Disección espontánea de arterias coronarias - Spontaneous coronary artery dissection
| Disección espontánea de arterias coronarias | |
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| Otros nombres | Disección de arteria coronaria |
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| La disección de la arteria coronaria implica la formación de un hematoma (púrpura) dentro de las paredes de la arteria coronaria. | |
| Especialidad |
Cardiología 
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La disección espontánea de la arteria coronaria ( SCAD ) es una afección poco común pero peligrosa en la que una de las arterias que irrigan el corazón desarrolla espontáneamente una acumulación de sangre, o hematoma , dentro de la pared arterial. Esto conduce a una separación y debilitamiento de las paredes de la arteria .
SCAD es una de las principales causas de ataques cardíacos en mujeres jóvenes, por lo demás sanas, sin factores de riesgo conocidos. Si bien aún no se conoce la causa exacta, la SCAD probablemente esté relacionada con los cambios que ocurren durante y después del embarazo, así como con otras enfermedades. Estos cambios conducen a la disección de la pared que restringe el flujo sanguíneo al corazón y causa síntomas. La SCAD a menudo se diagnostica en el laboratorio de cateterismo con angiografía , aunque existen pruebas de confirmación más avanzadas. Si bien el riesgo de muerte debido a SCAD es bajo, tiene una tasa relativamente alta de recurrencia que conduce a más síntomas similares a los de un ataque cardíaco en el futuro. Fue descrito por primera vez en 1931.
Signos y síntomas
SCAD a menudo se presenta como un ataque cardíaco en mujeres sanas jóvenes o de mediana edad. Este patrón generalmente incluye dolor de pecho, latidos cardíacos rápidos, dificultad para respirar, sudoración, cansancio extremo, náuseas y mareos. Una minoría de personas con SCAD también puede presentarse en shock cardiogénico (2-5%), arritmias ventriculares (3-11%) o después de muerte súbita cardíaca . La SCAD asociada al embarazo y al posparto generalmente tiene peores resultados en comparación con otros casos.
Causas
Los factores de riesgo incluyen el embarazo y el período posparto . La evidencia sugiere que los cambios vasculares relacionados con el estrógeno y la progesterona afectan las arterias coronarias durante este período, lo que contribuye a la SCAD. Algunos informes de casos y series de casos sugieren asociaciones con enfermedades inflamatorias autoinmunes, pero no se han realizado estudios más grandes para explorar esta relación. Las enfermedades hereditarias subyacentes como la displasia fibromuscular y los trastornos del tejido conectivo (p. Ej., Síndrome de Marfan , síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de Loeys-Dietz ) se asocian con SCAD, pero por lo demás carece de un componente genético significativo. Los desencadenantes de SCAD pueden incluir estrés físico o emocional severo, pero muchos casos no tienen una causa obvia.
Fisiopatología
Los síntomas de SCAD son el resultado de una restricción en el tamaño de la arteria coronaria afectada. La disección conduce a una acumulación de sangre, o hematoma , entre las capas de la pared arterial. El hematoma no transporta oxígeno al músculo cardíaco, sino que forma un " lumen falso " que restringe el flujo de sangre a través del "lumen verdadero" al músculo cardíaco. Hasta el momento, no hay consenso sobre por qué se desarrolla el hematoma en primer lugar.
La restricción limita la disponibilidad de oxígeno y nutrientes para el músculo cardíaco o miocardio . Como resultado, el miocardio continúa demandando oxígeno pero la arteria coronaria no lo suministra adecuadamente. Este desequilibrio conduce a isquemia , daño y, finalmente, la muerte del miocardio, lo que provoca un ataque cardíaco ( infarto de miocardio ). Los ataques cardíacos pueden presentarse clásicamente como dolor o presión en el pecho, dificultad para respirar, dolor en la parte superior del abdomen y un dolor irradiado que se extiende a lo largo del brazo izquierdo o el lado izquierdo del cuello.
Diagnóstico
Dada la demografía de la SCAD, es importante mantener un alto índice de sospecha de la afección en mujeres de bajo riesgo que presentan síntomas de síndrome coronario agudo . La evaluación inicial puede mostrar cambios en el ECG de la elevación del ST, como ataques cardíacos debido a otras causas. SCAD comprende 2-4% de todos los casos de síndrome coronario agudo.
Con biomarcadores cardíacos típicamente elevados y cambios en el ECG, las personas a menudo se someterán a una evaluación de angiografía coronaria . Es importante reconocer la SCAD mediante angiografía, ya que otras medidas de confirmación conllevan mayores riesgos.
Angiografía
Las apariencias angiográficas de SCAD se dividen en tres categorías. Las lesiones de tipo 1 aparecen como disecciones angiográficas clásicas , con una luz falsa distinta de la luz verdadera. Estos son los más fáciles de identificar clínicamente como SCAD, aunque relativamente poco frecuentes. Las lesiones de tipo 2, el subtipo más común de SCAD, aparecen como un estrechamiento largo y suave del vaso sin una luz falsa y verdadera claramente visible. Las lesiones de tipo 3 parecen similares a las lesiones ateroscleróticas y son difíciles de confirmar como SCAD solo mediante angiografía, posiblemente requiriendo el uso de imágenes intracoronarias.
Imágenes intracoronarias
Las imágenes intracoronarias (ICI), que consisten en tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT) y ecografía intravascular (IVUS), pueden ayudar a distinguir la SCAD de una lesión aterosclerótica cuando es difícil hacerlo con angiografía. Las técnicas de ICI proporcionan una vista directa de las paredes de la arteria coronaria para confirmar la SCAD, pero en realidad pueden empeorar la disección a medida que se insertan las sondas en el área dañada. La ICI confiere un riesgo del 3,4% de disección iatrogénica en personas con SCAD en comparación con el riesgo del 0,2% en la población general. Entre los dos métodos de ICI, la OCT, una técnica más nueva, tiene una resolución espacial superior a la IVUS y es la técnica preferida si se requiere ICI, pero la necesidad de inyectar un contraste adicional con OCT presenta el riesgo de empeorar la disección.
Otros metodos
Algunos estudios proponen la angiografía coronaria por TC para evaluar la SCAD en personas de bajo riesgo, y se está investigando el enfoque.
administración
El manejo depende de los síntomas que se presenten. En la mayoría de las personas hemodinámicamente estables sin afectación coronaria de alto riesgo, se recomienda un tratamiento médico conservador con control de la presión arterial. En estas personas, especialmente si la angiografía demuestra un flujo coronario adecuado, el curso más probable suele conducir a una curación espontánea, a menudo en 30 días.
En casos que involucran coronarias de alto riesgo, inestabilidad hemodinámica o falta de mejoría o empeoramiento después de los intentos iniciales de tratamiento, puede ser necesario un tratamiento urgente con stents coronarios o cirugía de bypass de arterias coronarias . Los stents conllevan el riesgo de empeorar la disección o tienen un mayor riesgo de otras complicaciones, ya que las paredes de los vasos en SCAD ya están débiles debido a la enfermedad antes de introducir el stent. Faltan estudios extensos sobre la cirugía de derivación de la arteria coronaria, pero este enfoque se usa para redirigir la sangre al corazón alrededor del área afectada en casos que involucran la arteria coronaria principal izquierda o cuando fallan otros enfoques.
Después de abordar el SCAD, las personas a menudo son tratadas con la atención típica posterior a un ataque cardíaco, aunque las personas embarazadas pueden necesitar una terapia alterada debido a la posibilidad de que algunos medicamentos cardíacos teratogénicos afecten el desarrollo fetal . Dependiendo de la situación clínica, los proveedores pueden detectar enfermedades asociadas del tejido conectivo.
Pronóstico
Las personas con SCAD tienen una baja mortalidad hospitalaria después del tratamiento. Sin embargo, la lesión puede empeorar después de salir del hospital durante el primer mes. Un estudio sugirió una tasa de mortalidad del 1,2% después de la SCAD, pero un riesgo del 19,9% de muerte, ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. Incluso después, la SCAD tiene un alto riesgo de recurrencia del 30% en 10 años, a menudo en un sitio diferente al de la lesión inicial, lo que significa que los stents colocados en la ubicación de la primera lesión pueden no proteger contra una segunda. Dada la falta de consenso sobre la causa de la SCAD, la prevención de la SCAD en el futuro puede incluir terapia médica, asesoramiento sobre la posibilidad de volver a quedar embarazada (para aquellas que tuvieron SCAD asociada al embarazo) o evitar los anticonceptivos orales , ya que contienen estrógeno y progesterona.
Epidemiología
SCAD es la causa más común de ataques cardíacos en mujeres embarazadas y posparto . Más del 90% de las personas que desarrollan SCAD son mujeres. Es especialmente común entre las mujeres de 43 a 52 años. Con la angiografía y un mejor reconocimiento de la afección, el diagnóstico de SCAD ha mejorado desde principios de la década de 2010. Si bien estudios anteriores habían informado una prevalencia de SCAD de menos del 1% en pacientes que presentaban síndrome coronario agudo, los datos más recientes sugieren que la prevalencia de SCAD en pacientes con síndrome coronario agudo puede estar entre 2-4%.
Historia
La SCAD se describió por primera vez en el año 1931, en un examen post mortem, en una mujer de 42 años. Sin embargo, debido a la falta de tecnología de reconocimiento y diagnóstico, la literatura sobre SCAD hasta el siglo XXI incluía solo informes de casos y series. Con el reciente advenimiento de la angiografía coronaria y las imágenes intracoronarias, el reconocimiento y el diagnóstico de SCAD ha aumentado considerablemente, especialmente en la década de 2010.
Ver también
- Disección (médica)
- Disección aórtica , una condición similar que afecta a una arteria diferente
- Síndrome de Kounis
Referencias
enlaces externos
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