Carcinoma lobulillar in situ - Lobular carcinoma in situ
| Carcinoma lobulillar in situ | |
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| Diagrama que muestra el CLIS localizado e invasivo |
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un hallazgo microscópico incidental con morfología celular característica y patrones de tejido multifocal. La afección es un diagnóstico de laboratorio y se refiere a células inusuales en los lóbulos de la mama . Los lóbulos y acinos de la unidad lobulillar-conducto terminal (TDLU), la unidad funcional básica de la mama, pueden distorsionarse y experimentar expansión debido a la proliferación anormal de las células que componen la estructura. Estos cambios representan un espectro de lesiones epiteliales atípicas que se denominan en general neoplasia lobulillar (NL).
Un subconjunto de LN se puede definir como LCIS según los rasgos celulares específicos y los cambios tisulares observados histológicamente. Estas lesiones están precedidas por hiperplasia lobulillar atípica y pueden seguir una progresión lineal a carcinoma lobulillar invasivo (CLI), con aberraciones genéticas específicas. Este proceso coincide con la progresión de la neoplasia ductal a carcinoma ductal in situ y carcinoma invasivo. En raras ocasiones, los conductos terminales pueden estar involucrados en la neoplasia lobulillar, conocida como diseminación pagetoide .
Muchos no consideran que el CLIS sea un caso real de cáncer , pero puede indicar un mayor riesgo de cáncer en el futuro. En 2018, la octava edición del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) eliminó el LCIS de la estadificación del tumor y lo considera una entidad benigna.
Causas
Genética
Las células de neoplasia lobular (LN), que incluyen tanto la hiperplasia lobular atípica como el LCIS, y la ILC comparten alteraciones genéticas comunes, lo que quizás explica, en parte, las similitudes en la apariencia histológica. El LCIS clásico y las lesiones lobulillares invasivas son cánceres positivos para RE y PR de bajo grado, que se refieren a la expresión positiva de los receptores de estrógeno y progesterona en las células neoplásicas (determinada mediante inmunohistoquímica). Estas entidades también son clásicamente negativas para HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano). Estos receptores de hormonas y factores de crecimiento son clínicamente significativos, ya que representan objetivos para la quimioterapia. También se han observado consistentemente alteraciones cromosómicas entre LCIS e ILC, a saber, pérdida de 16q y ganancia de 1q, que se refieren a la pérdida del brazo largo (designado q) del cromosoma 16 y una copia adicional del brazo largo del cromosoma 1. Además , e-cadherina , la proteína transmembrana que media la adhesión de células epiteliales , exhibe pérdida de expresión en las células LN, y la catenina P120 exhibe reactividad citoplásmica. El mecanismo de estos hallazgos se explica por E-cadherina que normalmente interactúa con la catenina p120 en el citoplasma. Cuando se pierde e-cadherina, la cadherina p120 se acumula en el citoplasma de las células neoplásicas, lo que produce una reacción positiva en las pruebas inmunohistoquímicas.
El CLIS a menudo tiene las mismas alteraciones genéticas (como la pérdida de heterocigosidad en el cromosoma 16q, el locus del gen e-cadherina) que el área adyacente del carcinoma invasivo. Estas observaciones, junto con el análisis genómico de las relaciones clonales entre las células de LCIS y ILC, apoyan al LCIS como un precursor de ILC, y que las lesiones abarcadas por la categoría más amplia de neoplasia lobular (LN) caen en un espectro lineal de progresión. El LCIS se encuentra a menudo al mismo tiempo que focos de carcinoma invasivo y múltiples estudios han demostrado, utilizando técnicas de secuenciación genética, que el LCIS sincrónico y el ILC comparten poblaciones de células clonales o se originan a partir de la misma línea de células mutadas.
Diagnóstico
Las lesiones lobulillares son hallazgos incidentales sin correlaciones clínicas confiables. Las mamografías de rutina que muestran hallazgos radiológicos sospechosos justifican una biopsia con aguja gruesa en el área anormal vista radiológicamente y pueden mostrar o no neoplasia lobulillar histológicamente.
Morfología
Clásicamente, LN, incluido LCIS, se caracteriza por agrandamiento y distensión de los acinos que componen la TDLU por proliferación de células monomórficas, dishesivas, pequeñas, redondas o poligonales con pérdida de polaridad y citoplasma discreto. Esencialmente, grupos de células redondas, de apariencia casi idéntica, que llenan y expanden los espacios de los lóbulos, ocasionalmente extendiéndose hacia los conductos terminales adyacentes, denominada extensión Pagetoide. Al igual que las células de la hiperplasia lobulillar atípica y el carcinoma lobulillar invasivo, las células anormales del CLIS consisten en células pequeñas con núcleos ovalados o redondos y nucleolos pequeños separados entre sí. Con frecuencia se observan células en anillo de sello que contienen mucina . LCIS generalmente deja la arquitectura subyacente intacta y reconocible como lóbulos. Los receptores de estrógeno y progesterona están presentes y la sobreexpresión de HER2 / neu está ausente en la mayoría de los casos de LCIS. Los bordes celulares son indistintos y no se observa actividad mitótica ni necrosis. Además, las lesiones in situ e invasivas presentan pérdida de adhesión celular, considerada un rasgo histológico característico, debido a que se pierde la expresión de e-cadherina (proteína transmembrana involucrada en la adhesión de células epiteliales). ALH y LCIS son citológicamente indistinguibles, por lo que se utiliza un umbral cuantitativo para clasificar las lesiones en cualquiera de las categorías. Un diagnóstico de CLIS requiere que más de la mitad de los acinos en una unidad lobulillar afectada se llenen con células LN y el lumen central de los acinos no debe ser visible. La proliferación de células LN que no cumplen con estas características histológicas es hiperplasia lobulillar atípica o simplemente distensión lobulillar. Se pueden observar pequeños grados de variación citológica y se han descrito subtipos posteriores. Sin embargo, no se ha demostrado que estos subtipos sean de utilidad clínica y no influyen en si el LCIS progresará o no a un carcinoma invasivo completo.
Inmunohistoquímica
El carcinoma lobulillar in situ puede simular histológicamente el carcinoma ductal in situ de grado bajo. En estos escenarios, los patólogos pueden emplear pruebas inmunohistoquímicas para diferenciar entre entidades. Esto implica el uso de anticuerpos marcados desarrollados sintéticamente para unirse a proteínas diana expresadas en o dentro de las células. Específicamente, en LCIS, los anticuerpos que se dirigen a la proteína e-cadherina (o la falta de la misma) y las proteínas de catenina p120 se utilizan para diferenciar LCIS de DCIS. Debido al hecho de que LCIS muestra una falta de expresión de e-cadherina en las membranas celulares y la posterior acumulación de catenina p120 en el citoplasma, las lesiones que muestran inmunorreactividad de membrana positiva para e-cadherina se diagnostican como DCIS.
Tratamiento
El carcinoma lobulillar in situ es tanto un factor de riesgo como un precursor del carcinoma invasivo. Además, es un precursor no obligado. En otras palabras, LCIS representa una entidad distinta en la vía de desarrollo del cáncer que no garantiza el carcinoma invasivo. Dicho esto, el enfoque histórico de la mastectomía radical (extirpación quirúrgica de toda la mama y los ganglios linfáticos axilares) ha sido sustituido por enfoques más conservadores. La observación es la opción de manejo preferida si se encuentra que el CLIS ocurre solo sin carcinoma infiltrante o invasivo acompañante. El CLIS puede tratarse con un seguimiento clínico estrecho (chequeos frecuentes programados) y exámenes mamográficos , tamoxifeno o medicamentos de control hormonal relacionados para reducir el riesgo de desarrollar cáncer o, si los pacientes y los proveedores desean una opción menos conservadora, mastectomía profiláctica bilateral . Algunos cirujanos consideran que la mastectomía profiláctica bilateral es un tratamiento demasiado agresivo, excepto en ciertos casos de alto riesgo. Esto se debe en parte al hecho de que múltiples estudios no han mostrado diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres que se sometieron a vigilancia y las que optaron por la mastectomía.
Cuando se encuentra neoplasia lobulillar, o específicamente LCIS, en una biopsia con aguja gruesa durante los exámenes de rutina, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomienda que el cirujano realice una biopsia por escisión de la región para permitir que los patólogos descarten DCIS concurrente o cáncer invasivo. Se ha informado ampliamente en la literatura que el 10-30% de los pacientes con un diagnóstico de CLIS en la biopsia con aguja gruesa recibirán un diagnóstico eclipsado después de la escisión. Si el CLIS sigue siendo el único diagnóstico después de la biopsia por escisión, las pautas de la NCCN recomiendan un seguimiento clínico cada 6 a 12 meses con mamografías de diagnóstico anuales.
Pronóstico
La neoplasia lobular se considera precancerosa y el LCIS es un indicador (marcador) de un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en las mujeres. Este riesgo se extiende a más de 20 años. La mayor parte del riesgo se relaciona con el carcinoma ductal invasivo posterior más que con el carcinoma lobulillar invasivo .
Estudios más antiguos han demostrado que el mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo es igual para ambos senos, y los estudios más recientes sugieren que si bien ambos senos tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo, el seno ipsilateral (del mismo lado) puede tener un riesgo mayor. Por otro lado, el análisis de los datos SEER (datos agrupados del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer) reveló que el riesgo acumulativo de desarrollar cáncer de mama invasivo después del diagnóstico de LCIS es del 7,1% a los 10 años, con la misma predisposición en ambos senos. El riesgo anual de desarrollar cáncer de mama invasivo después de un diagnóstico de CLIS oscila entre el 1 y el 2%, y los cánceres invasivos pueden incluir carcinoma intraductal y carcinoma intralobulillar, con un mayor riesgo de desarrollar ductal invasivo. La investigación sobre el riesgo acumulativo de desarrollar cáncer invasivo a intervalos de 5 años varía, siendo el riesgo a los 10 años del 13 al 15%, el riesgo a los 20 años del 26 al 35% y el riesgo a los 35 años entre el 35% y más 50%. El riesgo relativo de desarrollar carcinoma invasivo después del diagnóstico de CLIS es de 8 a 10 veces mayor que en la población general. Se ha calculado que la tasa de supervivencia general a cinco años del carcinoma lobulillar in situ es del 97%.
LCIS (la neoplasia lobulillar se considera precancerosa) es un indicador (marcador) que identifica a las mujeres con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo. Este riesgo se extiende a más de 20 años. La mayor parte del riesgo se relaciona con el carcinoma ductal invasivo posterior más que con el carcinoma lobulillar invasivo .
Si bien estudios anteriores han demostrado que el aumento del riesgo es igual para ambos senos, un estudio más reciente sugiere que el seno ipsilateral (del mismo lado) puede tener un riesgo mayor.
Epidemiología
El CLIS se identifica en el 0,5-1,5% de las biopsias de mama benignas. Estas biopsias a menudo se realizan en respuesta a hallazgos mamográficos sospechosos, como se explica en la sección Diagnóstico de este artículo. El CLIS se identifica en el 1.8-2.5% de todas las biopsias de mama (incluidas aquellas que muestran evidencia histológica de otra neoplasia lobulillar o ductal. La incidencia de CLIS en mujeres sin antecedentes de neoplasia mamaria ha aumentado de 0.90 por 100,000 personas en 1980 a 3.19 por ciento). 100.000 personas en 1998, pero esto probablemente se deba a la mayor frecuencia de la mamografía como herramienta de detección. Esto se ve respaldado por el hecho de que la magnitud del aumento en la frecuencia de CLIS fue mayor entre las mujeres mayores de 50 años (el grupo más probable participar en exámenes mamográficos de rutina.
Historia
En 1941, una publicación fundamental de Foote y Stewart introdujo el término "carcinoma lobular in situ", usándolo para categorizar un espectro de cambios citológicos que fueron precursores del cáncer invasivo. Describieron estos cambios como irreconocibles en el examen macroscópico, no infiltrantes y multifocales, con las células perdiendo su distinción apical-basal (pérdida de polaridad) y variando en forma pero no en tamaño. Además, predijeron que, aunque todavía está contenido dentro de la membrana basal, LCIS puede indicar un mayor riesgo de cáncer en el futuro. Los investigadores y médicos actualmente tratan el diagnóstico como una lesión precursora y un factor de riesgo para el desarrollo posterior de cáncer de mama.
Este artículo ha descrito hasta ahora el CLIS clásico, y hay otras 2 variantes de CLIS: CLIS pleomórfico (PLCIS) y PLCIS apocrino, que se pueden discutir por separado en un artículo separado.
A diferencia del carcinoma ductal in situ (DCIS) , el LCIS no se asocia con calcificación y, por lo general, es un hallazgo incidental en una biopsia realizada por otro motivo. El CLIS solo representa alrededor del 15% de los cánceres de mama in situ (ductales o lobulillares).
Ver también
Referencias
enlaces externos
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