Espectro de placenta accreta - Placenta accreta spectrum
| Placenta accreta | |
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| Tipos de placenta accreta | |
| Especialidad | Obstetricia |
La placenta accreta ocurre cuando toda o parte de la placenta se adhiere de manera anormal al miometrio (la capa muscular de la pared uterina ). Se definen tres grados de inserción placentaria anormal según la profundidad de inserción e invasión de las capas musculares del útero:
- Accreta: las vellosidades coriónicas se adhieren al miometrio, en lugar de restringirse dentro de la decidua basal .
- Increta: las vellosidades coriónicas invaden el miometrio.
- Percreta: las vellosidades coriónicas invaden a través del perimetrio ( serosa uterina ).
Debido a la adherencia anormal al miometrio, la placenta accreta se asocia con un mayor riesgo de sangrado abundante en el momento del intento de parto vaginal. La necesidad de transfusión de hemoderivados es frecuente y, a veces, se requiere la extirpación quirúrgica del útero ( histerectomía ) para controlar el sangrado potencialmente mortal.
Las tasas de placenta accreta están aumentando. A partir de 2016, la placenta accreta afecta aproximadamente a 1 de cada 272 embarazos.
Factores de riesgo
Un factor de riesgo importante para la placenta accreta es la placenta previa en presencia de una cicatriz uterina. La placenta previa es un factor de riesgo independiente para la placenta accreta. Factores de riesgo reportados adicionales para placenta accreta incluyen la edad materna y multiparidad , otro antes de la cirugía uterina , legrado uterino antes, la irradiación uterino, ablación endometrial , síndrome de Asherman, leiomiomas uterinos , anomalías uterinas , trastornos hipertensivos del embarazo , y fumar.
La afección aumenta en incidencia por la presencia de tejido cicatricial, es decir, el síndrome de Asherman generalmente debido a una cirugía uterina anterior, especialmente a una dilatación y legrado anteriores (que se usa para muchas indicaciones que incluyen aborto espontáneo , interrupción y hemorragia posparto ), miomectomía o cesárea sección . Una decidua delgada también puede ser un factor que contribuya a dicha invasión trofoblástica . Algunos estudios sugieren que la tasa de incidencia es mayor cuando el feto es femenino. Otros factores de riesgo incluyen placenta baja, placenta anterior, defectos uterinos congénitos o adquiridos (como tabiques uterinos ), leiomioma , implantación ectópica de placenta (incluido el embarazo cornual ).
Las mujeres embarazadas mayores de 35 años que han tenido una cesárea y ahora tienen una placenta previa que recubre la cicatriz uterina tienen un 40% de probabilidad de placenta accreta.
Patogénesis
La placenta forma una unión anormalmente firme y profunda a la pared uterina. Hay ausencia de decidua basal y desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch . Hay tres formas de placenta accreta, que se distinguen por la profundidad de penetración.
| Tipo | Fracción | Descripción |
|---|---|---|
| Placenta accreta | 75–78% | La placenta se adhiere fuertemente al miometrio, pero no lo penetra. Esta forma de la condición representa alrededor del 75% de todos los casos. |
| Placenta increta | 17% | Ocurre cuando la placenta penetra en el miometrio. |
| Placenta porcreta | 5-7% | La forma de mayor riesgo de la afección ocurre cuando la placenta penetra todo el miometrio hasta la serosa uterina (invade toda la pared uterina). Esta variante puede hacer que la placenta se adhiera a otros órganos como el recto o la vejiga urinaria. |
Diagnóstico
Cuando se realiza el diagnóstico preparto de placenta accreta, generalmente se basa en los hallazgos ecográficos en el segundo o tercer trimestre . Los hallazgos ecográficos que pueden sugerir placenta accreta incluyen:
- Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal
- Múltiples lagunas vasculares (espacios vasculares irregulares) dentro de la placenta, dando apariencia de "queso suizo"
- Vasos sanguíneos o tejido placentario que unen el margen uterino-placentario, la interfaz miometrial-vejiga o cruzan la serosa uterina
- Espesor miometrial retroplacentario <1 mm
- Numerosos vasos coherentes visualizados con Doppler de potencia tridimensional en vista basal
Desafortunadamente, el diagnóstico no es fácil y se ve afectado por una variabilidad interobservador significativa. En casos dudosos es posible realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad para este trastorno. Los hallazgos de la MRI asociados con placenta accreta incluyen bandas oscuras T2, protuberancia del útero y pérdida de la interfase oscura T2.
Aunque existen informes de casos aislados de placenta accreta diagnosticada en el primer trimestre o en el momento del aborto <20 semanas de edad gestacional, el valor predictivo de la ecografía del primer trimestre para este diagnóstico sigue siendo desconocido. Las mujeres con placenta previa o "placenta baja" que recubre una cicatriz uterina al principio del embarazo deben someterse a imágenes de seguimiento en el tercer trimestre, prestando atención a la posible presencia de placenta accreta.
Complicaciones
- Daño a los órganos locales (p. Ej., Intestino , vejiga , útero y estructuras neurovasculares en el retroperitoneo y las paredes laterales de la pelvis por la implantación placentaria y su extracción;
- Sangrado posoperatorio que requiere cirugía repetida;
- Embolia de líquido amniótico ;
- Las complicaciones (tales como la coagulopatía dilucional , consuntivo coagulopatía , reacciones de transfusión aguda , lesión pulmonar asociada a la transfusión , aguda síndrome de dificultad respiratoria , y las alteraciones de electrolitos ) causada por la transfusión de grandes volúmenes de productos sanguíneos, cristaloides , y otros expansores de volumen;
- Tromboembolismo posoperatorio , infección , insuficiencia orgánica multisistémica y muerte materna .
Se desconoce la incidencia exacta de la mortalidad materna relacionada con la placenta accreta y sus complicaciones, pero es significativa, especialmente si la vejiga urinaria está comprometida.
Tratamiento
El tratamiento puede consistir en parto por cesárea e histerectomía abdominal si se diagnostica placenta accreta antes del nacimiento. La oxitocina y los antibióticos se utilizan para el tratamiento posquirúrgico. Cuando hay placenta parcialmente separada con acretismo focal, la mejor opción es la extirpación de la placenta. Si es importante salvar el útero de la mujer (para embarazos futuros), la resección alrededor de la placenta puede tener éxito. El tratamiento conservador también puede preservar el útero, pero es posible que no sea tan exitoso y tenga un mayor riesgo de complicaciones. Las técnicas incluyen:
- Dejando la placenta en el útero y legrado del útero. En este caso se ha utilizado metotrexato .
- Cateterismo con balón intrauterino para comprimir los vasos sanguíneos
- Embolización de vasos pélvicos
- Ligadura de la arteria ilíaca interna
- Ligadura bilateral de la arteria uterina
En los casos en que hay invasión de tejido placentario y vasos sanguíneos hacia la vejiga, se trata de manera similar al embarazo abdominal y se evita la extracción manual de la placenta. Sin embargo, esto eventualmente puede requerir histerectomía y / o cistectomía parcial .
Si la paciente decide proceder con un parto vaginal, los hemoderivados para transfusión y un anestesiólogo se mantienen listos en el momento del parto.
Epidemiología
La incidencia informada de placenta accreta ha aumentado de aproximadamente 0,8 por 1000 partos en la década de 1980 a 3 por 1000 partos en la última década.
La incidencia ha ido en aumento con el aumento de las tasas de partos por cesárea, con tasas de 1 de cada 4027 embarazos en la década de 1970, 1 de cada 2510 en la de 1980 y 1 de cada 533 en 1982–2002. En 2002, ACOG estimó que la incidencia se ha multiplicado por diez en los últimos 50 años. El riesgo de placenta accreta en futuros partos después de una cesárea es del 0,4% al 0,8%. Para las pacientes con placenta previa , el riesgo aumenta con el número de cesáreas previas , con tasas del 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para la primera, segunda, tercera, cuarta y quinta o mayor cantidad de cesáreas. secciones .
Referencias
enlaces externos
- Fundación Nacional Accreta
- Gráfico interactivo que explica la placenta accreta / artículo de la revista Stanford Medical School Magazine (lado derecho)
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