Preservación de la fertilidad - Fertility preservation

La preservación de la fertilidad es el esfuerzo por ayudar al cáncer a retener su fertilidad o capacidad de procrear. La investigación sobre cómo el cáncer, el envejecimiento y otras condiciones de salud afectan la salud reproductiva y las opciones de preservación están aumentando. Específicamente provocado en parte por el aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer.

Indicaciones

Los procedimientos de preservación de la fertilidad están indicados cuando se predice que habrá exposición a una causa de infertilidad , principalmente el tratamiento del cáncer pero también el envejecimiento, la cirugía de reasignación de sexo para quienes se identifican como trans y afecciones como el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o la insuficiencia ovárica primaria ( PDI) .

Quimioterapia y Radioterapia

Los tratamientos de quimioterapia y radiación para el cáncer y las afecciones de autoinmunidad como el lupus y la esclerosis múltiple tienen la capacidad de afectar la salud reproductiva. Los regímenes que amenazan la función ovárica y testicular son principalmente radioterapia dirigida al área pélvica y algunos tipos de quimioterapia. Las quimioterapias de alto riesgo incluyen procarbazina y fármacos alquilantes como ciclofosfamida , ifosfamida, busulfán, melfalán, clorambucilo y clormetina. Los fármacos de riesgo medio incluyen la doxorrubicina y los análogos del platino como el cisplatino y el carboplatino. Por otro lado, las terapias con bajo riesgo de gonadotoxicidad incluyen derivados vegetales como vincristina y vinblastina, antibióticos como bleomicina y dactinomicina y antimetabolitos como metotrexato, mercaptopurina y 5-fluoruracilo.

Estos regímenes atacan a las células del cuerpo que se dividen rápidamente, incluidas las células sanas como los espermatozoides y las que pertenecen al folículo ovárico (óvulo). Dependiendo de la dosis y la duración de la administración, estas terapias pueden tener diferentes efectos sobre la salud reproductiva. La cirugía que involucra el tejido reproductivo afecta la función reproductiva y la fertilidad.

Para algunos pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la disminución o pérdida de la función reproductiva es temporal; muchos hombres y mujeres, sin embargo, no recuperan la fertilidad después de este tratamiento. La extensión del daño a los ovarios que resulta en una disminución de la fertilidad puede asociarse con el régimen quimioterapéutico como la combinación de quimioterapia y radioterapia ( quimiorradiación ) donde a pesar de permitir un tratamiento más efectivo o reducir el riesgo de que el cáncer regrese (quimioterapia adyuvante). Tiene amplias asociaciones con el daño a la fertilidad que recibir cualquiera de los tratamientos individualmente. A veces, estos pacientes experimentan síntomas que se asemejan a la menopausia (en las mujeres) o la andropausia (en los hombres), lo que puede indicar un daño reproductivo. En las mujeres, esto puede ser menopausia prematura o menopausia en mujeres premenopáusicas; este estado puede ser permanente o reversible, dependiendo de muchos factores.

Un estudio indicó que se recuperan menos ovocitos de pacientes con cáncer que desean realizar la preservación de embriones en comparación con un grupo de control de la misma edad, pero el número medio de cigotos generados parece ser similar. El mismo estudio encontró que, de 65 pacientes referidos al programa, el 28% se negó a someterse a criopreservación de embriones, ovocitos o tejidos. Se descubrió que el 9% no era elegible por razones médicas. De los 41 pacientes restantes, el 85% optó por criopreservar embriones, el 10% eligió criopreservar ovocitos y el 5% eligió someterse a congelación de tejido ovárico. No se produjeron secuelas clínicas graves de la participación.

Antes de que las mujeres se sometan a estos tratamientos, una prueba del nivel de hormona antimülleriana (AMH) es útil para predecir la pérdida de función ovárica a largo plazo posterior a la quimioterapia, lo que a su vez predice la necesidad de estrategias de preservación de la fertilidad en el futuro.

Envejecimiento

El aumento de edad en las mujeres está directamente asociado con la disminución del potencial reproductivo. Esto puede ser el resultado de muchos factores, como la cantidad de huevos disponibles y su calidad reproductiva general. La preservación de la fertilidad, como la criopreservación de tejido ovárico o de ovocitos , también se puede utilizar para prevenir la infertilidad, así como los defectos congénitos , asociados con la edad materna avanzada .

Los hombres también sufren de una disminución de la fertilidad a medida que envejecen, sin embargo, esto se asocia con un problema en la calidad del esperma en comparación con el recuento general de espermatozoides. Estos cambios se pueden atribuir a la reducción en la testosterona que experimentan los hombres cuando envejecen.

SOP

El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino más prevalente que experimentan las mujeres durante la edad reproductiva óptima.

El SOP tiene una relación directa con muchos riesgos para la salud, como el desarrollo de diabetes tipo 2, el aumento de los niveles de insulina, la obesidad y el aumento del tamaño de la cintura. las hembras con síndrome de ovario poliquístico suelen experimentar anovulación (en la que no sueltan un óvulo con regularidad). El vínculo entre la infertilidad y el síndrome de ovario poliquístico está bien documentado, por lo que las mujeres pueden buscar un tratamiento de fertilidad como la inducción de la ovulación .

PDI

La insuficiencia ovárica primaria se define como cuando la función ovárica se detiene prematuramente (antes de los 40 años). Esto también se conoce como insuficiencia ovárica prematura o menopausia prematura. La deficiencia ovárica provoca una reducción en los niveles séricos de estrógeno que puede conducir a la infertilidad, dando una razón para que las mujeres busquen un tratamiento de fertilidad.

La POI puede resultar en un riesgo a largo plazo de síntomas físicos graves que incluyen fragilidad ósea y problemas cardíacos. También se ha relacionado con la angustia psicológica específicamente en lo que respecta a la pérdida de fertilidad y las consecuencias a largo plazo de eso.

Métodos

Los principales métodos de preservación de la fertilidad son la protección ovárica mediante agonistas de GnRH , la criopreservación de tejido ovárico, óvulos o espermatozoides, o de embriones después de la fertilización in vitro. El paciente también puede optar por utilizar óvulos o espermatozoides de un donante por reproducción de terceros en lugar de tener hijos biológicos.

Criopreservación de semen

Más información: criopreservación de semen

Los hombres que esperan preservar su fertilidad antes de someterse a un tratamiento para el cáncer u otra enfermedad que amenace la fertilidad pueden criopreservar o congelar su esperma, que se puede obtener mediante la masturbación en niños y hombres pospúberes. Este es el método de preservación de la fertilidad más establecido para los hombres. Para los niños prepúberes, el esperma se puede obtener mediante aspiración testicular o electroestimulación y luego se puede almacenar para uso futuro. Los investigadores también están buscando métodos para criopreservar muestras de tejido testicular para que puedan volver a implantarse en el cuerpo después del tratamiento.

Criopreservación de tejido ovárico u ovocitos.

Más información: criopreservación de ovocitos , criopreservación de tejido ovárico y criopreservación de embriones

Criopreservación de ovocitos

La criopreservación de ovocitos implica la extracción y congelación de los óvulos de una hembra, para preservar su viabilidad para uso futuro. Esto a menudo se debe a razones médicas, como mujeres que se someten a un tratamiento contra el cáncer. También se utiliza cada vez más para la preservación electiva de la fertilidad en mujeres que no están listas para quedar embarazadas pero que son conscientes de su disminución de la fertilidad relacionada con la edad. Este proceso es diferente a la criopreservación de embriones, donde los óvulos maduros se fertilizan in vitro (fuera del cuerpo) con esperma de un donante o pareja, y el embrión se congela. Las preocupaciones religiosas y éticas y las restricciones legislativas que rodean la criopreservación de embriones han provocado avances técnicos significativos en las técnicas de criopreservación de ovocitos. La criopreservación de ovocitos se considera ahora una técnica bien establecida para la preservación de la fertilidad en las mujeres.

Criopreservación de embriones

Algunas pacientes eligen que se extraigan óvulos maduros y se fertilicen fuera del cuerpo con esperma de una pareja o donante. Luego, el embrión resultante se congela hasta que el de la hembra está en remisión de la enfermedad. Cuando la hembra está lista para iniciar el embarazo, el embrión se descongela y se implanta en el útero para la maduración y el nacimiento. Si bien esta opción es el método de preservación de la fertilidad más común en las mujeres, no está disponible para las niñas prepúberes, que no tienen óvulos maduros que puedan fertilizarse. las mujeres que no tienen pareja deberán usar esperma de un donante. Además, debido a que este procedimiento requiere un período de dos semanas de estimulación hormonal para estimular la maduración de los óvulos, no es óptimo para las pacientes a las que se les diagnostica cánceres sensibles a las hormonas (como cáncer de mama , cáncer de ovario , etc.) o aquellas que no pueden retrasar el tratamiento del cáncer. Se pueden usar métodos alternativos de estimulación hormonal con letrozol o tamoxifeno para mujeres con cánceres sensibles a las hormonas.

Criopreservación de tejido ovárico

La criopreservación de tejido ovárico humano se ha llevado a cabo con éxito en todo el mundo para preservar la fertilidad en mujeres con cáncer y en otras patologías en las que la paciente tiene un mayor riesgo de insuficiencia ovárica primaria. En particular, esta técnica puede proporcionar una opción para la preservación de la fertilidad en niñas prepúberes. Parte del ovario se extrae, se congela y se almacena hasta después del tratamiento. Luego, el tejido se descongela y se vuelve a implantar. Según un metaanálisis realizado en 2017, la tasa de éxito del restablecimiento de la actividad ovárica fue del 63,9%, restableciendo la fertilidad y la función endocrina normales. Se han reportado más de 130 nacidos vivos hasta junio de 2017.

Las tiras de tejido ovárico cortical también se pueden criopreservar, pero deben volver a implantarse en el cuerpo para permitir que los folículos inmaduros encapsulados completen su maduración. Además, el tejido ovárico es frágil en condiciones de congelación dura y volver a colocarlo en el cuerpo conlleva el riesgo de reintroducir células cancerosas. La maduración in vitro se ha logrado experimentalmente, pero la técnica aún no está disponible clínicamente. Con esta técnica, el tejido ovárico criopreservado posiblemente podría usarse para producir ovocitos que puedan someterse directamente a la fertilización in vitro .

Reproducción de terceros

Muchos pacientes diagnosticados con una neoplasia maligna u otra enfermedad que requiera tratamiento que pueda afectar su fertilidad, consideran alternativas a tener hijos biológicos, como la tecnología de reproducción asistida (ART) que utiliza fertilización in vitro (FIV) con óvulos de donantes o esperma de donantes. El embrión resultante se puede implantar en el útero de la mujer después de que se estimula su endometrio (el revestimiento del útero) con hormonas para prepararlo para el desarrollo del embrión.

Otros

En las mujeres que requieren radioterapia pélvica local , puede beneficiarse de la transposición quirúrgica de los ovarios a un sitio alejado de la exposición máxima a la radiación.

Se sugiere el uso de agonistas de GnRH para la protección ovárica durante la quimioterapia para beneficiar la capacidad de ovular , pero faltan beneficios en términos de, por ejemplo, tasa de embarazo.

Tabla 1: Principales opciones de preservación de la fertilidad

Método Proceso Ventajas y desventajas Consideraciones adicionales
Criopreservación de ovocitos
  • Detenga la GAHT (terapia hormonal de afirmación de género) y realice estimulación ovárica con recuperación de ovocitos transvaginal.
  • Criopreservar ovocitos maduros.
  • No se necesitan espermatozoides en el momento de la extracción, se pueden usar más tarde para la fertilización.
  • Clínicamente disponible.
  • Debe realizarse después de la pubertad.
  • Procedimiento invasivo.
  • Aquellos con parejas femeninas, es posible que se requiera esperma de un donante, el embrión se puede transferir al útero de la pareja.
  • Las personas con parejas masculinas pueden usar el esperma de la pareja, pero necesitarán un sustituto para llevar el embrión.
Criopreservación de embriones
  • Detenga la GAHT y realice la estimulación ovárica para extraer los ovocitos.
  • Fertilización de ovocitos maduros y criopreservación de embriones.
  • Clínicamente disponible.
  • Necesita esperma en el momento de la extracción de los ovocitos.
  • Debe realizarse después de la pubertad.
  • Procedimiento invasivo.
  • Aquellos con parejas femeninas pueden necesitar esperma de donante, el embrión se puede transferir al útero de la pareja.
  • Las personas con parejas masculinas pueden usar el esperma de la pareja, pero necesitarán un sustituto para llevar el embrión.
Criopreservación de tejido ovárico
  • Puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía de cambio de sexo.
  • Extracción quirúrgica de tejido ovárico para criopreservación.
  • Puede realizarse antes y después de la pubertad.
  • No se necesitan espermatozoides en el momento de la extracción.
  • Clínicamente disponible.
  • No es necesario detener GAHT.
  • Criopreservación de una biopsia de corteza ovárica o de todo el ovario, luego la descongelación y maduración de los folículos en una fecha posterior.
  • Reimplante de tejido y uso de FIV.

Efectos adversos

En comparación con la población general, las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de episodios trombóticos arteriales como accidente cerebrovascular , infarto de miocardio y embolia arterial periférica . Este riesgo tiene el potencial de aumentar aún más en mujeres que se someten a hiperestimulación ovárica controlada para preservar la fertilidad, pero generalmente solo se asocia con casos de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Por otro lado, la tromboembolia venosa rara vez ocurre a menos que se logre un embarazo y, por lo tanto, generalmente no es particularmente relevante en la etapa de recuperación de ovocitos . Por lo tanto, el protocolo de hiperestimulación ovárica controlada recomendado para mujeres con cáncer es un protocolo antagonista que utiliza un agonista de GnRH para la inducción de la maduración final , con el fin de disminuir el riesgo de SHO. Cuando se usa junto con la criopreservación de ovocitos o embriones, el uso de agonista de GnRH en lugar de hCG para la inducción de la maduración final no tiene evidencia de una diferencia en la tasa de nacidos vivos (en contraste con los ciclos frescos donde el uso de agonista de GnRH tiene una tasa de nacidos vivos más baja). Se recomienda administrar profilaxis anticoagulante solo a subgrupos seleccionados de mujeres, como aquellas con otros factores de riesgo de hipercoagulabilidad o aquellas que desarrollan SHO temprano.

Preservación de la fertilidad en hombres transgénero

Los hombres transgénero deben tener la oportunidad de recibir asesoramiento sobre cómo preservar su fertilidad antes de someterse a cualquier tipo de transición médica, de lo contrario, es posible que no puedan tener hijos biológicos en el futuro. Esto es importante ya que las personas pueden comenzar su transición a una edad temprana en la que no tienen interés en los futuros hijos, sin embargo, la mitad de los hombres trans adultos desean tener hijos. La supresión de la pubertad en pacientes pediátricos detiene el desarrollo de la fertilidad, sin embargo, esto es reversible. Algunas opciones de fertilidad en hombres trans adultos presentan problemas, ya que pueden requerir suspender el tratamiento hormonal durante aproximadamente 3 meses para realizar el procedimiento, así como múltiples ecografías transvaginales (una sonda que ingresa y escanea el interior de la vagina), las cuales pueden ser angustiantes. para una persona transgénero. En la tabla anterior se detallan varios métodos de preservación de la fertilidad.

Referencias

Otras lecturas

enlaces externos