Manejo del síndrome coronario agudo - Management of acute coronary syndrome
| Manejo del síndrome coronario agudo | |
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 Los síndromes coronarios agudos son causados comúnmente por la formación de un coágulo de sangre en una placa aterosclerótica en una arteria coronaria . El suministro de oxígeno a una parte del músculo cardíaco se bloquea, lo que eventualmente provoca la muerte celular.
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| Especialidad | cardiología |
El tratamiento del síndrome coronario agudo está dirigido contra los efectos de la reducción del flujo sanguíneo al área afectada del músculo cardíaco , generalmente debido a un coágulo de sangre en una de las arterias coronarias , los vasos que suministran sangre oxigenada al miocardio. Esto se logra con hospitalización urgente y terapia médica, incluidos medicamentos que alivian el dolor de pecho y reducen el tamaño del infarto, y medicamentos que inhiben la formación de coágulos; para un subconjunto de pacientes también se emplean medidas invasivas ( angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea ). Los principios básicos de tratamiento son los mismos para todos los tipos de síndrome coronario agudo . Sin embargo, algunos aspectos importantes del tratamiento dependen de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma , que clasifica los casos al presentarse como infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) o síndrome coronario agudo sin elevación del ST (NST-SCA). ); este último incluye angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI). El tratamiento es generalmente más agresivo para los pacientes con STEMI y la terapia de reperfusión se reserva con mayor frecuencia para ellos. La terapia a largo plazo es necesaria para la prevención de eventos recurrentes y complicaciones .
Principios generales
Los síndromes coronarios agudos son causados por una reducción repentina y crítica del flujo sanguíneo en una de las arterias coronarias, los vasos que suministran sangre oxigenada al miocardio (músculo cardíaco), típicamente por un coágulo de sangre. El síntoma principal es típicamente dolor de pecho, conocido como angina de pecho; las personas que presentan angina de pecho deben solicitar una evaluación para un posible síndrome coronario agudo.
Los síndromes coronarios agudos se clasifican en dos categorías principales, según el electrocardiograma del paciente, y específicamente la presencia o ausencia de elevación persistente (> 20 min) del segmento ST (o bloqueo de rama izquierda ). Se dice que los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación del ST sufren un infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y tienden a tener una de sus arterias coronarias totalmente bloqueada. El daño es reversible durante aproximadamente 20-30 minutos después de la obstrucción completa del flujo sanguíneo; a partir de entonces, se produce la muerte de las células del miocardio y progresa a medida que pasa el tiempo. Por lo tanto, la restauración completa y sostenida del flujo sanguíneo debe ser lo más rápida posible para asegurar el máximo rescate del miocardio funcional, un principio expresado en la máxima "el tiempo es músculo". Esto se logra con la terapia de reperfusión, que se basa en la reapertura invasiva de la arteria coronaria afectada con intervención coronaria percutánea primaria, o la ruptura no invasiva del coágulo sanguíneo responsable con un fármaco trombolítico .
Se dice que los pacientes sin elevación del segmento ST padecen síndrome coronario agudo sin elevación del ST y tienden a no tener una oclusión completa de una arteria coronaria. Si hay evidencia de muerte de las células del miocardio (especialmente biomarcadores cardíacos elevados ), se considera que tienen un infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI); de lo contrario, se clasifican como pacientes con angina inestable. Su manejo se basa en la estimación de su riesgo de eventos adversos. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados adecuadamente con terapia médica, en muchos aspectos similar a la que se usa para el IAMCEST (pero excluyendo los trombolíticos). Los que tienen un riesgo de moderado a alto se benefician de una estrategia invasiva temprana, que incluye angiografía coronaria y, si es necesario, revascularización con intervención coronaria percutánea o cirugía de derivación coronaria .
La terapia médica para los síndromes coronarios agudos se basa en fármacos que actúan contra la isquemia y la angina resultante y limitan el tamaño del infarto (es decir, el área del miocardio que se ve afectada), así como fármacos que inhiben la formación de coágulos. Estos últimos incluyen agentes antiplaquetarios , que bloquean la activación y agregación de plaquetas (componentes sanguíneos celulares que contribuyen a la formación de coágulos) y agentes anticoagulantes (que atenúan la cascada de coagulación ). La terapia a largo plazo en los supervivientes del síndrome coronario agudo está dirigida contra la recurrencia y las complicaciones a largo plazo ( prevención secundaria ).
A las mujeres se les toma menos en serio que a los hombres cuando tienen un ataque cardíaco que conduce a una mayor mortalidad entre las mujeres.
Medidas iniciales dependientes del paciente
Debido a la relación entre la duración de la isquemia miocárdica y la extensión del daño al músculo cardíaco, los servicios de salud pública alientan a las personas que experimentan posibles síntomas del síndrome coronario agudo o a quienes los rodean a que llamen de inmediato a los servicios médicos de emergencia . Los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida a quienes se les haya recetado nitroglicerina deben tomar una dosis de inmediato y llamar a los servicios médicos de emergencia si sus síntomas no mejoran en 2 a 5 minutos. Los pacientes no deben ser transportados al hospital en vehículos privados en lugar de una ambulancia, a menos que la evacuación en ambulancia terrestre o aérea sea imposible (p. Ej., Clima peligroso en un área muy remota), y si es necesario, debe hacerse, si es posible, con alguien. capacitado en primeros auxilios cardíacos. Se recomienda masticar aspirina sin cubierta entérica (a menos que existan contraindicaciones ).
Los profesionales de la salud son los encargados de enseñar a sus pacientes en riesgo de síndrome coronario agudo cuáles son los síntomas de esta afección, y que es imperativo buscar atención médica urgente en caso de que se presenten.
Servicios de emergencia
Los sistemas de servicios médicos de emergencia (EMS) varían considerablemente en su capacidad para evaluar y tratar a pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Algunos proporcionan tan solo primeros auxilios y desfibrilación temprana. Otros emplean paramédicos altamente capacitados con tecnología sofisticada y protocolos avanzados. Los servicios paramédicos pueden proporcionar oxígeno , acceso intravenoso, nitroglicerina sublingual , morfina y aspirina . Algunos sistemas paramédicos avanzados también pueden realizar ECG de 12 derivaciones. Si se reconoce un IAMCEST, el paramédico puede comunicarse con el hospital local de PCI y alertar al médico de la sala de emergencias y al personal sobre la sospecha de IAM. Algunos servicios paramédicos pueden proporcionar terapia trombolítica en el entorno prehospitalario, lo que permite la reperfusión del miocardio.
Con la ICP primaria emergiendo como la terapia preferida para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el EMS puede desempeñar un papel clave en la reducción de los intervalos puerta-balón (el tiempo desde la presentación a la sala de emergencias del hospital hasta la restauración del flujo sanguíneo de la arteria coronaria) al realizar un ECG de 12 derivaciones en el campo y utilizando esta información para clasificar al paciente al centro médico más apropiado. Además, el ECG de 12 derivaciones se puede transmitir al hospital receptor, lo que permite tomar decisiones que ahorran tiempo antes de la llegada del paciente. Esto puede incluir una "alerta cardíaca" o "alerta de IAMCEST" que llama al personal fuera de servicio en áreas donde el laboratorio de cateterismo cardíaco no cuenta con personal las 24 horas del día. Incluso en ausencia de un programa de alerta formal, los ECG prehospitalarios de 12 derivaciones se asocian de forma independiente con la reducción de los intervalos entre la puerta y el tratamiento en el servicio de urgencias.
Abordaje diagnóstico inicial
En pacientes con síntomas típicos de isquemia miocárdica, debe obtenerse un electrocardiograma de inmediato, por ejemplo, dentro de los 10 minutos posteriores al primer contacto con el personal médico o paramédico, incluido el entorno prehospitalario ; los hallazgos electrocardiográficos orientarán el manejo posterior. Los pacientes con elevación del segmento ST (o presunto nuevo bloqueo de rama izquierda ) se tratan según las pautas para el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) y deben someterse a terapia de reperfusión lo antes posible. Los biomarcadores cardíacos séricos se obtienen de forma rutinaria y su elevación es necesaria para confirmar el diagnóstico de infarto de miocardio; sin embargo, la reperfusión no debe retrasarse esperando los resultados. Los pacientes sin los hallazgos anteriores se clasifican inicialmente como que padecen síndrome coronario agudo sin elevación del ST , y los resultados de los biomarcadores cardíacos subsiguientes diferenciarán entre infarto de miocardio verdadero sin elevación del ST (NSTEMI) y angina inestable .
Alivio de la angina
El alivio del dolor de la angina es de suma importancia, no solo por razones humanitarias, sino porque el dolor está asociado con la activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. Es probable que el dolor de la isquemia miocárdica responda a cualquier intervención que mejore la relación entre la demanda y el suministro de oxígeno, como los nitratos , los betabloqueantes y el oxígeno .
Nitratos
Los nitratos, como la nitroglicerina , dilatan los vasos sanguíneos, lo que es beneficioso contra la isquemia miocárdica de dos formas: aumentando el flujo sanguíneo en las arterias coronarias y la cantidad de oxígeno que llega al músculo cardíaco; y relajando todos los vasos sanguíneos del cuerpo, reduciendo así la carga de trabajo que el corazón necesita producir contra ellos y el oxígeno que consume. El modo de administración preferido es por vía sublingual . Al relajar los vasos sanguíneos, los nitratos también reducen la presión arterial, que debe controlarse cuidadosamente ; no deben usarse si hay hipotensión . También deben evitarse en pacientes que hayan tomado sildenafil u otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (utilizados para la disfunción eréctil ) en las 24 a 48 horas anteriores, ya que la combinación de los dos podría causar una caída grave de la presión arterial. Los nitratos intravenosos son útiles en pacientes con hipertensión o edema pulmonar .
Bloqueadores beta
Al reducir la estimulación simpática del corazón, los bloqueadores beta disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco y, por lo tanto, el consumo de oxígeno cardíaco. Los betabloqueantes alivian el dolor isquémico y también se ha demostrado que reducen el tamaño del músculo cardíaco infartado, el riesgo de arritmias y la proporción de pacientes con síndrome coronario agudo que realmente evolucionan con STEMI. Sin embargo, también se ha demostrado que aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca aguda . Su uso temprano está contraindicado si hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva (p. Ej., Killip clase II o superior) o hipotensión, junto con otras contraindicaciones para los betabloqueantes ( frecuencia cardíaca lenta , bloqueo auriculoventricular ); en ausencia de contraindicaciones, la terapia con betabloqueantes debe comenzar en las primeras 24 horas. Puede ser prudente preferir las formas orales en lugar de las intravenosas.
Terapia de oxigeno
La administración inicial de oxígeno a todos los pacientes con síndrome coronario agudo es una práctica común; sin embargo, no hay evidencia que apoye o refute que el oxígeno suplementario pueda ser perjudicial o beneficioso para los pacientes cardíacos que no lo necesitan. Actualmente se recomienda administrar oxígeno solo a pacientes con dificultad para respirar o cuando la saturación de oxígeno en sangre es baja, por ejemplo, <90%.
Analgésicos
Los analgésicos que se utilizan con mayor frecuencia son los opioides , y especialmente la morfina , que se considera el analgésico de elección en pacientes con elevación del ST. Junto con sus propiedades para controlar el dolor, la morfina también reduce el trabajo respiratorio, alivia la disnea, reduce la ansiedad y tiene una acción favorable sobre los parámetros hemodinámicos y el consumo de oxígeno cardíaco. Sin embargo, en pacientes que se presentan sin elevación del ST, se ha demostrado que la morfina tiene un potencial de eventos adversos y su uso se considera aceptable solo después de un alivio inadecuado del dolor con medicación específica contra la angina . Los fármacos antiinflamatorios no esteroides están contraindicados para ambas categorías de pacientes.
Fármacos antiplaquetarios
Todos los pacientes con síndrome coronario agudo deben recibir de inmediato tratamiento antiplaquetario , incluida aspirina y, en general, un segundo antiagregante plaquetario oral. El sangrado es el efecto secundario más importante de los antiagregantes plaquetarios.
Aspirina
La aspirina inhibe la agregación plaquetaria y la formación de coágulos sanguíneos. Es eficaz en todo el espectro de síndromes coronarios agudos y, de hecho, se ha demostrado que reduce la tasa de muerte en pacientes con STEMI y en pacientes que se presentan sin elevación del ST. La aspirina está contraindicada en pacientes con alergia documentada o trastorno plaquetario conocido. Los pacientes que han tenido síntomas gastrointestinales durante el tratamiento con aspirina a largo plazo generalmente pueden tolerar la aspirina a corto plazo. Para pacientes con verdadera intolerancia a la aspirina, se recomienda clopidogrel . Las dosis más bajas necesitan días para lograr un efecto antiplaquetario completo, por lo que es necesaria una dosis de carga para los pacientes que aún no están tomando aspirina.
Inhibidores de P2Y 12
Además de la aspirina, se han aprobado tres agentes antiplaquetarios administrados por vía oral para su uso en síndromes coronarios agudos: clopidogrel, ticagrelor y prasugrel ; todos reducen la agregación plaquetaria al inhibir el receptor P2Y 12 , un tipo de receptor de fosfato de adenosina , en la superficie de las plaquetas. No los tres están igualmente indicados en todos los tipos de síndromes coronarios agudos. En pacientes con elevación del ST, la elección del inhibidor de P2Y 12 depende de la estrategia de reperfusión; para los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria, ticagrelor y prasugrel se consideran superiores al clopidogrel, ya que son más potentes y tienen un inicio de acción más rápido, a costa de un aumento en el riesgo de hemorragia; para los pacientes con IAMCEST que son tratados con fibrinólisis y los que no se someten a tratamiento de reperfusión solo está indicado clopidogrel. Prasugrel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o de 75 años o más. En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, las guías actuales también recomiendan la administración inmediata de terapia antiplaquetaria dual al momento del diagnóstico; El clopidogrel y el ticagrelor están indicados en este contexto, y el ticagrelor se considera superior para los pacientes que se someten a una estrategia invasiva temprana (ver más adelante). Sin embargo, la evidencia emergente cuestiona esta estrategia. Al igual que con la aspirina, es necesario administrar una dosis de carga.
Inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa
Los inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa son una clase de agentes antiplaquetarios intravenosos utilizados en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea, que consisten en abciximab , eptifibatida y tirofiban . Los pacientes que se presentan con elevación del ST que serán reperfundidos con intervención coronaria percutánea pueden recibir uno de los agentes anteriores en el momento del cateterismo , o quizás antes. La administración de eptifibatida o tirofibán también puede ser razonable en pacientes que presentan NST-ACS que se consideran de riesgo intermedio o alto y se tratan con una estrategia invasiva temprana.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes en el síndrome coronario agudo están dirigidos contra el coágulo sanguíneo coronario, así como para la prevención de complicaciones trombóticas, como la formación de coágulos sanguíneos en los ventrículos , accidente cerebrovascular , embolia pulmonar o trombosis venosa profunda . Los pacientes sometidos a PCI también necesitan un anticoagulante para prevenir la trombosis del catéter . Las opciones incluyen heparina no fraccionada , enoxaparina (una heparina de bajo peso molecular ), fondaparinux (un antagonista de pentasacárido del factor Xa ) y bivalirudina (un inhibidor directo de la trombina ); todos los agentes anteriores se administran por vía parenteral (por vía subcutánea o intravenosa ). La heparina no fraccionada tiene la desventaja de requerir un ajuste de dosis basado en un examen de laboratorio, tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT). En los pacientes con IAMCEST, la elección depende de la estrategia de reperfusión utilizada (ver más abajo); La bivalirudina se utiliza sólo cuando se emplea PCI, mientras que en el mismo caso no se prefiere el fondaparinux. De manera similar, en el SCAS no STAC, la bivalirudina también se usa solo cuando se elige una estrategia invasiva temprana.
Reperfusión
El concepto de reperfusión se ha vuelto tan central para el tratamiento moderno del infarto agudo de miocardio, que se dice que estamos en la era de la reperfusión. Se presume que los pacientes que se presentan con sospecha de infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST (STEMI) o nuevo bloqueo de rama en el ECG de 12 derivaciones tienen una trombosis oclusiva en una arteria coronaria epicárdica. Por tanto, son candidatos a reperfusión inmediata, ya sea con terapia trombolítica , intervención coronaria percutánea (ICP) o cuando estas terapias fracasan, cirugía de bypass .
Se presume que los individuos sin elevación del segmento ST experimentan angina inestable (UA) o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Reciben muchas de las mismas terapias iniciales y, a menudo, se estabilizan con fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes . Si su condición permanece ( hemodinámicamente ) estable, se les puede ofrecer una angiografía coronaria tardía con posterior restauración del flujo sanguíneo (revascularización) o una prueba de esfuerzo no invasiva para determinar si hay una isquemia significativa que se beneficiaría de la revascularización. Si se desarrolla inestabilidad hemodinámica en individuos con NSTEMI, es posible que se les realice una angiografía coronaria urgente y una revascularización posterior. Sin embargo, el uso de agentes trombolíticos está contraindicado en este subconjunto de pacientes.
La base para esta distinción en los regímenes de tratamiento es que las elevaciones del segmento ST en un ECG se deben típicamente a la oclusión completa de una arteria coronaria. Por otro lado, en los NSTEMI suele haber un estrechamiento repentino de una arteria coronaria con flujo conservado (pero disminuido) hacia el miocardio distal. Se administran agentes anticoagulantes y antiplaquetarios para evitar que la arteria estrechada se obstruya.
Al menos el 10% de los pacientes con STEMI no desarrollan necrosis miocárdica (como lo demuestra un aumento de los marcadores cardíacos) y ondas Q posteriores en el electrocardiograma después de la terapia de reperfusión. Tal restauración exitosa del flujo a la arteria relacionada con el infarto durante un infarto agudo de miocardio se conoce como "abortar" el infarto de miocardio. Si se trata dentro de una hora, aproximadamente el 25% de los STEMI pueden abortarse.
Rehabilitación
Los objetivos adicionales son prevenir arritmias potencialmente mortales o alteraciones de la conducción. Esto requiere seguimiento en una unidad de cuidados coronarios y administración protocolizada de agentes antiarrítmicos . Los agentes antiarrítmicos generalmente solo se administran a personas con arritmias potencialmente mortales después de un infarto de miocardio y no para suprimir la ectopia ventricular que a menudo se observa después de un infarto de miocardio.
La rehabilitación cardíaca tiene como objetivo optimizar la función y la calidad de vida de las personas que padecen una enfermedad cardíaca. Esto puede ser con la ayuda de un médico o en forma de un programa de rehabilitación cardíaca.
El ejercicio físico es una parte importante de la rehabilitación después de un infarto de miocardio, con efectos beneficiosos sobre los niveles de colesterol, presión arterial, peso, estrés y estado de ánimo . Algunos pacientes tienen miedo de hacer ejercicio porque podría desencadenar otro infarto. Se anima a los pacientes a hacer ejercicio y solo deben evitar ciertas actividades de esfuerzo. Las autoridades locales pueden imponer limitaciones a la conducción de vehículos motorizados . En la mayoría de los casos, el consejo es un aumento gradual del ejercicio físico durante aproximadamente 6 a 8 semanas después de un infarto de miocardio. Si no se siente demasiado difícil para el paciente, el consejo sobre el ejercicio es el mismo que se aplica a cualquier otra persona para obtener beneficios para la salud, es decir, al menos 20 a 30 minutos de ejercicio moderado la mayoría de los días (al menos cinco días por semana) hasta el punto de tener una ligera dificultad para respirar.
Algunas personas tienen miedo de tener relaciones sexuales después de un ataque cardíaco. La mayoría de las personas pueden reanudar sus actividades sexuales después de 3 a 4 semanas. La cantidad de actividad debe dosificarse según las posibilidades del paciente.
Casos especiales
Cocaína
El infarto de miocardio asociado a cocaína debe tratarse de manera similar a otros pacientes con síndrome coronario agudo, excepto que no deben usarse betabloqueantes y las benzodiazepinas deben administrarse temprano. El tratamiento en sí puede tener complicaciones. Si los intentos de restaurar el flujo sanguíneo se inician después de un período crítico de solo unas pocas horas, el resultado puede ser una lesión por reperfusión en lugar de una mejoría.
Entorno salvaje
En primeros auxilios en áreas silvestres , un posible ataque cardíaco justifica la evacuación por los medios más rápidos disponibles, lo que a menudo significa el inicio de un MEDEVAC . La sospecha o el diagnóstico provisional de un infarto de miocardio significa que no es apropiado que el paciente salga del entorno natural y requerirá que lo carguen o lo trasladen en un vehículo. La aspirina, la nitroglicerina y el oxígeno pueden administrarse con relativa facilidad en un entorno natural y deben administrarse lo antes posible en casos de sospecha de infarto de miocardio. El manejo del paro cardíaco en el desierto difiere levemente del que se lleva a cabo en un entorno urbano en que generalmente se considera aceptable terminar un intento de reanimación después de 30 minutos si no ha habido cambios en la condición del paciente.
Viaje aéreo
El personal certificado que viaja en aviones comerciales puede ayudar a un paciente con IM mediante el uso del botiquín de primeros auxilios a bordo , que puede contener algunos medicamentos para el corazón (como spray de trinitrato de glicerilo , aspirina o analgésicos opioides ), un DEA y oxígeno . Los pilotos pueden desviar el vuelo para aterrizar en un aeropuerto cercano. Algunas aerolíneas están introduciendo monitores cardíacos , que pueden ser utilizados tanto por médicos a bordo como en tierra.
Referencias
Obras citadas seleccionadas
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