Incontinencia fecal - Fecal incontinence

Incontinencia fecal
Otros nombres	Incontinencia fecal, incontinencia intestinal, incontinencia anal, fuga intestinal accidental
Un diagrama que muestra la anatomía normal del canal anal y el recto.
Especialidad	Gastroenterología
Causas	Trastorno puerperal , colitis ulcerosa
Medicamento	colestiramina
Frecuencia	2,2%

La incontinencia fecal ( FI ), o en algunas formas encopresis , es una falta de control sobre la defecación , que conduce a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, tanto de los elementos líquidos de las heces como de la mucosidad o de las heces sólidas . Cuando esta pérdida incluye flatos (gases), se denomina incontinencia anal . La FI es un signo o síntoma , no un diagnóstico . La incontinencia puede deberse a diferentes causas y puede ocurrir con estreñimiento o diarrea . La continencia se mantiene por varios factores interrelacionados, incluido el mecanismo de muestreo anal , y la incontinencia suele ser el resultado de la deficiencia de múltiples mecanismos. Se cree que las causas más comunes son daño inmediato o tardío del parto , complicaciones de una cirugía anorrectal previa (especialmente en los esfínteres anales o almohadillas vasculares hemorroidales), hábitos intestinales alterados (p. Ej., Causado por síndrome del intestino irritable , enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa , intolerancia a los alimentos, o estreñimiento con incontinencia por rebosamiento), y receptivo sexo anal . Se estima que el 2,2% de los adultos que viven en la comunidad se ven afectados. Sin embargo, las cifras de prevalencia informadas varían. Se ha informado una prevalencia del 8,39% entre los adultos estadounidenses no institucionalizados entre 2005 y 2010, y entre los ancianos institucionalizados las cifras se acercan al 50%.

La incontinencia fecal tiene tres consecuencias principales: reacciones locales de la piel perianal y del tracto urinario, incluida la maceración (ablandamiento y blanqueamiento de la piel debido a la humedad continua), infecciones del tracto urinario o úlceras por decúbito ( úlceras por presión); un gasto financiero para las personas (debido al costo de los medicamentos y productos para la incontinencia, y la pérdida de productividad), los empleadores (días libres) y las aseguradoras médicas y la sociedad en general ( costos de atención médica , desempleo ); y una disminución asociada en la calidad de vida . A menudo hay una reducción de la autoestima, la vergüenza, la humillación, la depresión , la necesidad de organizar la vida en torno al fácil acceso al baño y la evitación de actividades agradables. FI es un ejemplo de una condición médica estigmatizada , que crea barreras para una gestión exitosa. Las personas pueden sentirse demasiado avergonzadas para buscar ayuda médica e intentar autocontrolar el síntoma en secreto con los demás.

Productos de incontinencia

La IF es una de las condiciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano, pero generalmente es tratable. Más del 50% de los pacientes hospitalizados con enfermedades graves calificaron la incontinencia fecal o de vejiga como "peor que la muerte". El manejo se puede lograr mediante una combinación individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. Los profesionales de la salud a menudo están mal informados sobre las opciones de tratamiento y pueden no reconocer el efecto de la IF.

Signos y síntomas

La IF afecta prácticamente a todos los aspectos de la vida de las personas, merma en gran medida la salud física y mental y afecta la vida personal, social y profesional. Los efectos emocionales pueden incluir estrés, miedo, ansiedad, agotamiento, miedo a la humillación pública, sentirse sucio, mala imagen corporal, deseo reducido de sexo, ira, humillación, depresión, aislamiento, secretismo, frustración y vergüenza. Algunas personas pueden necesitar tener el control de la vida fuera de FI como medio de compensación. Los síntomas físicos como dolor en la piel, dolor y olor también pueden afectar la calidad de vida. La actividad física, como ir de compras o hacer ejercicio, a menudo se ve afectada. Los viajes pueden verse afectados, lo que requiere una planificación cuidadosa. El trabajo también se ve afectado para la mayoría. Las relaciones, las actividades sociales y la autoimagen también sufren a menudo. Los síntomas pueden empeorar con el tiempo.

Causas

La IF es un signo o síntoma, no un diagnóstico, y representa una extensa lista de causas. Por lo general, es el resultado de una interacción compleja de varios factores coexistentes, muchos de los cuales pueden ser fáciles de corregir. Hasta el 80% de las personas pueden tener más de una anomalía que contribuye. Los déficits de los componentes funcionales individuales del mecanismo de continencia pueden compensarse parcialmente durante un cierto período de tiempo, hasta que fallan los propios componentes de compensación. Por ejemplo, la lesión obstétrica puede preceder a la aparición en décadas, pero los cambios posmenopáusicos en la fuerza del tejido reducen a su vez la competencia de los mecanismos compensatorios. Se cree que los factores más comunes en el desarrollo son las lesiones obstétricas y las secuelas de la cirugía anorrectal, especialmente las que involucran los esfínteres anales y las almohadillas vasculares hemorroidales. La mayoría de las personas con incontinencia mayores de 18 años pertenecen a uno de varios grupos: aquellas con anomalías anorrectales estructurales ( traumatismo del esfínter, degeneración del esfínter, fístula perianal , prolapso rectal), trastornos neurológicos ( esclerosis múltiple , lesión de la médula espinal , espina bífida , accidente cerebrovascular , etc.), estreñimiento / carga fecal (presencia de una gran cantidad de heces en el recto con heces de cualquier consistencia), disfunción cognitiva y / o conductual ( demencia , problemas de aprendizaje ), diarrea, enfermedades inflamatorias del intestino (p. ej., colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, relacionados con la discapacidad (personas frágiles, con malestar agudo o con discapacidades crónicas / agudas ) y aquellos casos idiopáticos (de causa desconocida). También se sabe que la diabetes mellitus es una causa, pero el mecanismo de esta relación no se comprende bien.

Congénito

Las anomalías anorrectales y los defectos de la médula espinal pueden ser una causa en los niños. Por lo general, estos se recogen y se operan durante los primeros años de vida, pero la continencia suele ser imperfecta a partir de entonces.

Canal anal

El funcionamiento del canal anal puede verse dañado, de forma traumática o atraumática. El tono de reposo del canal anal no es el único factor importante; tanto la longitud de la zona de alta presión como su traslación radial de fuerza son necesarias para la continencia. Esto significa que incluso con una presión normal del canal anal, los defectos focales como la deformidad en ojo de cerradura pueden ser la causa de síntomas sustanciales. La disfunción del esfínter anal externo (EAS) se asocia con un control voluntario deficiente, mientras que la disfunción del esfínter anal interno (IAS) se asocia con un ajuste fino deficiente del control fecal. Las lesiones que interfieren mecánicamente o impiden el cierre completo del canal anal pueden causar heces líquidas o secreción rectal mucosa . Tales lesiones incluyen pilas (hemorroides inflamadas), fisuras anales , cáncer anal o fístulas. La lesión obstétrica puede desgarrar los esfínteres anales y algunas de estas lesiones pueden estar ocultas (no detectadas). El riesgo de lesión es mayor cuando el trabajo de parto ha sido especialmente difícil o prolongado, cuando se utilizan fórceps , con mayor peso al nacer o cuando se realiza una episiotomía en la línea media . Solo cuando hay una investigación posoperatoria de la IF, como una ecografía endoanal, se descubre la lesión. La FI es una complicación de la cirugía que no se informa mucho. El IAS se daña fácilmente con un retractor anal (especialmente el retractor anal de Park), lo que reduce la presión en reposo posoperatoria. Dado que los cojines vasculares hemorroidales contribuyen con el 15% del tono anal en reposo, las cirugías que involucran estas estructuras pueden afectar el estado de continencia. La esfinterotomía interna parcial , la fistulotomía , el estiramiento anal (operación de Lord), la hemorroidectomía o los colgajos de avance transanal pueden conducir a FI en el postoperatorio, siendo la suciedad mucho más común que la FI sólida. La "deformidad en forma de ojo de cerradura" se refiere a las cicatrices dentro del canal anal y es otra causa de fuga de moco e incontinencia menor. Este defecto también se describe como un surco en la pared del canal anal y puede ocurrir después de una fisurectomía o fistulotomía de la línea media posterior , o con defectos laterales del IAS. Las causas raras de lesión traumática de los esfínteres anales incluyen accidentes militares o de tráfico complicados por fracturas pélvicas , lesiones de la columna vertebral o laceraciones perineales , inserción de cuerpos extraños en el recto y abuso sexual . Las afecciones no traumáticas que causan debilidad del esfínter anal incluyen esclerodermia , daño a los nervios pudendos y degeneración del IAS de causa desconocida. FI inducida por radiación puede implicar el canal anal, así como el recto, cuando proctitis , formación de fístulas anal y la función disminuida de esfínter interno y externo se producen. Puede producirse irradiación durante la radioterapia , por ejemplo, para el cáncer de próstata .

Suelo pélvico

Muchas personas con FI tienen una debilidad generalizada del suelo pélvico , especialmente puborrectal . Un puborrectal debilitado conduce a un ensanchamiento del ángulo anorrectal y al deterioro de la barrera para las heces en el recto que ingresan al canal anal, y esto se asocia con incontinencia a los sólidos. El descenso anormal del suelo pélvico también puede ser un signo de debilidad del suelo pélvico. El descenso anormal se manifiesta como síndrome del perineo descendente (descenso perineal> 4 cm). Este síndrome inicialmente produce estreñimiento y luego FI. El suelo pélvico está inervado por el nervio pudendo y las ramas S3 y S4 del plexo pélvico . Con el esfuerzo recurrente, por ejemplo, durante un trabajo de parto difícil o un estreñimiento prolongado, la lesión por estiramiento puede dañar los nervios que irrigan el elevador del ano . El nervio pudendo es especialmente vulnerable a daños irreversibles ( neuropatía pudendo inducida por estiramiento ) que puede ocurrir con un estiramiento del 12%. Si los músculos del suelo pélvico pierden su inervación, dejan de contraerse y sus fibras musculares son reemplazadas con el tiempo por tejido fibroso, que se asocia con debilidad e incontinencia del suelo pélvico. El aumento de la latencia motora terminal del nervio pudendo puede indicar debilidad del suelo pélvico. Los diversos tipos de prolapso de órganos pélvicos (p. Ej. , Prolapso rectal externo , prolapso mucoso e intususcepción rectal interna y síndrome de úlcera rectal solitaria ) también pueden causar defecación obstruida coexistente .

Recto

El recto debe tener un volumen suficiente para almacenar las heces hasta la defecación. Las paredes rectales deben ser "adaptables", es decir, capaces de dilatarse hasta el punto de acomodar las heces. Se requiere sensación rectal para detectar la presencia, naturaleza y cantidad de contenido rectal. El recto también debe poder evacuar completamente su contenido. También debe haber una coordinación eficaz de la sensación rectal y la relajación del canal anal. La capacidad de almacenamiento rectal (es decir, volumen rectal + distensibilidad rectal) puede verse afectada de las siguientes formas. La cirugía que involucra el recto (p. Ej. , Resección anterior inferior , a menudo realizada para el cáncer colorrectal), la radioterapia dirigida al recto y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar cicatrices, que pueden hacer que las paredes del recto se vuelvan rígidas e inelásticas, lo que reduce la distensibilidad. La capacidad de almacenamiento rectal reducida puede provocar incontinencia de urgencia, donde existe una necesidad urgente de defecar tan pronto como las heces ingresan al recto, donde normalmente las heces se almacenarían hasta que haya suficiente para distender las paredes rectales e iniciar el ciclo de defecación. Los tumores y las estenosis también pueden afectar la función del reservorio. Por el contrario, el aumento del volumen rectal ( megarecto ) puede causar carga fecal y desbordamiento de FI. La reducción de la sensación rectal puede ser un factor contribuyente. Si los nervios sensoriales están dañados, la detección de heces en el recto es opaca o ausente, y la persona no sentirá la necesidad de defecar hasta que sea demasiado tarde. La hiposensibilidad rectal puede manifestarse como estreñimiento, FI o ambos. Se informó que la hiposensibilidad rectal estaba presente en el 10% de las personas con FI. La neuropatía pudendo es una causa de hiposensibilidad rectal y puede conducir a carga / impactación fecal, megarecto y rebosamiento de IF. La evacuación normal del contenido rectal es del 90-100%. Si hay una evacuación incompleta durante la defecación, las heces residuales quedarán en el recto y amenazarán la continencia una vez finalizada la defecación. Ésta es una característica de las personas con suciedad secundaria a una defecación obstruida. La defecación obstruida se debe a menudo al anismo (contracción paradójica o insuficiencia de relajación del puborrectal). Si bien el anismo es en gran parte un trastorno funcional , las lesiones patológicas orgánicas pueden interferir mecánicamente con la evacuación rectal. Otras causas de evacuación incompleta incluyen defectos que no se vacían como un rectocele . El esfuerzo para defecar empuja las heces hacia el rectocele, que actúa como un divertículo y provoca el secuestro de las heces. Una vez finalizado el intento voluntario de defecar, aunque disfuncional, los músculos voluntarios se relajan y el contenido rectal residual puede descender al canal anal y provocar fugas.

Sistema nervioso central

La continencia requiere una red consciente y subconsciente de información desde y hacia el anorecto. Los defectos / daño cerebral pueden afectar al sistema nervioso central de manera focal (p. Ej. Accidente cerebrovascular, tumor, lesiones de la médula espinal, trauma, esclerosis múltiple) o difusamente (p. Ej. Demencia, esclerosis múltiple, infección, enfermedad de Parkinson o inducida por fármacos). La FI (e incontinencia urinaria ) también puede ocurrir durante las convulsiones epilépticas . La ectasia dural es un ejemplo de una lesión de la médula espinal que puede afectar la continencia.

Diarrea

Las heces líquidas son más difíciles de controlar que las heces sólidas formadas. Por lo tanto, la diarrea puede agravar la FI. Algunos consideran que la diarrea es el factor agravante más común. Cuando la diarrea es causada por problemas temporales como infecciones leves o reacciones a los alimentos, la incontinencia tiende a ser de corta duración. Las afecciones crónicas, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad de Crohn , pueden causar diarrea grave que dura semanas o meses. Las enfermedades, los medicamentos y las grasas dietéticas no digeribles que interfieren con la absorción intestinal pueden causar esteatorrea (secreción rectal aceitosa y diarrea grasa) y grados de IF. Los ejemplos respectivos incluyen fibrosis quística , orlistat y olestra . La diarrea poscolecistectomía es una diarrea que ocurre después de la extirpación de la vesícula biliar, debido al exceso de ácido biliar . Orlistat es un medicamento contra la obesidad (pérdida de peso) que bloquea la absorción de grasas. Esto puede producir efectos secundarios de FI, diarrea y esteatorrea.

Incontinencia por rebosamiento

Esto puede ocurrir cuando hay una gran masa de heces en el recto (carga fecal), que puede endurecerse ( impactación fecal ). Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción y provocar incontinencia. El megarecto (aumento del volumen rectal) y la hiposensibilidad rectal se asocian con incontinencia por rebosamiento. Los pacientes hospitalizados y los residentes de residencias de ancianos pueden desarrollar FI a través de este mecanismo, posiblemente como resultado de la falta de movilidad, disminución del estado de alerta, efecto estreñimiento de la medicación y / o deshidratación.

Fisiopatología

Diagrama estilizado que muestra la acción del cabestrillo puborrectal, el bucle del músculo puborrectal alrededor del intestino. Esto empuja el intestino hacia adelante y forma el ángulo anorrectal, el ángulo entre el canal anal y el recto. A-puborrectal, B-recto, C-nivel del anillo anorrectal y ángulo anorrectal, D-canal anal, E- borde anal , F-representación de los esfínteres anales internos y externos, G- cóccix y sacro , H- sínfisis púbica , I - Isquion , J- hueso púbico .

Estructura del canal anal

Los mecanismos y factores que contribuyen a la continencia normal son múltiples e interrelacionados. El cabestrillo puborrectal, que forma el ángulo anorrectal (ver diagrama), es responsable de la continencia macroscópica de las heces sólidas. El IAS es un músculo involuntario, que contribuye con aproximadamente el 55% de la presión anal en reposo. Junto con los cojines vasculares hemorroidales, el IAS mantiene la continencia de flatos y líquidos durante el reposo. El EAS es un músculo voluntario que duplica la presión en el canal anal durante la contracción, lo que es posible durante un breve período de tiempo. El reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR) es una relajación involuntaria del IAS en respuesta a la distensión rectal, lo que permite que parte del contenido rectal descienda al canal anal donde se pone en contacto con la mucosa sensorial especializada para detectar la consistencia. El reflejo excitador rectoanal (RAER) es una contracción inicial, semi-voluntaria del EAS y puborrectalis que a su vez previene la incontinencia después del RAIR. Otros factores incluyen la función antiperistáltica especializada de la última parte del colon sigmoide, que mantiene el recto vacío la mayor parte del tiempo, la sensación en el revestimiento del recto y el canal anal para detectar cuando hay heces presentes, su consistencia y cantidad, y la presencia de reflejos rectoanales y ciclo de defecación normales que evacuan completamente las heces del recto y canal anal. Los problemas que afectan a cualquiera de estos mecanismos y factores pueden estar involucrados en la causa.

Diagnóstico

La identificación de las causas exactas generalmente comienza con un historial médico completo , que incluye preguntas detalladas sobre los síntomas, los hábitos intestinales, la dieta, los medicamentos y otros problemas médicos. El tacto rectal se realiza para evaluar la presión en reposo y la contracción voluntaria (compresión máxima) del complejo del esfínter y puborrectal. Pueden detectarse defectos del esfínter anal, prolapso rectal y descenso perineal anormal. Las pruebas de fisiología anorrectal evalúan el funcionamiento de la anatomía anorrectal. La manometría anorrectal registra la presión que ejercen los esfínteres anales y puborrectal durante el reposo y la contracción. El procedimiento también puede evaluar la sensibilidad del canal anal y el recto. Pruebas de electromiografía anal para detectar daño a los nervios, que a menudo se asocia con una lesión obstétrica. Pruebas de latencia motora terminal del nervio pudendo para detectar daño a los nervios motores pudendos. La proctografía, también conocida como defecografía , muestra cuántas heces puede contener el recto, qué tan bien las retiene el recto y qué tan bien el recto puede evacuar las heces. También destacará defectos en la estructura del recto como la invaginación rectal interna . La resonancia magnética pélvica dinámica , también llamada defecografía por resonancia magnética, es una alternativa que es mejor para algunos problemas pero no tan buena para otros problemas. La proctosigmoidoscopia implica la inserción de un endoscopio (un tubo largo, delgado y flexible con una cámara) en el canal anal, recto y colon sigmoide. El procedimiento permite visualizar el interior del intestino y puede detectar signos de enfermedad u otros problemas que podrían ser una causa, como inflamación, tumores o tejido cicatricial. La ecografía endoanal, que algunos consideran el estándar de oro para la detección de lesiones del canal anal, evalúa la estructura de los esfínteres anales y puede detectar desgarros ocultos del esfínter que de otro modo pasarían desapercibidos.

La FI funcional es común. El proceso de Roma publicó criterios de diagnóstico para IF funcional, que definieron como "el paso incontrolado recurrente de materia fecal en un individuo con una edad de desarrollo de al menos 4 años". Los criterios de diagnóstico son, uno o más de los siguientes factores presentes durante los últimos 3 meses: funcionamiento anormal de músculos normalmente inervados y estructuralmente intactos, anomalías menores de la estructura / inervación del esfínter (inervación), hábitos intestinales normales o desordenados (es decir, retención fecal o diarrea) y causas psicológicas. Además, se dan criterios de exclusión. Estos son factores que deben excluirse para un diagnóstico de IF funcional y son inervación anormal causada por lesiones dentro del cerebro (p. Ej., Demencia), médula espinal (en o por debajo de T12 ) o raíces nerviosas sacras , o mixtas. lesiones (p. ej., esclerosis múltiple) o como parte de una neuropatía periférica o autónoma generalizada (p. ej., debido a diabetes), anomalías del esfínter anal asociadas con una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerodermia) y anomalías estructurales o neurogénicas que son la causa principal .

Definición

No existe una definición globalmente aceptada, pero la incontinencia fecal se define generalmente como la incapacidad recurrente para controlar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del canal anal y expulsarlo en un lugar y momento socialmente aceptable, que ocurre en individuos mayores de cuatro años. La "continencia social" ha recibido varias definiciones precisas con fines de investigación; sin embargo, generalmente se refiere a que los síntomas se controlan en un grado aceptable para el individuo en cuestión, sin un efecto significativo en su vida. No hay consenso sobre la mejor forma de clasificar IF y se utilizan varios métodos.

Los síntomas pueden estar relacionados directa o indirectamente con la pérdida del control intestinal. El síntoma directo (primario) es una falta de control sobre el contenido intestinal que tiende a empeorar sin tratamiento. Los síntomas indirectos (secundarios), que son el resultado de una fuga, incluyen prurito anal (una intensa sensación de picazón en el ano), dermatitis perianal (irritación e inflamación de la piel alrededor del ano) e infecciones del tracto urinario. Debido a la vergüenza, es posible que las personas solo mencionen síntomas secundarios en lugar de reconocer la incontinencia. Cualquier causa subyacente importante producirá signos y síntomas adicionales, como la protrusión de la mucosa en el prolapso rectal externo . Los síntomas de la fuga fecal (FL) son similares y pueden ocurrir después de la defecación. Puede haber pérdida de pequeñas cantidades de líquido marrón y manchas en la ropa interior.

Tipos

La FI se puede dividir en aquellas personas que experimentan un impulso de defecar antes de la fuga (incontinencia de urgencia) y aquellas que no experimentan ninguna sensación antes de la fuga (incontinencia pasiva o suciedad). La incontinencia de urgencia se caracteriza por una necesidad repentina de defecar, con poco tiempo para llegar al baño . La urgencia y la IF pasiva pueden estar asociadas con debilidad del esfínter anal externo (EAS) y del esfínter anal interno (IAS), respectivamente. La urgencia también puede estar asociada con un volumen rectal reducido, una capacidad reducida de las paredes rectales para distender y acomodar las heces y una mayor sensibilidad rectal.

Existe un espectro continuo de diferentes presentaciones clínicas desde incontinencia de flatos (gases), pasando por incontinencia de moco o heces líquidas, hasta sólidos. El término incontinencia anal se usa a menudo para describir la incontinencia de flatos, sin embargo, también se usa como sinónimo de FI en general. Puede ocurrir junto con incontinencia de líquidos o sólidos, o puede presentarse de forma aislada. La incontinencia de flatos puede ser el primer signo de FI. Una vez que se pierde la continencia a los flatos, rara vez se restaura. La incontinencia anal puede ser tan incapacitante como los otros tipos. La filtración fecal, la suciedad fecal y la filtración fecal son grados menores de FI y describen la incontinencia de heces líquidas, mocos o cantidades muy pequeñas de heces sólidas. Cubren un espectro de síntomas cada vez más graves (manchas, suciedad, filtraciones y accidentes). En raras ocasiones, la IF menor en adultos puede describirse como encopresis . La fuga fecal es un tema relacionado con la secreción rectal , pero este término no implica necesariamente ningún grado de incontinencia. La descarga generalmente se refiere a afecciones en las que hay pus o aumento de la producción de moco, o lesiones anatómicas que impiden que el canal anal se cierre completamente, mientras que la fuga fecal generalmente se refiere a trastornos de la función del SAI y trastornos de la evacuación funcional que hacen que una masa fecal sólida se retenga en el recto . La incontinencia de heces sólidas puede denominarse incontinencia completa (o mayor) y cualquier otra incontinencia parcial (o menor) (es decir, incontinencia de flatos (gases), heces líquidas y / o moco).

En los niños mayores de cuatro años que han aprendido a ir al baño, una condición similar generalmente se denomina encopresis (o suciedad), que se refiere a la pérdida voluntaria o involuntaria de heces (generalmente blandas o semilíquidas). El término pseudoincontinencia se utiliza cuando hay IF en niños que tienen defectos anatómicos (por ejemplo, colon sigmoide agrandado o estenosis anal ). La encopresis es un término que se suele aplicar cuando no existen tales defectos anatómicos presentes. La CIE-10 clasifica la encopresis no orgánica en "trastornos conductuales y emocionales que suelen aparecer en la niñez y la adolescencia" y causas orgánicas de encopresis junto con FI. La IF también se puede clasificar según el sexo, ya que la causa en las mujeres puede ser diferente a la de los hombres, por ejemplo, puede desarrollarse después de una prostatectomía radical en los hombres, mientras que las mujeres pueden desarrollar IF como una consecuencia inmediata o tardía del daño durante el parto. La anatomía pélvica también es diferente según el género, con una salida pélvica más amplia en las mujeres.

Medida clinica

Existen varias escalas de gravedad. La puntuación de incontinencia fecal de la Clínica Cleveland (Wexner) tiene en cuenta cinco parámetros que se puntúan en una escala de cero (ausente) a cuatro (diaria) frecuencia de incontinencia por gases, líquidos, sólidos, necesidad de usar toallas higiénicas y cambios en el estilo de vida. . La puntuación de incontinencia de Park utiliza cuatro categorías:

1 - los continentes para heces sólidas y líquidas y también para flatos.

2 - los continentes para heces sólidas y líquidas pero incontinentes por flatos (con o sin urgencia).

3 - los continentes para heces sólidas pero incontinentes para heces líquidas o flatos.

4 - aquellos con incontinencia para formar heces (incontinencia completa).

El índice de gravedad de la incontinencia fecal se basa en cuatro tipos de fugas (gases, mocos, heces líquidas, heces sólidas) y cinco frecuencias (una a tres veces al mes, una vez a la semana, dos veces a la semana, una vez al día, dos o más veces al día). día). Otras escalas de gravedad incluyen: AMS, Pescatori, puntaje de Williams, puntaje de Kirwan, Miller, puntaje de Saint Mark y la escala de Vaizey.

Diagnóstico diferencial

La IF puede presentarse con signos similares a la secreción rectal (p. Ej. Fístulas, proctitis o prolapso rectal), pseudoincontinencia, encopresis (sin causa orgánica) y síndrome del intestino irritable.

Gestión

La IF generalmente se puede tratar con tratamiento conservador, cirugía o ambos. El éxito del tratamiento depende de las causas exactas y de la facilidad con que se corrijan. La elección del tratamiento depende de la causa y la gravedad de la enfermedad, y de la motivación y la salud general de la persona afectada. Por lo general, las medidas conservadoras se utilizan juntas y, si procede, se lleva a cabo una cirugía. Se pueden intentar tratamientos hasta que los síntomas se controlen satisfactoriamente. Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento basado en la causa, que incluye medidas conservadoras, no quirúrgicas y quirúrgicas (neosfinter se refiere a graciloplastia dinámica o esfínter intestinal artificial, lavado se refiere a irrigación rectal retrógrada). Las medidas conservadoras incluyen modificación de la dieta, tratamiento farmacológico, irrigación anal retrógrada, reentrenamiento por biofeedback con ejercicios del esfínter anal. Los productos para la incontinencia se refieren a dispositivos como tapones anales y almohadillas perineales y prendas como pañales / pañales. Las compresas perineales son eficaces y aceptables solo para la incontinencia leve. Si todas las demás medidas son ineficaces, la eliminación de todo el colon puede ser una opción.

Dieta

La modificación de la dieta puede ser importante para un manejo exitoso. Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden contribuir a diferentes casos, por lo que el asesoramiento dietético debe adaptarse para abordar la causa subyacente o puede ser ineficaz o contraproducente. En personas con enfermedad agravada por diarrea o con carga rectal por heces blandas, las siguientes sugerencias pueden ser beneficiosas: aumentar la fibra dietética ; reducir los cereales / pan integrales ; reducir las frutas y verduras que contienen compuestos laxantes naturales ( ruibarbo , higos , ciruelas pasas / ciruelas ); limitar los frijoles , legumbres , repollo y brotes ; reducir las especias (especialmente el chile ); reducir los edulcorantes artificiales (por ejemplo, goma de mascar sin azúcar ); reducir el alcohol (especialmente stout , cerveza y ale ); reducir la lactosa si hay algún grado de deficiencia de lactasa ; y reducir la cafeína . La cafeína reduce el tono de reposo del canal anal y también provoca diarrea. Las dosis excesivas de vitamina C , magnesio , fósforo y / o calcio suplementos pueden aumentar FI. Reducir el sustituto de grasa olestra, que puede causar diarrea, también puede ayudar.

Medicamento

El manejo farmacológico puede incluir agentes antidiarreicos / estreñimiento y laxantes / agentes de carga de heces. En algunos casos, puede ser útil suspender o sustituir cualquier medicamento anterior que cause diarrea (consulte la tabla ). Sin embargo, no hay pruebas sólidas para el uso de ningún medicamento.

En las personas que se han sometido a la extirpación de la vesícula biliar , la colestiramina, secuestradora de ácidos biliares, puede ayudar a grados menores de IF. Los agentes de carga también absorben agua, por lo que pueden ser útiles para las personas con diarrea. Un efecto secundario común es la hinchazón y la flatulencia . También se pueden usar agentes tópicos para tratar y prevenir la dermatitis, como los antifúngicos tópicos cuando hay evidencia de candidiasis perianal u ocasionalmente medicación antiinflamatoria tópica leve. La prevención de las lesiones secundarias se lleva a cabo mediante la limpieza perineal, la hidratación y el uso de un protector cutáneo.

Otras medidas

Se pueden recetar ayudas para la evacuación ( supositorios o enemas ), por ejemplo, supositorios de glicerina o bisacodilo . Las personas pueden tener un tono de reposo deficiente del canal anal y, en consecuencia, es posible que no puedan retener un enema, en cuyo caso la irrigación transanal (irrigación anal retrógrada) puede ser una mejor opción, ya que este equipo utiliza un catéter inflable para evitar la pérdida del punta de riego y para proporcionar un sello hermético durante el riego. Se bombea suavemente un volumen de agua tibia hacia el colon a través del ano. Se puede enseñar a las personas cómo realizar este tratamiento en sus propios hogares, pero requiere un equipo especial. Si la irrigación es eficiente, las heces no volverán a llegar al recto hasta por 48 horas. Al vaciar regularmente el intestino mediante irrigación transanal, la función intestinal controlada a menudo se restablece en un alto grado en pacientes con incontinencia intestinal y / o estreñimiento. Esto permite controlar el momento y el lugar de la evacuación y el desarrollo de una rutina intestinal constante. Sin embargo, puede ocurrir una fuga persistente de líquido de irrigación residual durante el día y hacer que esta opción sea inútil, particularmente en personas con síndrome de defecación obstruida que pueden tener una evacuación incompleta de cualquier contenido rectal. En consecuencia, el mejor momento para realizar el riego suele ser por la noche, permitiendo que cualquier líquido residual pase a la mañana siguiente antes de salir de casa. Las complicaciones como el desequilibrio electrolítico y la perforación son raras. El efecto del riego transanal varía considerablemente. Algunas personas experimentan un control completo de la incontinencia y otras informan poco o ningún beneficio. Se ha sugerido que, si procede, se ofrezca a las personas una irrigación anal retrógrada en el hogar.

La biorretroalimentación (el uso de equipo para registrar o amplificar y luego retroalimentar las actividades del cuerpo) es un tratamiento comúnmente utilizado e investigado, pero los beneficios son inciertos. La terapia de biorretroalimentación varía en la forma en que se administra, pero se desconoce si un tipo tiene beneficios sobre otro.

El papel de los ejercicios del suelo pélvico y los ejercicios del esfínter anal en la IF está mal determinado. Si bien puede haber algún beneficio, parecen menos útiles que los estimuladores del nervio sacro implantados. Estos ejercicios tienen como objetivo aumentar la fuerza de los músculos del suelo pélvico (principalmente el elevador del ano). Los esfínteres anales no forman parte técnicamente del grupo de músculos del suelo pélvico, pero el EAS es un músculo estriado voluntario que, por lo tanto, puede fortalecerse de manera similar. No se ha establecido si las personas que los realizan pueden distinguir los ejercicios del suelo pélvico de los ejercicios del esfínter anal en la práctica. Este tipo de ejercicio se usa con más frecuencia para tratar la incontinencia urinaria, para la cual existe una sólida base de evidencia de su efectividad. Más raramente se utilizan en FI. El efecto de los ejercicios del esfínter anal se expresa de diversas maneras como un aumento en la fuerza, la velocidad o la resistencia de la contracción voluntaria (EAS).

La estimulación eléctrica también se puede aplicar a los esfínteres anales y los músculos del piso pélvico, induciendo la contracción muscular sin ejercicios tradicionales (similar a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea , TENS). La evidencia que respalda su uso es limitada y cualquier beneficio es tentativo. A la luz de lo anterior, la estimulación eléctrica intraanal (usando una sonda anal como electrodo) parece ser más eficaz que la intravaginal (usando una sonda vaginal como electrodo). En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones cutáneas donde se colocan los electrodos, pero estos problemas generalmente se resuelven cuando se detiene la estimulación. La estimulación del nervio sacro implantada quirúrgicamente puede ser más eficaz que los ejercicios, y la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación pueden ser más eficaces que los ejercicios o la estimulación eléctrica por sí mismos. La TENS también se usa a veces para tratar la IF mediante la estimulación transcutánea del nervio tibial .

En una minoría de personas, los tapones anales pueden ser útiles para una terapia independiente o junto con otros tratamientos. Los tapones anales (a veces denominados tampones) tienen como objetivo bloquear la pérdida involuntaria de materia fecal y varían en diseño y composición. Se informó que los tapones de poliuretano funcionan mejor que los fabricados con alcohol polivinílico. Es menos probable que los tapones ayuden a las personas con evacuaciones intestinales frecuentes y muchos los encuentran difíciles de tolerar.

En las mujeres, un dispositivo que funciona como un globo inflable en la vagina ha sido aprobado para su uso en los Estados Unidos.

Cirugía

La cirugía puede llevarse a cabo si las medidas conservadoras por sí solas no son suficientes para controlar la incontinencia. Hay muchas opciones quirúrgicas y su efectividad relativa se debate debido a la falta de evidencia de buena calidad. El régimen de tratamiento óptimo puede ser tanto quirúrgico como no quirúrgico. Las opciones quirúrgicas se pueden considerar en cuatro categorías: restauración y mejora de la función del esfínter residual (esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, estimulación del nervio tibial, corrección de la deformidad anorrectal), reemplazo / imitación del esfínter o su función (cerco anal, procedimiento SECCA , graciloplastia no dinámica, agentes de carga inyectables perianales), reemplazo dinámico de esfínteres (esfínter intestinal artificial, graciloplastia dinámica), enema de continencia anterógrado ( procedimiento de Malone ) y, finalmente, derivación fecal (p. ej. colostomía). Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico. Los defectos aislados del esfínter (IAS / EAS) pueden tratarse inicialmente con esfinteroplastia y, si esto falla, se puede evaluar a la persona para estimulación del nervio sacro. Los déficits funcionales del EAS y / o IAS (es decir, cuando no hay ningún defecto estructural, o sólo un defecto estructural limitado del EAS, o con incontinencia neurogénica) pueden evaluarse para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, puede estar indicado un neosfinter con graciloplastia dinámica o un esfínter anal artificial. Los defectos musculares y / o neurales sustanciales pueden tratarse inicialmente con neosfinter.

Epidemiología

Se cree que la FI es muy común, pero se informa muy poco debido a la vergüenza. Un estudio informó una prevalencia del 2,2% en la población general. Afecta a personas de todas las edades, pero es más común en los adultos mayores (pero no debe considerarse una parte normal del envejecimiento). Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollarlo que los hombres (el 63% de las personas con IF mayores de 30 años pueden ser mujeres). En 2014, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud informó que una de cada seis personas mayores en los EE. UU. Que vivían en su propia casa o apartamento tenía FI. Los hombres y las mujeres se vieron igualmente afectados. Entre el 45 y el 50% de las personas con IF tienen discapacidades físicas y / o mentales graves.

Los factores de riesgo incluyen edad, sexo femenino, incontinencia urinaria, antecedentes de parto vaginal (parto sin cesárea ), obesidad, cirugía anorrectal previa, mala salud general y limitaciones físicas. La incontinencia urinaria y fecal combinada a veces se denomina incontinencia doble y es más probable que esté presente en personas con incontinencia urinaria.

Tradicionalmente, se pensaba que la IF era una complicación insignificante de la cirugía, pero ahora se sabe que una variedad de procedimientos diferentes están asociados con esta posible complicación, y en ocasiones a niveles altos. Algunos ejemplos son la esfinterotomía interna de la línea media (8% de riesgo), la esfinterotomía lateral interna, la fistulectomía , la fistulotomía (18-52%), la hemorroidectomía (33%), la reconstrucción del reservorio ileoanal , la resección anterior inferior, la colectomía abdominal total, la ureterosigmoidostomía y la dilatación anal (Procedimiento del Señor, 0-50%). Algunos autores consideran que el trauma obstétrico es la causa más común.

Historia

Si bien la primera mención de la incontinencia urinaria se produce en el 1500 a. C. en el papiro de Ebers , se desconoce la primera mención de la IF en un contexto médico. Durante muchos siglos, la irrigación del colon fue el único tratamiento disponible. La creación del estoma se describió en 1776, la FI asociada con el prolapso rectal en 1873 y la reparación del esfínter anterior en 1875. A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias operaciones para casos en los que los esfínteres estaban intactos pero debilitados. Se idearon transposiciones musculares utilizando el glúteo mayor o el gracilis, pero no se utilizaron ampliamente hasta más tarde. Se demostró que la esfinteroplastia de extremo a extremo tiene una alta tasa de fracaso en 1940. En 1971, Parks y McPartlin describen por primera vez un procedimiento de esfinteroplastia superpuesta. La biorretroalimentación se introdujo por primera vez en 1974. En 1975, Parks describe la reparación posanal, una técnica para reforzar el suelo pélvico y el EAS para tratar casos idiopáticos. La ecografía endoanal se inventó en 1991, que comienza a demostrar el alto número de desgarros ocultos del esfínter después de los partos vaginales. En 1994, el uso de una bobina endoanal durante la resonancia magnética pélvica muestra un mayor detalle del canal anal que antes. Durante los últimos 20 años, se han ideado graciliplastia dinámica, estimulación del nervio sacro, agentes de carga perianal inyectables y ablación por radiofrecuencia, principalmente debido a las tasas de éxito relativamente bajas y la alta morbilidad asociada con los procedimientos anteriores.

sociedad y Cultura

Las personas con este síntoma son frecuentemente ridiculizadas y condenadas al ostracismo en público. Se ha descrito como una de las condiciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano. En las personas mayores, es uno de los motivos más habituales de ingreso en una residencia. Las personas que desarrollan IF más temprano en la vida tienen menos probabilidades de casarse y obtener un empleo. A menudo, las personas harán todo lo posible para mantener en secreto su condición. Se le ha denominado "la aflicción silenciosa", ya que muchos no discuten el problema con sus familiares cercanos, empleadores o médicos. Pueden estar sujetos a chismes, hostilidad y otras formas de exclusión social. El costo económico no ha recibido mucha atención. En los Países Bajos, se informó que los pacientes ambulatorios tenían un costo total de € 2169 al año, y más de la mitad de esto fue pérdida de productividad en el trabajo. En los EE. UU., El costo promedio de por vida (tratamiento y seguimiento) fue de $ 17,166 por persona en 1996. El costo promedio del hospital por la esfinteroplastia fue de $ 8555 por procedimiento. En general, en los EE. UU., Los cargos totales asociados con la cirugía aumentaron de $ 34 millones en 1998 a $ 57,5 ​​millones en 2003. Se demostró que la estimulación del nervio sacro , la graciloplastia dinámica y la colostomía son rentables.

Japón

Algunos insultos en Japón se relacionan con la incontinencia, tales como kusotare / kusottare y shikkotare que significa mierda colgador / que gotean / oozer y orina filtrador / oozer respectivamente, aunque estos no han sido de uso común desde la década de 1980.

Investigar

Engineered esfínteres anales cultivadas a partir de células madre se han implantado con éxito en ratones. Se desarrollaron nuevos vasos sanguíneos y el tejido mostró una contracción y relajación normales. En el futuro, estos métodos pueden convertirse en parte del manejo de la IF, reemplazando la necesidad de dispositivos implantados de alta morbilidad como el esfínter intestinal artificial.

Ver también

• Defecación al aire libre

Referencias

enlaces externos

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