del historial médico de un paciente para los factores de riesgo enumerados anteriormente es esencial en la evaluación de la NPIQ porque los síntomas de la NPI pueden superponerse con otras afecciones comórbidas . Además, la heterogeneidad de CIPN significa que los pacientes describen sus síntomas neuropáticos de diferentes formas. Algunos pueden informar sobre el impacto de la neuropatía en su vida diaria (por ejemplo, dificultad con los botones, dejar caer objetos, dificultad para caminar, etc.), y otros pueden informar de adormecimiento, ardor o dolor en las extremidades distales tradicionales. Para evaluar el impacto de los síntomas en la calidad de vida de un paciente, los médicos utilizan actualmente la escala de veinte ítems Quality of Life Questionnaire-CIPN (CIPN-20) desarrollada por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer . El CIPN-20 pide a los pacientes que califiquen su experiencia con diferentes síntomas durante un período de tiempo determinado utilizando puntuaciones de 1 ("nada") a 4 ("mucho"). Los resultados proporcionan a los médicos información fundamental sobre las limitaciones funcionales de un paciente en relación con su exposición a agentes quimioterapéuticos potencialmente neurotóxicos. Además del CIPN-20, la puntuación clínica total de neuropatía para CIPN (TNS-c) también se puede utilizar para evaluar los signos y síntomas de neuropatía. El TNS-c ha demostrado ser muy preciso en la puntuación de la gravedad de CIPN, especialmente cómo cambia.

El examen físico para evaluar la función motora , los reflejos, la marcha y el equilibrio, y la sensación también juega un papel clave en el diagnóstico de CIPN. En primer lugar, las pruebas motoras implican la evaluación del tono y la masa muscular, que puede estar disminuida en pacientes con NPIQ debido a atrofia e hipotonía . Los grupos de músculos comúnmente afectados a tener en cuenta incluyen los músculos distales de las manos, los pies y los tobillos. En segundo lugar, debe evaluarse la respuesta refleja de un paciente. Los reflejos de los pacientes con CIPN con frecuencia disminuyen, si no desaparecen por completo. La disfunción del reflejo de Aquiles es especialmente común. En tercer lugar, las pruebas de la marcha incluyen evaluar la capacidad del paciente para caminar sobre los talones y los dedos de los pies. Los pacientes con debilidad distal del pie, un síntoma de CIPN, pueden ser incapaces de caminar sobre los talones y, por lo general, arrastran los dedos de los pies mientras caminan. El signo de Romberg también debe probarse para indicar el sentido del equilibrio del paciente. Si los pacientes no pueden pararse con los pies juntos y los ojos cerrados , se puede asumir la pérdida propioceptiva , que se observa comúnmente con NIPC.

Finalmente, las pruebas sensoriales deben incluir la evaluación del dolor, la vibración y el sentido de la posición. Con los ojos cerrados, los pacientes serán sometidos a diversos estímulos para probar su sensación. El dolor se puede evaluar con un estímulo agudo, como un alfiler o un palillo de dientes. Los pacientes con CIPN pueden informar entumecimiento objetivo, disestesia o aumento del dolor con esta prueba de pinchazo. La sensación vibratoria se puede probar utilizando un diapasón aplicado a las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de manos y pies. Los pacientes con CIPN comúnmente informan una sensación vibratoria que dura menos de ocho segundos de ausencia de vibración. El sentido de la posición se puede probar haciendo que un paciente cierre los ojos con un examinador moviendo una articulación distal hacia arriba o hacia abajo. Los pacientes con CIPN a menudo no podrán determinar correctamente la dirección del movimiento.

Además del examen de los síntomas neurológicos, el análisis de los fármacos administrados, la dosis acumulada y las características clínicas y la duración de los síntomas neuropáticos también son importantes en el diagnóstico de NPIQ. Primero, los médicos deben considerar si el paciente recibió un quimioterapéutico neurotóxico que se sabe que induce NICP, como los fármacos de los seis grupos principales mencionados anteriormente (es decir , compuestos a base de platino , taxanos , alcaloides de la vinca , epotilonas , inhibidores del proteasoma y fármacos inmunomoduladores ). También es importante considerar la vía de administración del fármaco porque hay algunos fármacos que pueden no estar asociados con neurotoxicidad, a menos que se administren a través de una determinada vía. Por ejemplo, el metotrexato rara vez se correlaciona con la neurotoxicidad, excepto cuando se administra por vía intratecal, y la neurotoxicidad del bortezomib puede disminuir con la administración subcutánea. En segundo lugar, se debe considerar la dosis de fármaco que recibió el paciente y si su cantidad es acorde con el desarrollo de NPIQ. El fármaco inmunomodulador bortezomib, por ejemplo, es más probable que cause neurotoxicidad en una dosis acumulada de 20 gramos. Finalmente, se deben analizar las características y la duración de los síntomas de un paciente. La aparición de los síntomas durante o poco después de la quimioterapia se describe generalmente como que afecta la sensación en los pies primero, luego en las manos y los dedos. Si un paciente experimenta tales anomalías en la sensibilidad, se debe sospechar NIPC. Además, la mayoría de los síntomas de CIPN aparecen durante los primeros dos meses de tratamiento, progresan durante el tratamiento y se estabilizan una vez finalizado. Sería inesperado que la CIPN apareciera por primera vez semanas o meses después de la última dosis del tratamiento de quimioterapia.

Tratamiento y prevención

Farmacológico

Prevención 

Un informe de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para la prevención de CIPN. Estas recomendaciones están basadas en evidencia, informadas por ensayos aleatorizados y guiadas por la experiencia clínica de expertos.

Tratamiento

Un informe de la ASCO de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para el tratamiento de CIPN. Estas recomendaciones están basadas en evidencia, informadas por ensayos aleatorizados y guiadas por la experiencia clínica de expertos.

A partir de 2020, la duloxetina es el único fármaco que se recomienda actualmente para tratar la CIPN establecida. Hay datos de varios ensayos clínicos que demuestran que la duloxetina disminuye el dolor de CIPN y otros síntomas de CIPN. Sin embargo, no elimina por completo los síntomas de CIPN y también puede tener efectos secundarios no deseados como mareos, sequedad de boca, estreñimiento y diarrea. No está aprobado por la Asociación de Drogas y Alimentos para el tratamiento de CIPN.

Conductual

Existen intervenciones conductuales prometedoras y seguras para CIPN que se han sugerido que son útiles según los ensayos clínicos aleatorios: 1) estiramiento 2) caminar 3 ) entrenamiento de resistencia (fuerza) 4) ejercicios de equilibrio 5) yoga 6) meditación .

El estiramiento, incluido el deslizamiento de los nervios, se incluye con frecuencia en un plan de tratamiento de CIPN para mejorar la excursión nerviosa a través de las articulaciones, promover el flujo axoplásmico y disminuir la inflamación . Ejemplos de ejercicios de estiramiento para el cuello y las extremidades superiores incluyen rollos de hombros, estiramientos de brazos por encima de la cabeza y extensiones de brazos. Ejemplos de estiramientos para la parte inferior del cuerpo incluyen estocadas y tirones de los isquiotibiales. Se ha demostrado clínicamente que estiramientos como estos ayudan a aliviar el dolor y restablecen al menos algo de movilidad en pacientes con CIPN.

Caminar puede ser eficaz para aliviar los síntomas de CIPN al aumentar la potencia muscular, aumentar la circulación sanguínea y mejorar el equilibrio. Caminar proporciona ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada (60-85% de la reserva de frecuencia cardíaca), y un horario de caminata regular puede disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas neuropáticos al tiempo que promueve el crecimiento y la función nerviosos saludables. El entrenamiento de resistencia (fuerza) se ha probado en varios entornos clínicos y se ha demostrado que es útil para tratar los síntomas de NIPC como la sensibilidad a la temperatura, el entumecimiento y el hormigueo. Al desarrollar músculo, el entrenamiento de fuerza puede mejorar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias, mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas. Ejemplos de ejercicios de entrenamiento de fuerza incluyen sentadillas, press de hombros y levantamiento de pantorrillas.

Se ha demostrado que los ejercicios de equilibrio, como los ejercicios de cuerda floja y la flexión de la cadera, son eficaces para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con CIPN. Son importantes para mejorar la propiocepción , la coordinación y la prevención de caídas del paciente .

 Los supervivientes de cáncer suelen utilizar el yoga somático para el tratamiento de los síntomas, y se ha descubierto que mejora la salud física y mental de los pacientes con CIPN. El yoga combina movimiento, ejercicios de respiración y meditación para fomentar la conexión entre la mente y el cuerpo. La práctica puede disminuir el estrés asociado al dolor y ayudar al paciente a relajarse mediante la modulación del sistema neuroendocrino a través del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal . El énfasis del yoga en el movimiento dinámico puede conducir a una mejora en la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio y la estabilidad, todo lo cual puede verse afectado negativamente por CIPN.

La meditación ayuda a aliviar los síntomas de CIPN y el estrés relacionado con CIPN al ayudar al paciente a relajarse y mejorar las habilidades de atención. Al mejorar el autocontrol y la capacidad de atención, la mediación ayuda a crear estabilidad emocional y mejora el equilibrio psicoemocional.

A pesar del potencial de estas intervenciones, no se ha demostrado que ninguna de ellas ayude definitivamente con CIPN a partir del informe de la ASCO de 2020. y por lo tanto se necesita más investigación.

Otras terapias

La crioterapia para pacientes con CIPN implica el uso de guantes y calcetines congelados o bolsas de hielo para prevenir y aliviar los síntomas. Se han realizado varios estudios para probar la crioterapia o la terapia de criocompresión, y sus resultados no son en gran medida concluyentes. Un estudio demostró que el desarrollo de los síntomas de CIPN se retrasó significativamente después del uso de crioterapia. Otro concluyó que no hubo diferencias significativas entre los grupos de control que recibieron quimioterapia y los grupos de tratamiento que recibieron crioterapia además de la quimioterapia. Sin embargo, los resultados del segundo estudio respaldaron que los guantes congelados mejoraron algunas medidas de la calidad de vida informada por los pacientes. De manera similar, la terapia de compresión para pacientes con CIPN implica colocar las extremidades en guantes o zapatos ajustados. Los estudios que probaron la terapia de compresión informaron que la neuropatía sensorial se redujo en pacientes que usaban guantes quirúrgicos ajustados. Estos estudios no son concluyentes y se encuentran en curso ensayos aleatorizados adicionales que investigan la eficacia de la crioterapia y la terapia de compresión para la prevención y el tratamiento de la CIPN. No se pueden hacer recomendaciones concluyentes sobre ninguna de las terapias a partir de 2020, aunque se cree que los daños potenciales de ambas son de bajos a moderados.

La terapia Scrambler es una terapia de electroanalgesia diseñada para bloquear la conducción de las fibras nerviosas para producir un efecto analgésico a través de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) . En otras palabras, esta terapia debería interferir con ("alterar") la transmisión de la señal de dolor de las neuronas reemplazándola con información "no dolorosa". Un ensayo aleatorizado que evaluó el éxito de la terapia codificadora para aliviar los síntomas de CIPN no encontró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y de control (Smith et al. 2020). Otro ensayo que probó la terapia codificadora con pacientes con CIPN encontró que los síntomas de neuropatía informados por el paciente y la calidad de vida mejoraron desde el estado inicial. A partir de 2020, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes para la terapia codificadora, pero se cree que su daño potencial es bajo.

La investigación actual

  • Varias instituciones, universidades y organizaciones han dedicado años a realizar ensayos clínicos y realizar investigaciones sobre CIPN. La comunidad científica ha tenido múltiples avances en los mecanismos, la prevención y el tratamiento de la CIPN. En 2017, el Comité Directivo de Manejo de Síntomas y Calidad de Vida Relacionada con la Salud del Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión de expertos en manejo de oncología y CIPN en la Reunión de Planificación de Ensayos Clínicos para evaluar el estado de la investigación actual y planificar con anticipación la investigación futura. Los objetivos de la reunión incluyeron la identificación de medidas de resultado óptimas para definir el fenotipo CIPN , el establecimiento de parámetros que guían la evaluación de efectos clínicamente significativos, la adopción de enfoques para la inclusión de medidas traslacionales y biomarcadores y / o genéticas, y la discusión de las siguientes pasos para implementar ideas en futuros ensayos clínicos. Algunas de las lecciones y limitaciones que aprendieron de la realización de investigaciones anteriores del CIPN son que 1) no hubo colaboración suficiente entre los investigadores preclínicos y clínicos 2) los síntomas de CIPN informados por los pacientes son más sensibles que las evaluaciones basadas en médicos 3) existe una heterogeneidad sustancial en la formas de neuropatía que se manifiestan en diferentes pacientes 4) existen intervenciones conductuales prometedoras y poco estudiadas para la CIPN que pueden atraer más a los pacientes que no desean tratamientos farmacológicos. Sobre la base de estas lecciones, los expertos concluyeron que se necesita un enfoque multifacético para aliviar la carga de la CIPN, incluidos ensayos clínicos de intervención de fase II más bien planificados , más estudios longitudinales sobre los factores de riesgo de la CIPN y el desarrollo de redes de investigación para conectar el trabajo. de diferentes instalaciones de investigación. En general, se necesita más investigación para avanzar en la comprensión de la etiología , la evaluación de riesgos, el desarrollo y el tratamiento de CIPN (por ejemplo, duloxetina, objetivos genéticos y ejercicio).

Referencias