Síndrome de abstinencia de alcohol - Alcohol withdrawal syndrome
| Síndrome de abstinencia de alcohol | |
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| Etanol | |
| Especialidad | Toxicología médica , Medicina de adicciones , Medicina de cuidados intensivos , Psiquiatría |
| Síntomas | Ansiedad , temblores , sudoración, vómitos, frecuencia cardíaca rápida , fiebre leve |
| Complicaciones | Alucinaciones , delirium tremens , convulsiones |
| Inicio habitual | Seis horas después del último trago |
| Duración | Hasta una semana |
| Causas | Reducción o cese de la ingesta de alcohol después de un período de uso excesivo. |
| Método de diagnóstico | Evaluación de abstinencia de alcohol del Instituto Clínico (CIWA-Ar) |
| Tratamiento | Benzodiazepinas , tiamina |
| Frecuencia | ~ 50% de las personas con trastorno por consumo de alcohol al reducir el consumo |
El síndrome de abstinencia de alcohol ( AWS ) es un conjunto de síntomas que pueden ocurrir después de una reducción en el consumo de alcohol después de un período de uso excesivo. Los síntomas generalmente incluyen ansiedad , temblores , sudoración, vómitos, frecuencia cardíaca rápida y fiebre leve. Los síntomas más graves pueden incluir convulsiones , alucinaciones y delirium tremens (DT). Los síntomas generalmente comienzan alrededor de seis horas después de la última bebida, empeoran entre las 24 y 72 horas y mejoran a los siete días.
La abstinencia de alcohol puede ocurrir en personas dependientes del alcohol . Esto puede ocurrir después de una disminución planificada o no planificada de la ingesta de alcohol. El mecanismo subyacente implica una disminución de la capacidad de respuesta de los receptores GABA en el cerebro. El proceso de abstinencia generalmente se sigue utilizando la escala de Evaluación de Abstinencia de Alcohol del Instituto Clínico (CIWA-Ar).
El tratamiento típico de la abstinencia de alcohol es con benzodiazepinas como clordiazepóxido o diazepam . A menudo, las cantidades administradas se basan en los síntomas de una persona. Se recomienda la tiamina de forma rutinaria. También se deben tratar los problemas de electrolitos y la hipoglucemia . El tratamiento temprano mejora los resultados.
En el mundo occidental, alrededor del 15% de las personas tienen problemas con el trastorno por consumo de alcohol en algún momento. Aproximadamente la mitad de las personas con trastorno por consumo de alcohol desarrollarán síntomas de abstinencia al reducir su consumo, y el cuatro por ciento desarrollará síntomas graves. Entre los que presentan síntomas graves, hasta el 15% muere. Los síntomas de la abstinencia de alcohol han sido descritos al menos en el año 400 a . C. por Hipócrates . No se cree que se haya convertido en un problema generalizado hasta el siglo XVIII.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la abstinencia de alcohol ocurren principalmente en el sistema nervioso central. La gravedad de la abstinencia puede variar desde síntomas leves como trastornos del sueño y ansiedad hasta síntomas graves y potencialmente mortales como alucinosis alcohólica , delirium tremens e inestabilidad autonómica.
La abstinencia generalmente comienza de 6 a 24 horas después del último trago. Puede durar hasta una semana. Para ser clasificados como síndrome de abstinencia de alcohol, los pacientes deben presentar al menos dos de los siguientes síntomas: aumento del temblor de la mano, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones transitorias (auditivas, visuales o táctiles), agitación psicomotora , ansiedad, convulsiones tónico-clónicas y inestabilidad autonómica .
La gravedad de los síntomas está determinada por una serie de factores, los más importantes de los cuales son el grado de ingesta de alcohol, el tiempo que el individuo ha estado consumiendo alcohol y los antecedentes de abstinencia de alcohol. Los síntomas también se agrupan y clasifican:
- Alucinosis alcohólica: los pacientes tienen alucinaciones visuales, auditivas o táctiles transitorias, pero por lo demás son claras.
- Convulsiones por abstinencia: las convulsiones ocurren dentro de las 48 horas posteriores a la interrupción del consumo de alcohol y se producen como una única convulsión tónico-clónica generalizada o como un breve episodio de convulsiones múltiples.
- Delirium tremens: estado hiperadrenérgico, desorientación, temblores, diaforesis, alteración de la atención / conciencia y alucinaciones visuales y auditivas. Esto suele ocurrir de 24 a 72 horas después de dejar de consumir alcohol. El delirium tremens es la forma más grave de abstinencia y ocurre en el 5 al 20% de los pacientes que experimentan desintoxicación y en 1/3 de los pacientes que experimentan convulsiones por abstinencia.
Progresión
Por lo general, la gravedad de los síntomas experimentados depende de la cantidad y la duración del consumo previo de alcohol, así como del número y la gravedad de las abstinencias previas. Incluso los más graves de estos síntomas pueden ocurrir tan pronto como 2 horas después del cese; este inicio rápido junto con la imprevisibilidad del síndrome requiere una hospitalización planificada previamente, un tratamiento coordinado con un médico o, como mínimo, un acceso rápido a la atención médica; También debe introducirse un sistema de apoyo de amigos o familiares antes de abordar la desintoxicación. En muchos casos, sin embargo, los síntomas siguen un período de tiempo razonablemente predecible, como se muestra a continuación:
De seis a 12 horas después de la ingestión de la última bebida, aparecen síntomas de abstinencia como temblores, dolor de cabeza, sudoración, ansiedad, náuseas o vómitos. También pueden ocurrir otros síntomas comparables en este período. De doce a 24 horas después del cese, la afección puede progresar a síntomas importantes como confusión, alucinaciones (con conciencia de la realidad), temblores, agitación y dolencias similares.
De 24 a 48 horas después de la última ingestión de etanol, se debe anticipar la posibilidad de convulsiones. Mientras tanto, ninguno de los primeros síntomas de abstinencia habrá disminuido. Las convulsiones conllevan el riesgo de muerte para la persona que consume alcohol en exceso.
Aunque la condición del paciente por lo general comienza a mejorar después de 48 horas, los síntomas de abstinencia a veces continúan aumentando en severidad y avanzan a delirium tremens , que se caracteriza por alucinaciones que son indistinguibles de la realidad, confusión severa, convulsiones, presión arterial alta y fiebre que puede persisten entre 4 y 12 días.
Retirada prolongada
Un síndrome de abstinencia prolongada de alcohol ocurre en muchas personas con un trastorno por consumo de alcohol cuando los síntomas de abstinencia continúan más allá de la etapa de abstinencia aguda, pero generalmente a un nivel subagudo de intensidad y disminuyen gradualmente con la gravedad con el tiempo. Este síndrome a veces se denomina síndrome de abstinencia posaguda . Algunos síntomas de abstinencia pueden persistir durante al menos un año después de suspender el alcohol. Los síntomas pueden incluir ansias de alcohol, incapacidad para sentir placer por cosas normalmente placenteras (conocido como anhedonia ), enturbiamiento del sensorio , desorientación, náuseas y vómitos o dolor de cabeza.
El insomnio es un síntoma común de abstinencia prolongada que persiste después de la fase aguda de abstinencia del alcohol. También se ha descubierto que el insomnio influye en la tasa de recaídas. Los estudios han encontrado que el magnesio o la trazodona pueden ayudar a tratar el síntoma de abstinencia persistente del insomnio en personas en recuperación con trastorno por consumo de alcohol. El insomnio puede ser difícil de tratar en estos individuos porque muchos de los auxiliares del sueño tradicionales (p. Ej., Agonistas del receptor de benzodiazepinas y agonistas del receptor de barbitúricos) funcionan a través de un mecanismo del receptor GABA A y son tolerantes al alcohol. Sin embargo, la trazodona no es tolerante al alcohol. En ocasiones, la fase aguda del síndrome de abstinencia alcohólica puede prolongarse. En la literatura médica se ha informado del delirium tremens prolongado como una característica posible pero inusual de la abstinencia de alcohol.
Fisiopatología
El uso crónico de alcohol conduce a cambios en la química del cerebro, especialmente en el sistema GABAérgico. Diversas adaptaciones ocurren tales como cambios en la expresión génica y la regulación de abajo GABA A receptores . Durante la abstinencia alcohólica aguda, también se producen cambios tales como la regulación positiva de alfa4 que contiene GABA A receptores y regulación a la baja de alfa1 y alpha3 que contiene GABA A receptores. Los cambios neuroquímicos que ocurren durante la abstinencia de alcohol se pueden minimizar con medicamentos que se utilizan para la desintoxicación aguda. Con la abstinencia del alcohol y las drogas tolerantes cruzadas, estos cambios en la neuroquímica regresan gradualmente a la normalidad. Las adaptaciones al sistema NMDA también ocurren como resultado de la intoxicación repetida por alcohol y están involucradas en la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central durante el síndrome de abstinencia de alcohol. Los niveles de homocisteína , que se elevan durante el consumo crónico de alcohol, aumentan aún más durante el estado de abstinencia y pueden provocar excitotoxicidad . Pueden producirse alteraciones en el ECG (en particular, un aumento en el intervalo QT ) y anomalías en el EEG (incluido el EEG cuantificado anormal) durante la retirada temprana. La disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal y el aumento de la liberación de la hormona liberadora de corticotropina ocurren durante la abstinencia aguda y prolongada del alcohol y contribuyen a los síntomas de abstinencia tanto agudos como prolongados. Los síntomas de anhedonia / disforia , que pueden persistir como parte de una abstinencia prolongada , pueden deberse a la hipoactividad de la dopamina .
Astillas
Kindling es un fenómeno en el que las desintoxicaciones repetidas del alcohol conducen a un aumento de la gravedad del síndrome de abstinencia. Por ejemplo, es posible que los bebedores compulsivos inicialmente no experimenten síntomas de abstinencia, pero con cada período de consumo de alcohol seguido por el cese, sus síntomas de abstinencia se intensifican en severidad y eventualmente pueden resultar en delirium tremens en toda regla con convulsiones convulsivas. Las personas con trastorno por consumo de alcohol que experimentan convulsiones durante la desintoxicación tienen más probabilidades de haber tenido episodios previos de desintoxicación del alcohol que los pacientes que no tuvieron convulsiones durante la abstinencia. Además, los pacientes con síndromes de abstinencia previos tienen más probabilidades de tener síntomas de abstinencia de alcohol más complicados desde el punto de vista médico.
Encender puede causar complicaciones y puede aumentar el riesgo de recaída, daño cerebral relacionado con el alcohol y déficits cognitivos. El abuso crónico de alcohol y el encendido a través de múltiples abstinencias de alcohol pueden provocar alteraciones permanentes en los receptores GABA A. El mecanismo detrás del encendido es la sensibilización de algunos sistemas neuronales y la desensibilización de otros sistemas neuronales, lo que conduce a desequilibrios neuroquímicos cada vez más graves. Esto a su vez conduce a síntomas de abstinencia más profundos que incluyen ansiedad , convulsiones y neurotoxicidad .
El consumo excesivo de alcohol se asocia con una mayor impulsividad, deterioro de la memoria de trabajo espacial y deterioro del aprendizaje emocional . Se cree que estos efectos adversos se deben a los efectos neurotóxicos de la abstinencia repetida del alcohol sobre la plasticidad neuronal aberrante y el daño cortical. Los períodos repetidos de intoxicación aguda seguidos de una desintoxicación aguda tienen efectos profundos en el cerebro y están asociados con un mayor riesgo de convulsiones y deficiencias cognitivas. Los efectos en el cerebro son similares a los observados en personas que consumen alcohol en exceso y que se han desintoxicado repetidamente, pero no tan graves como en personas con un trastorno por consumo de alcohol que no tienen antecedentes de desintoxicación previa. Por lo tanto, el síndrome de abstinencia aguda parece ser el factor más importante que causa daño o deterioro de la función cerebral. Las regiones del cerebro más sensibles al daño causado por el consumo excesivo de alcohol son la amígdala y la corteza prefrontal .
Las personas en la adolescencia que experimentan retiros repetidos del consumo excesivo de alcohol muestran deficiencias en la memoria no verbal a largo plazo. Las personas con un trastorno por consumo de alcohol que han tenido dos o más abstinencias de alcohol muestran más disfunción cognitiva del lóbulo frontal que aquellas que han experimentado una o ninguna abstinencia previa. La activación de las neuronas es la causa propuesta del daño cognitivo relacionado con la abstinencia. La reactivación de los retiros repetidos conduce a la acumulación de cambios neuroadaptativos. La excitación también puede ser la razón del daño cognitivo que se observa en los bebedores compulsivos.
Diagnóstico
Muchos hospitales utilizan el protocolo Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA) para evaluar el nivel de abstinencia presente y, por lo tanto, la cantidad de medicación necesaria. Cuando se sospecha el uso excesivo de alcohol pero los antecedentes de consumo de alcohol no están claros, la prueba de valores elevados de transferrina o gammaglutamil transferasa deficiente en carbohidratos puede ayudar a aclarar el diagnóstico de abuso y dependencia del alcohol. El CIWA también se ha abreviado (ahora llamado CIWA-Ar), aunque conserva su validez y confiabilidad, para ayudar a evaluar a los pacientes de manera más eficiente debido a la naturaleza potencialmente mortal de la abstinencia del alcohol.
Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen el síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas (una afección también causada principalmente por la adaptación del receptor GABA A ).
Tratamiento
Las benzodiazepinas son eficaces para el tratamiento de los síntomas y para la prevención de convulsiones. Ciertas vitaminas también son una parte importante del tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol. En aquellos con síntomas graves, a menudo se requiere atención hospitalaria. En aquellos con síntomas menores, el tratamiento en el hogar puede ser posible con visitas diarias a un proveedor de atención médica.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son el medicamento más comúnmente utilizado para el tratamiento de la abstinencia de alcohol y, en general, son seguras y eficaces para suprimir los síntomas de la abstinencia de alcohol. Esta clase de medicamento es generalmente eficaz para controlar los síntomas, pero debe usarse con cuidado. Aunque las benzodiazepinas tienen una larga historia de tratamiento y prevención exitosos de la abstinencia, no existe consenso sobre cuál es la ideal para usar. Los agentes más utilizados son las benzodiazepinas de acción prolongada, como el clordiazepóxido y el diazepam . Se cree que son superiores a otras benzodiazepinas para el tratamiento del delirio y permiten períodos más largos entre dosis. Sin embargo, las benzodiazepinas con vidas medias intermedias como el lorazepam pueden ser más seguras en personas con problemas hepáticos. Las benzodiazepinas mostraron un beneficio protector contra los síntomas de abstinencia de alcohol, en particular las convulsiones, en comparación con otros métodos de tratamiento habituales.
El debate principal entre el uso de benzodiazepinas de acción prolongada y de acción corta es el de la facilidad de uso. Los fármacos de acción prolongada, como el diazepam, se pueden administrar con menos frecuencia. Sin embargo, existe evidencia de que los "regímenes activados por síntomas", como los que se utilizan para tratar con lorazepam, son igualmente seguros y eficaces, pero tienen una duración del tratamiento y una cantidad de medicación reducidas.
Aunque las benzodiazepinas son muy eficaces para tratar la abstinencia de alcohol, deben usarse con cuidado. Las benzodiazepinas solo deben usarse durante períodos breves en personas con un trastorno por consumo de alcohol que aún no son dependientes de ellas, ya que comparten la tolerancia cruzada con el alcohol. Existe el riesgo de reemplazar la adicción al alcohol por la dependencia de las benzodiazepinas o agregar otra adicción. Además, la función alterada del receptor de benzodiazepinas GABA es parte de la dependencia del alcohol y las benzodiazepinas crónicas pueden prevenir la recuperación completa de los efectos mentales inducidos por el alcohol. La combinación de benzodiazepinas y alcohol puede amplificar los efectos psicológicos adversos entre sí, provocando un aumento de los efectos depresivos sobre el estado de ánimo y un aumento de las acciones suicidas; por lo general, están contraindicadas excepto para la abstinencia del alcohol.
Vitaminas
Las personas que tienen un trastorno por consumo de alcohol a menudo tienen deficiencia de varios nutrientes, lo que puede causar complicaciones graves durante la abstinencia del alcohol, como el desarrollo del síndrome de Wernicke . Para ayudar a prevenir el síndrome de Wernicke, a estas personas se les debe administrar una preparación multivitamínica con cantidades suficientes de tiamina y ácido fólico. Durante la abstinencia de alcohol, se recomienda la administración profiláctica de tiamina , ácido fólico y piridoxina por vía intravenosa antes de comenzar con cualquier alimento o líquido que contenga carbohidratos. Estas vitaminas a menudo se combinan en una bolsa de plátano para administración intravenosa.
Anticonvulsivos
Evidencia muy limitada indica que el topiramato o la pregabalina pueden ser útiles en el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol. Hay pruebas limitadas que respaldan el uso de gabapentina o carbamazepina para el tratamiento de la abstinencia de alcohol leve o moderada como único tratamiento o como terapia combinada con otros medicamentos; sin embargo, la gabapentina no parece ser eficaz para el tratamiento de la abstinencia alcohólica grave y, por lo tanto, no se recomienda su uso en este entorno. Una revisión Cochrane de 2010 informó de manera similar que la evidencia que respalda el papel de los anticonvulsivos sobre las benzodiazepinas en el tratamiento de la abstinencia de alcohol no está respaldada. El paraldehído combinado con hidrato de cloral mostró superioridad sobre el clordiazepóxido con respecto a los efectos secundarios potencialmente mortales y la carbamazepina puede tener ventajas para ciertos síntomas. Los medicamentos anticonvulsivos a largo plazo generalmente no se recomiendan en aquellos que han tenido convulsiones previas debido a la abstinencia.
Prevención de beber más
Hay tres medicamentos que se utilizan para ayudar a prevenir el regreso a la bebida: naltrexona , acamprosato y disulfiram . Se utilizan después de que se ha producido la abstinencia.
Otro
La clonidina se puede usar en combinación con benzodiazepinas para aliviar algunos de los síntomas. No se pueden establecer conclusiones con respecto a la eficacia o seguridad del baclofeno para el síndrome de abstinencia alcohólica debido a la insuficiencia y baja calidad de la evidencia.
Los antipsicóticos , como el haloperidol , a veces se usan además de las benzodiazepinas para controlar la agitación o la psicosis. Los antipsicóticos pueden empeorar la abstinencia de alcohol ya que reducen el umbral convulsivo. La clozapina , la olanzapina o las fenotiazinas de baja potencia (como la clorpromazina ) son particularmente riesgosas; si se usa, se requiere extrema precaución.
Si bien teóricamente podría usarse etanol intravenoso , la evidencia que respalda este uso, al menos en aquellos que están muy enfermos, es insuficiente.
Pronóstico
No manejar adecuadamente el síndrome de abstinencia de alcohol puede provocar daño cerebral permanente o la muerte. Se ha propuesto que el daño cerebral debido a la abstinencia de alcohol se puede prevenir mediante la administración de antagonistas de NMDA , antagonistas del calcio y antagonistas de los glucocorticoides .
Sustancias que dificultan la recuperación
El uso continuado de benzodiazepinas puede afectar la recuperación de los deterioros psicomotores y cognitivos del alcohol. El tabaquismo puede ralentizar o interferir con la recuperación de las vías cerebrales en la recuperación de personas con un trastorno por consumo de alcohol.
Referencias
enlaces externos
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