Sangrado vaginal - Vaginal bleeding
| Sangrado vaginal | |
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| Especialidad | Ginecología |
El sangrado vaginal es cualquier expulsión de sangre de la vagina . Este sangrado puede originarse en el útero , la pared vaginal o el cuello uterino . Generalmente, es parte de un ciclo menstrual normal o es causado por problemas hormonales o de otro tipo del sistema reproductivo, como sangrado uterino anormal .
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio del embarazo . Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que debe tratarse con un médico. Durante el embarazo, el sangrado suele estar relacionado con el propio embarazo, aunque no siempre.
El sangrado vaginal mensual regular durante los años reproductivos, la menstruación , es un proceso fisiológico normal. Durante los años reproductivos, el sangrado es excesivamente abundante ( menorragia o sangrado menstrual abundante ), se produce entre períodos menstruales menstruales ( sangrado intermenstrual ), ocurre con más frecuencia que cada 21 días ( sangrado uterino anormal ), ocurre con poca frecuencia ( oligomenorrea ) o ocurre después del coito vaginal ( sangrado poscoital ) debe evaluarse.
Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad, y dicho sangrado puede ser un signo de afecciones médicas específicas que van desde desequilibrios hormonales o anovulación hasta malignidad ( cáncer de cuello uterino , cáncer de vagina o cáncer de útero ). En niños pequeños o adultos mayores con deterioro cognitivo, la fuente del sangrado puede no ser obvia y puede ser del tracto urinario ( hematuria ) o del recto en lugar de la vagina, aunque la mayoría de las mujeres adultas pueden identificar el sitio del sangrado. Cuando el sangrado vaginal ocurre en niños prepúberes o en mujeres posmenopáusicas , siempre necesita atención médica.
Diagnóstico diferencial
Los parámetros para la menstruación normal se han definido como resultado de un proceso internacional diseñado para simplificar las terminologías y definiciones de las anomalías del sangrado menstrual. Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad.
En ninos
El sangrado en los niños es motivo de preocupación si ocurre antes del momento esperado de la menarquia y en ausencia de un desarrollo puberal adecuado. El sangrado antes del inicio del desarrollo puberal merece una evaluación. Podría ser el resultado de causas locales o de factores hormonales. En los niños, puede resultar difícil determinar la fuente del sangrado, y el sangrado "vaginal" en realidad puede surgir de la vejiga o la uretra, o del recto.
El sangrado vaginal en la primera semana de vida después del nacimiento es una observación común, y los pediatras suelen hablar de esto con las nuevas madres en el momento del alta hospitalaria. Durante la infancia, otras causas posibles incluyen la presencia de un cuerpo extraño en la vagina, trauma (ya sea accidental o no accidental, es decir, el abuso sexual infantil o abuso ), prolapso uretral, infección vaginal ( vaginitis ), úlceras vulvares , enfermedades de la piel vulvar tales como liquen escleroso y, en raras ocasiones, un tumor (tumores vaginales benignos o malignos o tumores ováricos productores de hormonas). Las causas hormonales incluyen pubertad precoz central o pubertad precoz periférica ( síndrome de McCune-Albright ) o hipotiroidismo primario .
Si bien el síntoma suele ser alarmante para los padres, la mayoría de las causas son benignas, aunque es particularmente importante excluir el abuso sexual o el tumor. Puede ser necesario un examen bajo anestesia (EUA) para excluir un cuerpo extraño vaginal o un tumor, aunque los instrumentos diseñados para la histeroscopia en el consultorio a veces se pueden usar en niños con anestesia tópica para la vaginoscopia en el consultorio, lo que excluye la necesidad de sedación o anestesia general y el tiempo en la sala de operaciones. .
Premenopáusicas
Fondo
En las mujeres premenopáusicas, el sangrado puede ser del útero, de lesiones vulvares o vaginales o del cuello uterino. Se puede realizar un examen ginecológico para determinar el origen del sangrado. El sangrado también puede ocurrir como resultado de una complicación del embarazo, como un aborto espontáneo (aborto espontáneo ), embarazo ectópico o crecimiento anormal de la placenta, incluso si la mujer no se da cuenta del embarazo. Esta posibilidad debe tenerse en cuenta con respecto al diagnóstico y manejo.
Generalmente, las causas del sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas que no están embarazadas incluyen fibromas , pólipos , trastornos hormonales como el síndrome de ovario poliquístico , trastornos de la coagulación sanguínea y cáncer. Las infecciones como la cervicitis o la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) también pueden provocar sangrado vaginal. El sangrado poscoital es el sangrado que ocurre después de las relaciones sexuales. Por último, un efecto secundario normal y común de los anticonceptivos incluye manchado o sangrado vaginal.
Guías clínicas (clasificación FIGO)
FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha desarrollado una guía clínica más específica, denominada sistema PALM-COEIN, para clasificar las causas del sangrado uterino anormal. Este acrónimo de P olyp, A denomyosis, L eiomyoma, M alignancy y la hiperplasia, C oagulopathy, O Trastornos vulatory, E Trastornos ndometrial, I Causas atrogenic, y N OT clasificados. El Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO, con el aporte de expertos internacionales, recomendó una descripción simplificada del sangrado anormal que descartaba términos imprecisos como menorragia , metrorragia , hipermenorrea y sangrado uterino disfuncional (DUB) en favor de descripciones sencillas en inglés de sangrado que describen el sangrado vaginal. sangrado en términos de regularidad, frecuencia, duración y volumen del ciclo.
Las causas de la PALM están relacionadas con causas estructurales, anatómicas e histolopatológicas del útero que pueden evaluarse con técnicas de imagen como la ecografía o la biopsia para ver la histología de una lesión. Las causas COEIN de sangrado anormal no están relacionadas con causas estructurales.
- Pólipos: los pólipos endometriales son crecimientos benignos que generalmente se detectan durante la ecografía ginecológica y se confirman mediante una ecografía con infusión de solución salina o una histeroscopia , a menudo en combinación con una biopsia endometrial que proporciona una confirmación histopatológica . Los pólipos endocervicales son visibles en el momento de un examen ginecológico con un espéculo vaginal y, a menudo, se pueden extirpar con un procedimiento menor en el consultorio.
- Adenomiosis: La adenomiosis es una condición en la que las glándulas endometriales están presentes dentro del músculo del útero (miometrio), y se ha debatido la patogenia y el mecanismo por el cual causa sangrado anormal.
- Leiomioma (miomas): el leiomioma uterino , comúnmente denominado mioma uterino, es común y la mayoría de los miomas son asintomáticos. La presencia de leiomiomas puede no ser la causa de un sangrado anormal, aunque los fibromas que se encuentran en la ubicación submucosa son los que tienen más probabilidades de causar un sangrado anormal.
- Malignidad ( precáncer y cáncer): la categoría Malignidad e hiperplasia del sistema PALM-COEIN incluye las malignidades del tracto genital, incluidos los cánceres de vulva , vagina , cuello uterino y útero . La hiperplasia endometrial , incluida en esta categoría PALM de sangrado anormal, es más común en mujeres obesas o que tienen antecedentes de anovulación crónica . Cuando la hiperplasia endometrial se asocia con células atípicas, puede progresar a cáncer u ocurrir al mismo tiempo. Si bien la hiperplasia y el cáncer de endometrio ocurren con mayor frecuencia entre las mujeres posmenopáusicas , la mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio tienen sangrado anormal y, por lo tanto, el diagnóstico debe considerarse en las mujeres durante los años reproductivos.
- Coagulopatías (trastornos de la coagulación de la sangre): el sangrado menstrual abundante puede estar relacionado con las coagulopatías . La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatía más común y la mayoría de las mujeres con enfermedad de von Willebrand tienen sangrado menstrual abundante. De las mujeres con sangrado menstrual abundante, hasta el 20% tendrá un trastorno hemorrágico. El sangrado menstrual abundante desde la menarquia es un síntoma común en las mujeres con trastornos hemorrágicos y, en estudios retrospectivos, se han encontrado trastornos hemorrágicos en hasta un 62% de las adolescentes con sangrado menstrual abundante.
- Disfunción ovulatoria: O disfunción vulatory o anovulación es una causa común de sangrado anormal que puede llevar a un sangrado irregular e imprevisible, así como las variaciones en la cantidad de flujo que incluye sangrado abundante. Las causas endocrinas u hormonales de los trastornos ovulatorios incluyen síndrome de ovario poliquístico (SOP), trastornos de la tiroides , hiperprolactinemia , obesidad, trastornos de la alimentación que incluyen anorexia nerviosa o bulimia , o un desequilibrio entre el ejercicio y la ingesta calórica.
- Endometrial: E causas ndometrial de sangrado anormal incluyen la infección del endometrio , endometritis , que puede ocurrir después de un aborto involuntario (aborto espontáneo) o una entrega, o puede estar relacionada con una infección de transmisión sexual- del útero , trompas de Falopio o la pelvis generalmente denominado enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Otras causas endometriales de sangrado anormal pueden estar relacionadas con las formas en que el endometrio se cura a sí mismo o desarrolla los vasos sanguíneos.
- Iatrogénico (causado por tratamientos o procedimientos médicos): la causa I atrogénica más común de sangrado anormal se relaciona con el tratamiento con medicamentos hormonales como píldoras anticonceptivas, parches, anillos, inyecciones, implantes y dispositivos intrauterinos (DIU). La terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas de la menopausia también puede causar sangrado anormal. El sangrado no programado que se produce durante dicho tratamiento hormonal se denomina " sangrado intermenstrual" (BTB) El sangrado intermenstrual puede ser el resultado del uso inconsistente del tratamiento hormonal, aunque en los primeros meses después del inicio de un método, puede ocurrir incluso con un uso perfecto y, en última instancia, puede afectar la adherencia al régimen de medicación. El riesgo de hemorragia intermenstrual con los anticonceptivos orales es mayor si se omiten las píldoras.
- No clasificado: La categoría No clasificado del sistema PALM-COEIN incluye afecciones que pueden ser raras o cuya contribución al sangrado anormal no se ha establecido o entendido bien.
El embarazo
El sangrado vaginal ocurre durante el 15-25% de los embarazos del primer trimestre . De estos, la mitad sufre un aborto espontáneo y la otra mitad lleva al feto a término. Hay una serie de causas, incluidas las complicaciones de la placenta , como el desprendimiento de placenta y la placenta previa . Otras causas incluyen el aborto involuntario , embarazo ectópico , embarazo molar , incompetencia cervical, rotura uterina y parto prematuro . El sangrado al comienzo del embarazo puede ser un signo de amenaza de aborto espontáneo o incompleto .
En el segundo o tercer trimestre, una placenta previa (una placenta que cubre parcial o completamente el cuello uterino) puede sangrar de manera bastante severa. El desprendimiento de placenta a menudo se asocia con sangrado uterino y dolor uterino.
Posmenopáusica
La atrofia endometrial, los fibromas uterinos y el cáncer de endometrio son causas frecuentes de hemorragia vaginal posmenopáusica. Aproximadamente el 10% de los casos se deben al cáncer de endometrio. Los fibromas uterinos son tumores benignos hechos de células musculares y otros tejidos ubicados dentro y alrededor de la pared del útero . Las mujeres con fibromas no siempre presentan síntomas, pero algunas experimentan sangrado vaginal entre períodos, dolor durante las relaciones sexuales y dolor lumbar.
Evaluación diagnóstica
La causa del sangrado a menudo se puede discernir sobre la base del historial de sangrado, el examen físico y otras pruebas médicas, según corresponda. El examen físico para evaluar el sangrado vaginal generalmente incluye la visualización del cuello uterino con un espéculo , un examen bimanual y un examen rectovaginal . Estos se enfocan en encontrar la fuente del sangrado y buscar cualquier anomalía que pueda causar sangrado. Además, se examina y palpa el abdomen para determinar si el sangrado es de origen abdominal. Por lo general, también se realiza una prueba de embarazo . Si el sangrado fue excesivo o prolongado, un hemograma completo puede ser útil para detectar anemia . Es posible que sea necesario investigar el endometrio anormal mediante una histeroscopia con una biopsia o una dilatación y legrado .
Sangrado posmenopáusico
En el sangrado vaginal posmenopáusico, el objetivo principal de cualquier evaluación diagnóstica es excluir la hiperplasia y la malignidad endometrial. La ecografía transvaginal y el muestreo endometrial son métodos comunes para una evaluación inicial. Las pautas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan la ecografía transvaginal como un procedimiento apropiado de primera línea para identificar qué pacientes tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio . La muestra de endometrio está indicada si se presentan los siguientes hallazgos y / o síntomas:
- Espesor endometrial mayor de 4 mm
- Aumento de la ecogenicidad difusa o focal (heterogeneidad)
- No visualizar el endometrio
- Sangrado persistente o recurrente independientemente del grosor del endometrio
La muestra de endometrio se puede obtener mediante una biopsia de endometrio utilizando un dispositivo de muestreo de endometrio, como una pipela, o mediante dilatación y legrado (D&C) con o sin histeroscopia .
Clasificación FIGO
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoció dos sistemas diseñados para ayudar en la investigación, educación y atención clínica de mujeres con sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos.
Complicaciones
El sangrado agudo severo, como el causado por un embarazo ectópico y una hemorragia posparto, conduce a hipovolemia (el agotamiento de la sangre de la circulación), que progresa al estado de shock . Esta es una emergencia médica y requiere asistencia al hospital y líquidos por vía intravenosa , generalmente seguidos de una transfusión de sangre . Una vez que se ha restablecido el volumen circulante, se realizan investigaciones para identificar el origen del sangrado y abordarlo. El sangrado incontrolado que pone en peligro la vida puede requerir embolización de la arteria uterina (oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el útero), laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen), que ocasionalmente conduce a una histerectomía (extirpación del útero) como último recurso.
Una posible complicación de la pérdida prolongada de sangre vaginal es la anemia por deficiencia de hierro , que puede desarrollarse de manera insidiosa. La eliminación de la causa resolverá la anemia, aunque algunas mujeres requieren suplementos de hierro o transfusiones de sangre para mejorar la anemia.
Epidemiología
Prepúberes
La causa más común de sangrado vaginal generalmente se considera un cuerpo extraño insertado en el canal vaginal, que con frecuencia se asocia con dolor pélvico, secreción fétida o infecciones genitourinarias recurrentes. Este evento puede deberse a una autoexploración normal o puede ser indicativo de abuso sexual.
La lesión genitourinaria también es una causa común y, a menudo, es la causa más común de hospitalización o visitas al departamento de emergencias por sangrado vaginal prepuberal, que comprende hasta el 45% de estos casos. La lesión genitourinaria más común es la lesión a horcajadas, que a menudo ocurre durante una caída, a menudo en un borde afilado, y puede causar laceraciones entre los pliegues labiales.
Tratamiento
Si bien muchas formas de sangrado vaginal son normales y no requieren tratamiento, otras formas requerirán atención médica. El tratamiento hormonal suele ser la primera opción que se utiliza para tratar el sangrado uterino anormal agudo. Estos medicamentos hormonales incluyen píldoras anticonceptivas , acetato de medroxiprogesterona (nombre comercial Depo-Provera ) y estrógeno equino conjugado . Los tratamientos a largo plazo incluyen la inserción de un DIU hormonal , píldoras anticonceptivas, píldoras de progestina o inyecciones de progestina ( Depo-Provera ) y AINE como el ibuprofeno. Es posible que ciertos medicamentos no sean seguros para ciertas mujeres. Las mujeres con trastornos de la coagulación de la sangre también pueden necesitar ver a un hematólogo.
También se pueden considerar tratamientos quirúrgicos si el sangrado es severo o si hay razones por las que los pacientes no pueden tomar los medicamentos hormonales mencionados anteriormente. Estas opciones incluyen dilatación y legrado , ablación endometrial e histerectomía (extirpación del útero). La histerectomía resultará en infertilidad, por lo que las decisiones quirúrgicas incluirán las preferencias de las mujeres con respecto a la fertilidad futura cuando sea posible.
Ver también
Referencias
enlaces externos
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