Disfagia esofágica - Esophageal dysphagia

La disfagia esofágica es una forma de disfagia en la que la causa subyacente surge del cuerpo del esófago, el esfínter esofágico inferior o el cardias del estómago, generalmente debido a causas mecánicas o problemas de motilidad.

Signos y síntomas

Los pacientes generalmente se quejan de disfagia (la sensación de que la comida se atasca varios segundos después de tragar) y señalarán la escotadura supraesternal o detrás del esternón como el sitio de la obstrucción.

Causas

Si hay disfagia tanto en sólidos como en líquidos, lo más probable es que se trate de un problema de motilidad. Si inicialmente hay disfagia para los sólidos pero progresa hasta involucrar también a los líquidos, lo más probable es que se trate de una obstrucción mecánica. Una vez que se ha hecho una distinción entre un problema de motilidad y una obstrucción mecánica, es importante notar si la disfagia es intermitente o progresiva. Una disfagia de motilidad intermitente probablemente puede ser un espasmo esofágico difuso (DES) o un trastorno inespecífico de la motilidad esofágica (NEMD). Los trastornos de disfagia progresiva de la motilidad incluyen esclerodermia o acalasia con pirosis crónica, regurgitación, problemas respiratorios o pérdida de peso. Es probable que la disfagia mecánica intermitente sea un anillo esofágico . La disfagia mecánica progresiva se debe muy probablemente a estenosis péptica o cáncer de esófago .

Esquemáticamente, lo anterior se puede presentar como un diagrama de árbol:

Diagnóstico diferencial

Imagen endoscópica de una estenosis péptica no cancerosa o estrechamiento del esófago , cerca de la unión con el estómago . Ésta es una complicación de la enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico y puede ser una causa de disfagia. La estenosis tiene entre 3 y 5 mm de diámetro. La sangre que es visible proviene del endoscopio que choca con la estenosis.

La estenosis esofágica o estrechamiento del esófago suele ser una complicación del reflujo ácido, más comúnmente debido a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Estos pacientes suelen ser mayores y han tenido ERGE durante mucho tiempo. La estenosis esofágica también puede deberse a otras causas, como reflujo ácido por síndrome de Zollinger-Ellison , traumatismo por lacolocaciónde una sonda nasogástrica y exposición crónica al ácido en pacientes con mala motilidad esofágica por esclerodermia. Otras causas de estenosis pépticas no relacionadas con el ácido incluyen esofagitis infecciosa, ingestión de irritantes químicos, irritación de las píldoras y radiación. La estenosis péptica es una disfagia mecánica progresiva, lo que significa que los pacientes se quejarán de intolerancia inicial a los sólidos seguida de incapacidad para tolerar los líquidos. Cuando el diámetro de la estenosis es menor de 12 mm el paciente siempre tendrá disfagia, mientras que la disfagia no se observa cuando el diámetro de la estenosis es superior a 30 mm. Por lo general, también estarán presentes síntomas relacionados con la causa subyacente de la estenosis.

El cáncer de esófago también se presenta con disfagia mecánica progresiva. Los pacientes suelen presentar disfagia rápidamente progresiva primero con sólidos y luego con líquidos, pérdida de peso (> 10 kg) y anorexia (pérdida de apetito). El cáncer de esófago suele afectar a los ancianos. Los cánceres de esófago pueden ser carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma . El adenocarcinoma es el más prevalente en los EE. UU. Y se asocia con pacientes con ERGE crónica que han desarrollado esófago de Barrett ( metaplasia intestinalde la mucosa esofágica). El carcinoma de células escamosas es más frecuente en Asia y se asocia con el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Los anillos y redes esofágicas son anillos y redes de tejido reales que pueden ocluir la luz esofágica.

• Anillos: también conocidos como anillos de Schatzki por el descubridor, estos anillos suelen ser anillos mucosos en lugar de anillos musculares, y se encuentran cerca de la unión gastroesofágica en la unión escamo-columnar. La presencia de múltiples anillos puede sugerir esofagitis eosinofílica . Los anillos causan disfagia mecánica intermitente, lo que significa que los pacientes generalmente presentarán malestar transitorio y regurgitación al tragar sólidos y luego líquidos, dependiendo de la constricción del anillo.
• Membranas --- Por lo general, protrusión de la mucosa escamosa hacia la luz esofágica, especialmente el esófago cervical anterior detrás del área cricoides . Los pacientes suelen estar asintomáticos o tienen disfagia intermitente. Una asociación importante de las membranas esofágicas es el síndrome de Plummer-Vinson en la deficiencia de hierro , en cuyo caso los pacientes también tendrán anemia, koiloniquia, fatiga y otros síntomas de anemia .

La acalasia es un trastorno idiopático de la motilidad caracterizado por insuficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y pérdida de la peristalsis en el esófago distal, que es principalmente músculo liso. Ambas características afectan la capacidad del esófago para vaciar el contenido en el estómago. Los pacientes suelen quejarse de disfagia tanto a sólidos como a líquidos. La disfagia a los líquidos, en particular, es una característica de la acalasia. Otros síntomas de acalasia incluyen regurgitación, tos nocturna, dolor de pecho, pérdida de peso y acidez de estómago. La combinación de acalasia, insuficiencia suprarrenal y alacrima (falta de producción de lágrimas) en los niños se conoce como síndrome triple A (Allgrove) . En la mayoría de los casos, la causa es desconocida (idiopática), pero en algunas regiones del mundo, la acalasia también puede ser causada por la enfermedad de Chagas debido a la infección por Trypanosoma cruzi .

La esclerodermia es una enfermedad caracterizada por atrofia y esclerosis de la pared intestinal, con mayor frecuencia del esófago distal (~ 90%). En consecuencia, el esfínter esofágico inferior no se puede cerrar y esto puede provocar una enfermedad por reflujo gastroesofágico grave (ERGE). Los pacientes suelen presentar disfagia progresiva tanto a sólidos como a líquidos secundaria a problemas de motilidad o estenosis péptica por reflujo ácido.

Los trastornos de la motilidad espástica incluyen espasmo esofágico difuso (DES), esófago en cascanueces , esfínter esofágico inferior hipertensivo y trastornos inespecíficos de la motilidad esofágica espástica (NEMD).

• El DES puede ser causado por muchos factores que afectan las funciones musculares o neurales, incluido el reflujo ácido, el estrés, los alimentos fríos o calientes o las bebidas carbonatadas. Los pacientes se presentan con disfagia intermitente, dolor torácico o pirosis.

Causas raras de disfagia esofágica no mencionadas anteriormente

• Divertículo
• Arteria subclavia aberrante o ( disfagia lusoria )
• Osteofitos cervicales
• Aorta agrandada
• Aurícula izquierda agrandada
• Tumor mediastínico

Herramientas diagnosticas

Una vez que un paciente se queja de disfagia, debe someterse a una endoscopia digestiva alta (EGD). Por lo general, se encuentra que los pacientes tienen esofagitis y pueden tener una estenosis esofágica. Las biopsias generalmente se realizan para buscar evidencia de esofagitis incluso si la EGD es normal. Por lo general, no se requieren más pruebas si el diagnóstico se establece en EGD. Es posible que sea necesario repetir la endoscopia para el seguimiento.

Si existe la sospecha de una lesión proximal como:

• antecedentes de cirugía por cáncer de laringe o esófago
• historial de radiación o lesión irritante
• acalasia
• Divertículo de Zenker

se puede realizar una deglución de bario antes de la endoscopia para ayudar a identificar anomalías que podrían aumentar el riesgo de perforación en el momento de la endoscopia.

Si se sospecha acalasia, se requiere una endoscopia superior para excluir una neoplasia maligna como causa de los hallazgos en la deglución de bario. A continuación se realiza la manometría para confirmar. Una endoscopia normal debe ir seguida de manometría y, si la manometría también es normal, el diagnóstico es disfagia funcional .

Tratamiento

Por lo general, se envía al paciente para una cirugía gastrointestinal, pulmonar o otorrinolaringológica, según la causa subyacente que se sospeche. También se necesitan consultas con un logopeda y un nutricionista dietista registrado (RDN), ya que muchos pacientes pueden necesitar modificaciones en la dieta, como líquidos espesados .

Referencias

enlaces externos