Osteosarcoma - Osteosarcoma

Osteosarcoma
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Micrografía de aumento intermedio de un osteosarcoma (centro y derecha de la imagen) adyacente a hueso no maligno (parte inferior izquierda de la imagen): la parte superior derecha de la imagen tiene un tumor poco diferenciado. Se observa un osteoide con una alta densidad de células malignas entre el hueso no maligno y el tumor poco diferenciado ( tinción H&E ).
Especialidad Oncología

Un osteosarcoma ( OS ) o sarcoma osteogénico ( OGS ) (o simplemente cáncer de hueso ) es un tumor canceroso en un hueso . En concreto, se trata de una neoplasia maligna agresiva que surge de células primitivas transformadas de origen mesenquimatoso (y por tanto un sarcoma ) y que presenta diferenciación osteoblástica y produce osteoide maligno .

El osteosarcoma es la forma histológica más común de sarcoma óseo primario . Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

Signos y síntomas

Muchos pacientes se quejan primero de dolor que puede empeorar por la noche, puede ser intermitente y de intensidad variable y puede haber estado ocurriendo durante mucho tiempo. Los adolescentes que practican deportes a menudo se quejan de dolor en la parte inferior del fémur o inmediatamente debajo de la rodilla. Si el tumor es grande, puede presentarse como una inflamación localizada manifiesta. A veces, una fractura repentina es el primer síntoma porque el hueso afectado no es tan fuerte como el hueso normal y puede fracturarse de forma anormal con un traumatismo menor . En los casos de tumores más profundos que no están tan cerca de la piel, como los que se originan en la pelvis, la hinchazón localizada puede no ser evidente.

Causas

Varios grupos de investigación están investigando las células madre cancerosas y su potencial para causar tumores junto con genes y proteínas causantes de diferentes fenotipos. La radioterapia para afecciones no relacionadas puede ser una causa poco común.

No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como específicamente para el cáncer de hueso y el osteosarcoma. Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de fluoruro en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias con respecto a la asociación de la exposición al fluoruro y el osteosarcoma provienen de un estudio del programa de toxicología nacional de EE. UU. En 1990, que mostró evidencia incierta de la asociación del fluoruro y el osteosarcoma en ratas macho. Pero todavía no hay evidencia sólida de la tendencia del fluoruro a causar cáncer en ratones. La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito para la salud. Los niveles de concentración de fluoruro en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos regula los niveles de fluoruro para que no superen los 4 miligramos por litro. En realidad, los suministros de agua ya tienen fluoruro natural, pero muchas comunidades optaron por agregar más fluoruro hasta el punto de que puede reducir la caries dental. El fluoruro también es conocido por su capacidad para provocar la formación de hueso nuevo. Sin embargo, más investigaciones no muestran riesgos de osteosarcoma por el agua fluorada en humanos. La mayor parte de la investigación implicó contar el número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen concentraciones diferentes de fluoruro en el agua potable. El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. Otra investigación importante involucró la recolección de muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de fluoruro y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medias de fluoruro en muestras de hueso de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. No solo la concentración de fluoruro en los huesos, también se ha demostrado que la exposición al fluoruro de los pacientes con osteosarcoma no es significativamente diferente de la de las personas sanas.

Mecanismo

Predilecciones del osteosarcoma

Los osteosarcomas tienden a ocurrir en los sitios de crecimiento óseo, presumiblemente porque la proliferación hace que las células osteoblásticas en esta región sean propensas a adquirir mutaciones que podrían conducir a la transformación de las células (el gen RB y el gen p53 están comúnmente involucrados). El tumor puede localizarse al final del hueso largo (comúnmente en la metáfisis). La mayoría de las veces afecta el extremo proximal de la tibia o el húmero , o el extremo distal del fémur . El osteosarcoma tiende a afectar las regiones alrededor de la rodilla en el 60% de los casos, el 15% alrededor de la cadera , el 10% en el hombro y el 8% en la mandíbula . El tumor es sólido, duro, irregular (apariencia de "abeto", "apolillado" o "explosión de sol" en el examen de rayos X) debido a las espículas tumorales de hueso calcificado que irradian en ángulo recto. Estos ángulos rectos forman lo que se conoce como triángulo de Codman , que es característico pero no diagnóstico del osteosarcoma. Se infiltran los tejidos circundantes.

Micrografía de gran aumento que muestra la formación de osteoides en una tinción H&E de osteosarcoma

Microscópicamente: el rasgo característico del osteosarcoma es la presencia de osteoide (formación de hueso) dentro del tumor. Las células tumorales son muy pleomórficas ( anaplásicas ), algunas son mitosis atípicas gigantes y numerosas . Estas células producen osteoide que describe trabéculas irregulares (amorfas, eosinofílicas / rosadas) con o sin calcificación central ( hematoxilinofílica / azul, granular): hueso tumoral. Las células tumorales están incluidas en la matriz osteoide . Dependiendo de las características de las células tumorales presentes (si se parecen a las células óseas, cartilaginosas o fibroblásticas), el tumor puede subclasificarse. Los osteosarcomas pueden exhibir células gigantes parecidas a osteoclastos multinucleadas.

Diagnóstico

Histopatología del osteosarcoma, que muestra células tumorales con pleomorfismo nuclear alto , pero relativamente menos en células atrapadas en la matriz ósea neoplásica (que aparecen de color rosa en este portaobjetos teñido con H&E ).

Los médicos de familia y los ortopedistas rara vez ven un tumor óseo maligno (la mayoría de los tumores óseos son benignos ). La ruta hacia el diagnóstico de osteosarcoma generalmente comienza con una radiografía , continúa con una combinación de exploraciones ( tomografía computarizada , tomografía por emisión de positrones , gammagrafía ósea , resonancia magnética ) y termina con una biopsia quirúrgica . Una característica que se ve a menudo en una radiografía es el triángulo de Codman, que es básicamente una lesión subperióstica que se forma cuando el periostio se eleva debido al tumor. Las películas son sugerentes, pero la biopsia ósea es el único método definitivo para determinar si un tumor es maligno o benigno .

La mayoría de las veces, los primeros signos del osteosarcoma se detectan en las radiografías que se toman durante los chequeos dentales de rutina. El osteosarcoma se desarrolla con frecuencia en la mandíbula (mandíbula inferior); en consecuencia, los dentistas están capacitados para buscar signos que puedan sugerir osteosarcoma. Aunque los hallazgos radiográficos de este cáncer varían mucho, generalmente se observa un ensanchamiento simétrico del espacio del ligamento periodontal. Un dentista que tenga motivos para sospechar osteosarcoma u otro trastorno subyacente luego derivaría al paciente a un cirujano oral y maxilofacial para una biopsia. Un oncólogo ortopédico calificado debe realizar una biopsia de un osteosarcoma sospechoso fuera de la región facial . La Sociedad Estadounidense del Cáncer afirma: "Probablemente en ningún otro cáncer sea tan importante realizar este procedimiento correctamente. Una biopsia realizada incorrectamente puede dificultar que la extremidad afectada no sea amputada". También puede hacer metástasis a los pulmones, apareciendo principalmente en la radiografía de tórax como nódulos redondos solitarios o múltiples más comunes en las regiones inferiores.

Variantes

  • Convencional: OS osteoblástico, condroblástico, fibroblástico
  • SO telangiectásico
  • SO de celda pequeña
  • SO central de bajo grado
  • SO perióstico
  • SO paraosteal
  • SO secundario
  • Sistema operativo de superficie de alto grado
  • SO extraesquelético

Tratamiento

Una resección completa, radical, quirúrgica y en bloque del cáncer es el tratamiento de elección en el osteosarcoma. Aunque alrededor del 90% de los pacientes pueden someterse a una cirugía para salvar una extremidad , las complicaciones, en particular las infecciones, el aflojamiento y la seudoartrosis de la prótesis, o la recidiva local del tumor, pueden provocar la necesidad de una nueva cirugía o amputación.

La mifamurtida se usa después de que un paciente se haya sometido a una cirugía para extirpar el tumor y junto con la quimioterapia para destruir las células cancerosas restantes y reducir el riesgo de recurrencia del cáncer. Además, existe la opción de someterse a una plastia de rotación después de la extirpación del tumor.

Los pacientes con osteosarcoma son mejor tratados por un oncólogo médico y un oncólogo ortopédico con experiencia en el manejo de sarcomas. El tratamiento estándar actual consiste en utilizar quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia administrada antes de la cirugía) seguida de resección quirúrgica. El porcentaje de necrosis de células tumorales (muerte celular) que se observa en el tumor después de la cirugía da una idea del pronóstico y también le permite al oncólogo saber si el régimen de quimioterapia debe modificarse después de la cirugía.

La terapia estándar es una combinación de cirugía ortopédica para salvar una extremidad cuando sea posible (o amputación en algunos casos) y una combinación de metotrexato en dosis altas con rescate de leucovorina , cisplatino intraarterial , adriamicina , ifosfamida con mesna , BCD ( bleomicina , ciclofosfamida , dactinomicina). ), etopósido y tripéptido de muramilo. Se puede utilizar una plastia de rotación . La ifosfamida se puede utilizar como tratamiento adyuvante si la tasa de necrosis es baja.

A pesar del éxito de la quimioterapia para el osteosarcoma, tiene una de las tasas de supervivencia más bajas para el cáncer pediátrico. La mejor tasa de supervivencia a 10 años informada es del 92%; el protocolo utilizado es un régimen intraarterial agresivo que individualiza la terapia en función de la respuesta arteriográfica. La supervivencia libre de eventos a tres años varía de 50% a 75%, y la supervivencia a cinco años varía de 60% a 85 +% en algunos estudios. En general, entre el 65 y el 70% de los pacientes tratados hace cinco años estarán vivos hoy. Estas tasas de supervivencia son promedios generales y varían mucho según la tasa de necrosis individual.

Filgrastim o pegfilgrastim ayudan con los recuentos de glóbulos blancos y neutrófilos . Las transfusiones de sangre y la epoetina alfa ayudan con la anemia . El análisis computacional en un panel de líneas celulares de osteosarcoma identificó nuevos objetivos terapéuticos compartidos y específicos (proteómicos y genéticos) en el osteosarcoma, mientras que los fenotipos mostraron un mayor papel de los microambientes tumorales.

Pronóstico

El pronóstico se divide en tres grupos.

  • El osteosarcoma en estadio I es poco común e incluye el osteosarcoma parosteal o el osteosarcoma central de bajo grado. Tiene un pronóstico excelente (> 90%) con resección amplia.
  • El pronóstico del estadio II depende del sitio del tumor (tibia proximal, fémur, pelvis, etc.), el tamaño de la masa tumoral y el grado de necrosis por la quimioterapia neoadyuvante. Otros factores patológicos como el grado de p-glicoproteína, si el tumor es cxcr4 positivo o Her2 positivo también son importantes, ya que estos se asocian con metástasis a distancia al pulmón. El pronóstico de los pacientes con osteosarcoma metastásico mejora con tiempos más prolongados hasta las metástasis (más de 12 meses a 4 meses), un número menor de metástasis y su resecabilidad. Es mejor tener menos metástasis que más tiempo para las metástasis. Aquellos con un período de tiempo más largo (más de 24 meses) y pocos nódulos (dos o menos) tienen el mejor pronóstico, con una supervivencia a los dos años después de las metástasis del 50%, a los cinco años del 40% y a los 10 años. del 20%. Si las metástasis son tanto locales como regionales, el pronóstico es peor.
  • La presentación inicial del osteosarcoma en estadio III con metástasis pulmonares depende de la resecabilidad del tumor primario y los nódulos pulmonares , el grado de necrosis del tumor primario y tal vez el número de metástasis. El pronóstico de supervivencia global es de alrededor del 30%.

Las muertes debidas a neoplasias malignas de huesos y articulaciones representan un número desconocido de muertes por cáncer infantil. Las tasas de mortalidad debidas al osteosarcoma han ido disminuyendo en aproximadamente un 1,3% por año. Las probabilidades de supervivencia a largo plazo para el osteosarcoma han mejorado drásticamente a finales del siglo XX y se aproximaron al 68% en 2009.

Epidemiología

El osteosarcoma es la octava forma más común de cáncer infantil, y comprende el 2,4% de todas las neoplasias malignas en pacientes pediátricos y aproximadamente el 20% de todos los cánceres óseos primarios.

Las tasas de incidencia de osteosarcoma en pacientes estadounidenses menores de 20 años se estiman en 5.0 por millón por año en la población general, con una ligera variación entre individuos de etnias negras, hispanas y blancas (6.8, 6.5 y 4.6 por millón por año , respectivamente). Es un poco más común en hombres (5,4 por millón por año) que en mujeres (4,0 por millón por año).

Se origina con mayor frecuencia en la región metafisaria de los huesos largos tubulares, con un 42% en el fémur, un 19% en la tibia y un 10% en el húmero. Aproximadamente el 8% de todos los casos ocurren en el cráneo y la mandíbula, y otro 8% en la pelvis.

Alrededor de 300 de las 900 personas diagnosticadas en los Estados Unidos morirán cada año. Un segundo pico de incidencia ocurre en los ancianos, generalmente asociado con una patología ósea subyacente, como la enfermedad ósea de Paget .

Otros animales

Radiografía del osteosarcoma del fémur distal en un perro

Factores de riesgo

El osteosarcoma es el tumor óseo más común en los perros y generalmente afecta a perros de raza grande y gigante de mediana edad, como lobreros irlandeses , galgos , pastores alemanes , rottweilers , razas de montaña (Grandes Pirineos, San Bernardo, Leonberger, Terranova), Doberman Pinschers y Grandes daneses . Tiene una incidencia 10 veces mayor en perros que en humanos. Se ha demostrado una base hereditaria en perros San Bernardo. Los perros esterilizados / castrados tienen el doble de riesgo que los intactos de desarrollar osteosarcoma. La infestación con el parásito Spirocerca lupi puede causar osteosarcoma del esófago .

Presentación clínica

Los huesos más comúnmente afectados son el húmero proximal , el radio distal , el fémur distal y la tibia , siguiendo la premisa básica "lejos del codo, cerca de la rodilla". Otros sitios incluyen las costillas, la mandíbula , la columna y la pelvis. En raras ocasiones, el osteosarcoma puede surgir de tejidos blandos (osteosarcoma extraesquelético). La metástasis de tumores que afectan a los huesos de las extremidades es muy común, generalmente a los pulmones. El tumor causa mucho dolor e incluso puede provocar la fractura del hueso afectado. Como ocurre con el osteosarcoma humano, la biopsia ósea es el método definitivo para llegar a un diagnóstico final. El osteosarcoma debe diferenciarse de otros tumores óseos y de una variedad de otras lesiones, como la osteomielitis . El diagnóstico diferencial del osteosarcoma de cráneo en particular incluye, entre otros, el condrosarcoma y el tumor óseo multilobulillar .

Tratamiento y pronóstico

La amputación es el tratamiento inicial, aunque esto por sí solo no evitará la metástasis. La quimioterapia combinada con la amputación mejora el tiempo de supervivencia, pero la mayoría de los perros mueren dentro de un año. Las técnicas quirúrgicas diseñadas para salvar la pierna (procedimientos para salvar una extremidad) no mejoran el pronóstico.

Algunos estudios actuales indican que los inhibidores de osteoclastos como el alendronato y el pamidronato pueden tener efectos beneficiosos sobre la calidad de vida al reducir la osteólisis, reduciendo así el grado de dolor, así como el riesgo de fracturas patológicas .

Gatos

El osteosarcoma también es el tumor óseo más común en los gatos, aunque no se encuentra con tanta frecuencia, y generalmente afecta las patas traseras. El cáncer es generalmente menos agresivo en los gatos que en los perros, por lo que la amputación por sí sola puede dar lugar a un tiempo de supervivencia significativo en muchos gatos afectados, aunque se recomienda la quimioterapia posterior a la amputación cuando se confirma un grado alto en la histopatología .

Referencias

Otras lecturas

  • Jaffe, N. (2010). Osteosarcoma pediátrico y adolescente . Nueva York: Springer. ISBN 978-1-4419-0283-2. Investigación del osteosarcoma: pasado, presente y futuro.

enlaces externos

Clasificación
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