Absceso subareolar - Subareolar abscess

También llamado enfermedad de Zuska (único caso no puerperal), el absceso subareolar es un absceso subcutáneo del tejido mamario debajo de la areola del pezón. Es una inflamación frecuentemente aséptica y se ha asociado con metaplasia escamosa de conductos lactíferos .

Por lo general, se entiende que el término incluye los abscesos mamarios ubicados en la región retroareolar o la región periareolar, pero no los ubicados en la periferia de la mama.

El absceso subareolar puede desarrollarse tanto durante la lactancia como extrapuerperal, el absceso a menudo se ensancha hacia arriba y hacia abajo con fistulaciones repetidas .

Fisiopatología

El 90% de los casos son fumadores, sin embargo, solo una fracción muy pequeña de los fumadores parece desarrollar esta lesión. Se ha especulado que el efecto tóxico directo o los cambios hormonales relacionados con el tabaquismo podrían causar metaplasia escamosa de los conductos lactíferos. No está bien establecido si la lesión retrocede después de dejar de fumar .

Los casos extrapuerperales a menudo se asocian con hiperprolactinemia o con problemas de tiroides . Además, la diabetes mellitus puede ser un factor que contribuya al absceso mamario no puerperal .

Tratamiento

El tratamiento es problemático a menos que se pueda diagnosticar y tratar con éxito un trastorno endocrino subyacente.

Un estudio de Goepel y Panhke proporcionó indicaciones de que la inflamación debería controlarse con bromocriptina incluso en ausencia de hiperprolactinemia.

Se administra tratamiento con antibióticos en caso de inflamación aguda. Sin embargo, esto por sí solo rara vez es eficaz y el tratamiento de un absceso subareaolar es principalmente quirúrgico. En caso de absceso agudo, se realiza incisión y drenaje, seguido de tratamiento con antibióticos. Sin embargo, a diferencia del absceso mamario periférico que a menudo se resuelve después de antibióticos e incisión y drenaje, el absceso mamario subareaolar tiende a reaparecer, a menudo acompañado de la formación de fístulas que van desde el área inflamada hasta la superficie de la piel. En muchos casos, en particular en pacientes con absceso subareolar recurrente, está indicada la escisión de los conductos lactíferos afectados, junto con la escisión de cualquier absceso crónico o fístula. Esto se puede realizar mediante una incisión radial o circumareolar.

No existe un acuerdo universal sobre cuál debería ser la forma estándar de tratar la afección. En un artículo de revisión reciente , se sugirió el tratamiento con antibióticos, la evaluación por ultrasonido y, si hay líquido, la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido del absceso con una aguja de calibre 18 , con lavado con solución salina hasta que se aclare, como línea de tratamiento inicial para el absceso mamario. en casos puerperales y no puerperales, incluido el absceso central (subareolar) (ver absceso mamario para más detalles). En otros lugares, se ha afirmado que es poco probable que el tratamiento del absceso subareolar funcione si no trata los conductos como tales.

La resección del conducto se ha utilizado tradicionalmente para tratar la afección; El procedimiento de Hadfield original se ha mejorado muchas veces, pero la tasa de éxito a largo plazo sigue siendo baja incluso para la cirugía radical. Petersen incluso sugiere que el daño causado por una cirugía previa es una causa frecuente de abscesos subareolares. Goepel y Pahnke y otros autores recomiendan realizar cirugías solo con tratamiento concomitante con bromocriptina.

Metaplasia escamosa de conductos lactíferos

Micrografía de metaplasia escamosa de conductos lactíferos. Mancha H&E .

Metaplasia escamosa de los conductos lactíferos : SMOLD abreviado es un cambio en el que el epitelio cuboide de doble capa normal de los conductos lactíferos se reemplaza por capas de células queratinizantes escamosas . El epitelio resultante es muy parecido al de la piel normal, de ahí que algunos autores hablen de epidermalización. SMOLD es raro en mujeres premenopáusicas (posiblemente 0,1-3%) pero más frecuente (posiblemente hasta un 25%) en mujeres posmenopáusicas donde no causa ningún problema.

SMOLD parece ser una lesión completamente benigna y puede existir sin causar ningún síntoma. En principio debería ser completamente reversible como sugiere la clasificación como metaplasia . Debido a las dificultades para observar los cambios reales y la rara incidencia de la lesión, esto no parece estar documentado.

La última sección de los conductos lactíferos siempre está revestida con epitelio queratinizante escamoso que parece tener importantes funciones fisiológicas. Por ejemplo, la queratina forma tapones que sellan la entrada del conducto y tiene propiedades bacteriostáticas. En SMOLD, el revestimiento queratinizante que se supone que forma solo los extremos de los conductos lactíferos se extiende profundamente en los conductos.

SMOLD es distinto de la metaplasia escamosa que puede ocurrir en la hiperplasia papilomatosa. Se cree que no está relacionado con el carcinoma de células escamosas de mama que probablemente surge de diferentes tipos de células.

Se ha propuesto que los tapones de queratina (detritos) producidos por SMOLD son la causa de abscesos subareolares recurrentes al causar estasis secretora. El revestimiento epidérmico también tiene una permeabilidad diferente a la del revestimiento normal, lo que dificulta la reabsorción de las secreciones glandulares. La reabsorción es necesaria para eliminar las secreciones estancadas dentro del conducto, y al menos igualmente importante afecta el equilibrio osmótico, que a su vez es un mecanismo importante en el control de la lactogénesis (esto es relevante tanto en mastitis puerperal como no puerperal ).

Si bien en las mujeres que amamantan esto parecería ser una patogénesis muy plausible, existe cierta incertidumbre acerca de la patogenia en las mujeres que no amamantan, donde las secreciones mamarias deberían ser mínimas a priori. Parece que la estimulación patológica de la lactogénesis también debe estar presente para causar un absceso subareolar y el éxito del tratamiento con bromocriptina parece confirmar esto en comparación con la baja tasa de éxito de los tratamientos quirúrgicos y antibióticos habituales documentados por Hanavadi et al.

Más incertidumbre en la relación de SMOLD y el absceso subareolar es que la metaplasia escamosa es causada muy a menudo por procesos inflamatorios. SMOLD podría ser la causa de la inflamación, o el resultado de una inflamación previa o de larga duración.

SMOLD generalmente afecta a múltiples conductos y con frecuencia (en relación con una prevalencia absoluta extremadamente baja) a ambos senos, por lo que es muy probable que estén involucrados cambios sistémicos, como interacciones hormonales.

Se han considerado al menos los siguientes factores en la etiología de SMOLD: cambio reactivo a inflamación crónica, cambios hormonales sistémicos, tabaquismo, desregulación en la expresión de beta-catenina, cambios en el metabolismo o expresión de ácido retinoico y vitamina D.

La deficiencia de vitamina A puede causar epidermilización de los conductos y metaplasia escamosa y probablemente también contribuya a la infección. Se ha observado que la deficiencia de vitamina A causa metaplasia escamosa en muchos tipos de epitelios. Sin embargo, la suplementación con vitamina A sería beneficiosa solo en casos excepcionales porque normalmente el catabolismo local de la vitamina A será el factor regulador.

Se sabe que la metaplasia escamosa del epitelio mamario es más frecuente en mujeres posmenopáusicas (donde no causa ningún problema). La estaurosporina , un inhibidor inespecífico de la proteína quinasa C, puede inducir la metaplasia escamosa en el tejido mamario, mientras que otros inhibidores de la PKC conocidos no mostraron este efecto. La estimulación con AMPc también puede inducir metaplasia escamosa.

Investigar

Pueden ser necesarias múltiples modalidades de imágenes para evaluar las anomalías del complejo areolar-pezón.

En dos estudios realizados en Japón, se utilizó resonancia magnética de alta resolución con una bobina de microscopía con una resolución en el plano de 0,137 mm para confirmar la presencia de abscesos, fístulas aisladas e inflamación y para revelar su posición con el fin de guiar la cirugía.

Referencias

Otras lecturas

  • Kasales CJ, Han B, Smith JS, Chetlen AL, Kaneda HJ, Shereef S (febrero de 2014). "Mastitis no puerperal y absceso subareolar de la mama". AJR. American Journal of Roentgenology (revisión). 202 (2): W133–9. doi : 10.2214 / AJR.13.10551 . PMID  24450694 .