Manometría anorrectal - Anorectal manometry

Manometría anorrectal
Diagrama del anorecto. Esta es la ubicación donde se inserta la sonda y donde se miden las presiones.
Código OPS-301	1-315

La manometría anorrectal (ARM ) es un examen médico que se utiliza para medir las presiones en el ano y el recto y evaluar su función. La prueba se realiza insertando un catéter , que contiene una sonda incrustada con sensores de presión, a través del ano y dentro del recto. Se puede pedir a los pacientes que realicen ciertas maniobras, como toser o intentar defecar , para evaluar los cambios de presión. La manometría anorrectal es un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

De 2014 a 2018, el grupo de trabajo internacional de fisiología anorrectal (IAPWG) se reunió varias veces para desarrollar un consenso sobre las indicaciones de la manometría anorrectal. Su evaluación concluyó que la manometría anorrectal estaba indicada cuando se usaba en la evaluación de la incontinencia fecal , estreñimiento , trastornos de la evacuación (incluida la enfermedad de Hirschsprung ), dolor anorrectal funcional y en la evaluación de la función anorrectal antes de la operación o después de una lesión obstétrica traumática. Además de las indicaciones descritas por el IAPWG, la manometría anorrectal se ha utilizado como un componente de la biorretroalimentación anorrectal .

Desde su introducción en 2007, la manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM) ha reemplazado cada vez más a la manometría anorrectal convencional como estándar. También ha aumentado el uso de manometría anorrectal de alta definición (3D) (HD-ARM). Los avances actuales en la manometría anorrectal incluyen el desarrollo de tecnología portátil junto a la cama .

Usos médicos

Incontinencia fecal

Después de eliminar las causas estructurales de la incontinencia fecal del diagnóstico diferencial , se puede utilizar la manometría anorrectal para evaluar las deficiencias en la función del esfínter o la sensación anorrectal. Una presión de reposo anormal o una presión de contracción pueden indicar problemas con el esfínter anal interno o el esfínter anal externo, respectivamente. También se ha detectado tanto aumento como disminución de la sensación anorrectal en personas con incontinencia fecal. El uso de HD-ARM puede permitir el reconocimiento de la asimetría de presión dentro del ano. Algunos pacientes con incontinencia fecal se benefician del entrenamiento de fuerza muscular que puede hacer uso de biorretroalimentación anorrectal.

Estreñimiento

La manometría anorrectal se puede utilizar en el diagnóstico de personas con estreñimiento crónico sin una causa conocida o con estreñimiento crónico que no ha mejorado en una prueba de laxantes y / o fibra . Por ejemplo, en un examen rectal digital , un médico puede notar hallazgos específicos que apuntan a una defecación disinergica , una causa de estreñimiento crónico. En tales casos, el médico puede ordenar un estudio de manometría anorrectal para verificar sus hallazgos. Los resultados anormales, tales como la presencia de una paradójica contracción de los músculos del esfínter anal durante la defecación (es decir, los músculos están exprimiendo en lugar de relajante), también se puede utilizar para guiar el tratamiento (por ejemplo anorrectal biofeedback ). Otros hallazgos anormales en la manometría consistentes con estreñimiento crónico incluyen una generación insatisfactoria de la fuerza propulsora necesaria para defecar y una disminución del movimiento de los músculos del piso pélvico .

La manometría anorrectal, especialmente HR-ARM y HD-ARM, también se ha utilizado para evaluar el estreñimiento debido a causas estructurales como un rectocele , un enterocele o una intususcepción intraanal .

Enfermedad de Hirschsprung

En bebés y niños, la manometría anorrectal puede usarse para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung . La ausencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR) es casi siempre patognomónica de la enfermedad de Hirschsprung en esta población. La manometría anorrectal no es significativamente menos sensible y específica en comparación con el método de diagnóstico estándar de oro , la biopsia por aspiración rectal . En adultos, la ausencia de RAIR es menos probable debido a la enfermedad de Hirschsprung y puede indicar la presencia de megarecto .

Dolor anorrectal funcional

El dolor anorrectal funcional incluye trastornos como el síndrome del elevador del ano , la proctalgia fugaz y el síndrome anorrectal funcional no especificado. Aunque el diagnóstico de estos trastornos es en gran parte clínico, la manometría anorrectal puede usarse para una evaluación diagnóstica adicional. Por ejemplo, se puede determinar el grado de hipertensión del esfínter anal, que puede ser información útil cuando se trata el dolor anorrectal funcional con terapia de biorretroalimentación.

Biorretroalimentación

El objetivo de la biorretroalimentación anorrectal es ayudar a los pacientes a mejorar las conductas de defecación al proporcionarles retroalimentación visual y verbal. Las herramientas de retroalimentación visual, como la manometría anorrectal, se utilizan a menudo para ayudar a los pacientes a aprender a modificar sus comportamientos. Los pacientes pueden trabajar para mejorar la fuerza muscular, la relajación muscular o la sensación durante la defecación.

La efectividad de la biorretroalimentación anorrectal como tratamiento sigue siendo una fuente continua de debate e investigación. Un artículo de revisión sistémica concluyó que, aunque era mejor que el placebo , quedaban pruebas limitadas que demostraban la eficacia de la biorretroalimentación anorrectal para el estreñimiento idiopático crónico. En pacientes con trastornos defecatorios , incluida la defecación disinergica , se ha demostrado que la terapia de biorretroalimentación del suelo pélvico es más eficaz que los laxantes. Un grupo de trabajo estadounidense-europeo de neurogastroenterología y motilidad (ANMS-ESNM) recomendó el uso de biorretroalimentación en el tratamiento a corto y largo plazo del estreñimiento con defecación disinergica e incontinencia fecal. No recomendaron el tratamiento de biorretroalimentación para el estreñimiento sin defecación disinergica, ni en niños con estreñimiento.

Tipos

Los tipos de manometría anorrectal incluyen:

• Manometría de no alta resolución (convencional) (no HRM)
• Manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM)
• Manometría anorrectal de alta definición (HD-ARM o 3D-ARM)

HR-ARM y HD-ARM son métodos más nuevos que utilizan varios sensores estrechamente espaciados en el ano y el recto, en comparación con 3-6 sensores ampliamente espaciados utilizados por personas que no son HRM, para generar una vista más refinada. Un beneficio adicional de HR-ARM y HD-ARM es la mayor facilidad para analizar los resultados, ya que las lecturas de presión se muestran tanto en color como en un gráfico de líneas. Junto con los beneficios compartidos por los métodos de alta resolución y alta definición, el método HD-ARM emplea sensores adicionales colocados circunferencialmente alrededor del catéter, lo que permite una interpretación más cercana de las lecturas de presión del sensor individual. Sin embargo, en comparación con los que no son de HRM, los dos métodos más nuevos utilizan equipos que son más costosos y tienen una vida útil más corta .

Procedimiento

Equipo

Los detalles del equipo utilizado para el procedimiento dependerán en última instancia del tipo de manometría y del fabricante del dispositivo. No obstante, la mayoría comparte algunas características comunes.

• Catéter : se utiliza para insertar la sonda y el globo en el ano. El catéter puede estar perfundido con agua, en estado sólido o cargado con aire.
• Sonda: contiene sensores cuyo número y disposición dependen del fabricante y el tipo de manometría
• Sensores : registra las presiones y las transmite al software del controlador.
• Globo: se utiliza para evaluar la sensación cuando se infla con aire. La mayoría de los globos que se utilizan no son de látex y están fabricados para expandirse a 400 ml . Se puede usar un catéter separado con un globo inflable con agua para realizar una prueba de expulsión del globo.
• Software : recibe datos de los sensores. Luego, los datos se utilizan para calcular los valores que se utilizarán para el análisis y para proporcionar información visual.

Técnica

En 2019, el Grupo de Trabajo Internacional de Fisiología Anorrectal (IAPWG) lanzó un protocolo de prueba estandarizado para el uso de manometría anorrectal. Uno de los objetivos de este protocolo era estandarizar las técnicas de procedimiento para facilitar mejor el intercambio de datos significativo. Este protocolo es la guía publicada más reciente para la manometría anorrectal desde la publicada en 2002, que no fue ampliamente adoptada.

Preparación

El ayuno no es un requisito para este procedimiento. Se informa a los pacientes sobre cómo se realiza el procedimiento, sus beneficios y riesgos. Los riesgos incluyen la posibilidad de desarrollar malestar, dolor, sangrado leve, mareos o una perforación poco común . En la sala de pruebas, el paciente se coloca sobre su lado izquierdo con las rodillas dobladas. Un examen rectal digital es entonces preformado antes del procedimiento para evaluar la anatomía y función inicial, la verificación de las heces, y para evaluar la comprensión del paciente de las instrucciones verbales empleadas durante el procedimiento.

Pruebas

La manometría anorrectal a menudo se realiza junto con una prueba sensorial rectal (RST) y una prueba de expulsión de balón (BET). La RST se realiza después de la manometría, mientras que la BET se puede realizar inmediatamente antes de la manometría o después de la RST. El tiempo total para realizar las 3 pruebas es de 15 a 20 minutos.

Manometria

Esta prueba dura aproximadamente 10 minutos. Con el uso de un lubricante, se introduce un catéter de manometría anorrectal en el ano. Se avanza el catéter hasta que la base del balón esté por encima del canal anal entre 3 y 5 cm y el sensor más distal esté por debajo del borde anal . A continuación, se realizan las siguientes maniobras:

RST

Durante la prueba sensorial rectal, se coloca aire en el globo del catéter y se infla lentamente, ya sea de forma continua o escalonada. Se le pide al paciente que verbalice cuando sienta por primera vez el balón, cuando la necesidad de defecar se presente por primera vez y cuando ya no pueda tolerar el balón.

APUESTA

Para realizar la prueba de expulsión del balón se introduce en el ano del paciente un catéter con un balón en su punta. A continuación, se dilata el globo a 50 ml con agua. Luego, se instruye a los pacientes para que pasen de estar acostados de costado a sentarse en un inodoro. A continuación, se pide a los pacientes que empujen el globo hacia afuera como si estuvieran defecando. A continuación, se registra el tiempo que tarda la expulsión del globo.

Análisis

Presión en reposo

La presión anal en reposo es la presión registrada dentro del ano durante la relajación muscular. Después de la inserción del catéter, se deja un breve período de tiempo para que los músculos se relajen. Posteriormente, las presiones se registran durante 60 segundos. La presión máxima en reposo es la presión más alta alcanzada durante este período de tiempo, mientras que la presión media en reposo es la presión promedio durante este período de tiempo. En individuos sanos, las mujeres, especialmente las mujeres mayores, tienen presiones anales en reposo promedio más bajas que los hombres.

Apriete la presión

La presión de compresión anal es la presión registrada dentro del ano durante una contracción voluntaria del esfínter anal externo . Al igual que las presiones en reposo, las presiones de compresión en mujeres sanas son más bajas que en hombres sanos. Si se usa manometría anorrectal de alta definición, también se puede medir la asimetría en las presiones de compresión.

Cambio de presión durante la defecación.

Durante la defecación , la presión en el anorecto debería aumentar mientras que el esfínter anal externo debería relajarse. Si la diferencia de presión durante la defecación no aumenta lo suficiente, puede indicar una fuerza de propulsión deficiente. Además, la relajación inadecuada del esfínter durante la defecación es otro hallazgo anormal. Otro método para evaluar los cambios durante la defecación es calcular un gradiente anorrectal (o índice de defecación) en una de dos formas. El gradiente anorrectal se calcula como una diferencia (presión rectal - presión anal) o como una relación (presión rectal / presión anal). Una diferencia positiva o una proporción superior a 1 indica resultados normales. Los hallazgos anormales en la manometría no indican definitivamente una enfermedad, ya que se ha encontrado que un número significativo de individuos sanos tienen resultados anormales. Los valores registrados durante una prueba de defecación están influenciados por varios factores, incluido el grado de participación del paciente en los esfuerzos de defecación.

Reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR)

En individuos sanos, en el proceso de defecar, el esfínter anal interno se relajará por reflejo . La falta de un reflejo inhibitorio rectoanal puede indicar la ausencia o la no funcionalidad de ciertas estructuras musculares o nerviosas involucradas en una defecación adecuada.

Sensación

Se evalúa la percepción sensorial anorrectal de los pacientes mediante el inflado de un globo. A medida que se infla el globo, su volumen se registra en ciertos hitos: sensación inicial del equipo, inicio de la necesidad sensorial de defecar y el punto de máxima incomodidad. Se ha observado un aumento del nivel de sensación en trastornos como la incontinencia fecal , mientras que se ha observado una disminución del nivel de sensación en individuos con defecación disinergica .

Interpretación

Como parte del manuscrito de consenso IAPWG de 2020, el grupo publicó la Clasificación de Londres para los trastornos de la función anorrectal, recientemente creada, que tenía como objetivo estandarizar la interpretación de los hallazgos de la manometría anorrectal. La Clasificación de Londres dividió los trastornos en 4 partes:

Debajo de cada parte, hay una lista de diagnósticos que se realizan en función de los hallazgos de la manometría. Por ejemplo, en la parte 2 (Trastornos del tono anal y contractilidad), los diagnósticos manométricos enumerados incluyen: hipotensión anal, hipertensión anal, hipercontractilidad anal e hipertensión e hipercontractilidad anal combinadas. Los hallazgos también se dividen en: hallazgos principales, hallazgos menores y hallazgos no concluyentes. Los hallazgos principales son hallazgos que no están presentes en pacientes sanos, como la arreflexia rectoanal.Los hallazgos menores son hallazgos que se encuentran más comúnmente en pacientes con enfermedad anorrectal en comparación con pacientes sanos, mientras que los hallazgos no concluyentes son hallazgos que pueden estar presentes en ambos grupos.

Limitaciones

Los centros se basan en conjuntos de datos publicados de voluntarios sanos para evaluar los resultados de las pruebas. Sin embargo, la falta de estandarización en el uso del equipo y el protocolo de procedimiento puede, en ciertos casos, afectar la capacidad de determinar qué pueden considerarse valores normales o anormales. Esto se complica aún más por la cantidad limitada de datos sobre el impacto de diferentes características epidemiológicas (como la edad o el sexo) en dichos valores. Para un paciente individual, los hallazgos de la manometría anorrectal, por sí solos, no imponen el tratamiento. Además de correlacionar los hallazgos de la manometría con los hallazgos clínicos, como parte de un estudio diagnóstico o evaluativo, el uso de la manometría anorrecatal puede complementarse con otras pruebas de diagnóstico como la ecografía endoanal , la defecografía o los estudios de tránsito intestinal. La manometría anorrectal de alta resolución también experimenta variaciones de presión, cambios lineales variables en las lecturas de presión a lo largo del tiempo, que podrían afectar el valor clínico de los hallazgos de la manometría en algunas situaciones específicas.

Ver también

• Estudio de motilidad esofágica
• Manometría de alta resolución

Referencias