Ciática - Sciatica

Ciática
Otros nombres Neuritis ciática, neuralgia ciática, radiculopatía lumbar, dolor radicular en la pierna
Nervio ciático2.jpg
Vista anterior que muestra el nervio ciático bajando por la pierna derecha.
Pronunciación
Especialidad Ortopedia , neurología
Síntomas Dolor que baja por la pierna desde la zona lumbar , debilidad o entumecimiento de la pierna afectada.
Complicaciones Pérdida del control de los intestinos o la vejiga.
Inicio habitual 40 a 50
Duración 90% del tiempo menos de 6 semanas
Causas Hernia de disco espinal , espondilolistesis , estenosis espinal , síndrome piriforme , tumor pélvico
Método de diagnóstico Prueba de levantamiento de piernas estiradas
Diagnóstico diferencial Herpes zóster , enfermedades de la cadera.
Tratamiento Analgésicos , cirugía , rehabilitación física.
Frecuencia 2-40% de las personas en algún momento

La ciática es un dolor que baja por la pierna desde la parte baja de la espalda . Este dolor puede bajar por la espalda, por fuera o por delante de la pierna. El inicio suele ser repentino después de actividades como levantar objetos pesados, aunque también puede ocurrir un inicio gradual. El dolor a menudo se describe como punzante. Por lo general, los síntomas se presentan solo en un lado del cuerpo. Sin embargo, ciertas causas pueden provocar dolor en ambos lados. A veces se presenta dolor lumbar . Puede producirse debilidad o entumecimiento en varias partes de la pierna y el pie afectados.

Aproximadamente el 90% de la ciática se debe a una hernia de disco espinal que presiona una de las raíces nerviosas lumbares o sacras . La espondilolistesis , la estenosis espinal , el síndrome piriforme , los tumores pélvicos y el embarazo son otras posibles causas de ciática. La prueba de levantar la pierna estirada suele ser útil para el diagnóstico. La prueba es positiva si, cuando se levanta la pierna mientras una persona está acostada de espaldas, el dolor se dispara debajo de la rodilla. En la mayoría de los casos , no se necesitan imágenes médicas . Sin embargo, se pueden obtener imágenes si la función del intestino o la vejiga se ve afectada, hay una pérdida significativa de la sensibilidad o debilidad, los síntomas son de larga duración o existe la preocupación de un tumor o una infección. Las condiciones que pueden presentarse de manera similar son enfermedades de la cadera e infecciones como el herpes zóster temprano (antes de la formación de la erupción).

El tratamiento inicial suele incluir analgésicos . Sin embargo, faltan pruebas de analgésicos y relajantes musculares . En general, se recomienda que las personas continúen con sus actividades normales lo mejor que puedan. A menudo, todo lo que se requiere para la resolución de la ciática es tiempo; en aproximadamente el 90% de las personas, los síntomas se resuelven en menos de seis semanas. Si el dolor es intenso y dura más de seis semanas, la cirugía puede ser una opción. Si bien la cirugía a menudo acelera la mejora del dolor, sus beneficios a largo plazo no están claros. Es posible que se requiera cirugía si ocurren complicaciones, como pérdida del funcionamiento normal del intestino o la vejiga. Muchos tratamientos, incluidos los corticosteroides , la gabapentina , la pregabalina , la acupuntura , el calor o el hielo y la manipulación de la columna , tienen pruebas limitadas o deficientes para su uso.

Dependiendo de cómo se defina, menos del 1% al 40% de las personas tienen ciática en algún momento. La ciática es más común entre las edades de 40 y 59, y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. La condición se conoce desde la antigüedad. El primer uso conocido de la palabra ciática data de 1451.

Definición

La ciática a menudo produce dolor que se irradia hacia la pierna.

El término "ciática" generalmente describe un síntoma ( dolor a lo largo de la vía del nervio ciático) en lugar de una condición, enfermedad o dolencia específica. Algunos lo usan para referirse a cualquier dolor que comienza en la zona lumbar y baja por la pierna. El dolor se describe característicamente como punzante o similar a una descarga, que viaja rápidamente a lo largo del curso de los nervios afectados. Otros usan el término como diagnóstico (es decir, una indicación de causa y efecto) para la disfunción nerviosa causada por la compresión de una o más raíces nerviosas lumbares o sacras de una hernia de disco espinal. El dolor ocurre típicamente en la distribución de un dermatoma y va por debajo de la rodilla hasta el pie. Puede estar asociado con disfunción neurológica, como debilidad y entumecimiento.

Causas

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables para la ciática incluyen el tabaquismo , la obesidad , la ocupación y los deportes físicos en los que están involucrados los músculos de la espalda y los pesos pesados. Los factores de riesgo no modificables incluyen edad avanzada, ser hombre y tener antecedentes personales de lumbalgia.

Hernia de disco espinal

La hernia de disco espinal que presiona una de las raíces nerviosas lumbares o sacras es la causa más frecuente de ciática, estando presente en aproximadamente el 90% de los casos. Esto es particularmente cierto en los menores de 50 años. La hernia de disco ocurre con mayor frecuencia durante el levantamiento de objetos pesados. Por lo general, el dolor aumenta al inclinarse hacia adelante o sentarse y se reduce al acostarse o caminar.

Estenosis espinal

Otras causas espinales compresivas incluyen la estenosis espinal lumbar , una afección en la que el canal espinal , el espacio por el que pasa la médula espinal, se estrecha y comprime la médula espinal, la cola de caballo o las raíces del nervio ciático. Este estrechamiento puede ser causado por espolones óseos, espondilolistesis , inflamación o una hernia de disco , que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, pellizcando e irritando los nervios de la médula espinal que se convierten en el nervio ciático. Ésta es la causa más frecuente después de los 50 años. El dolor ciático debido a la estenosis espinal se produce con mayor frecuencia al estar de pie, caminar o sentarse durante períodos prolongados de tiempo, y se reduce al inclinarse hacia adelante. Sin embargo, el dolor puede surgir con cualquier posición o actividad en casos severos. El dolor se alivia con mayor frecuencia con el reposo.

Síndrome piriforme

El síndrome piriforme es una afección que, según el análisis, varía desde una causa "muy rara" hasta contribuir hasta con un 8% del dolor lumbar o de glúteos. En el 17% de las personas, el nervio ciático atraviesa el músculo piriforme en lugar de debajo de él. Cuando el piriforme se acorta o sufre espasmos debido a un traumatismo o uso excesivo, se postula que esto provoca la compresión del nervio ciático. El síndrome piriforme se ha denominado coloquialmente "ciática de billetera", ya que una billetera que se lleva en el bolsillo trasero de la cadera comprime los músculos de las nalgas y el nervio ciático cuando el portador se sienta. Se puede sospechar que el síndrome piriforme es una causa de ciática cuando las raíces de los nervios espinales que contribuyen al nervio ciático son normales y no hay herniación aparente de un disco espinal.

Endometriosis

La endometriosis ciática también llamada ciática catamenial o cíclica es una ciática cuya causa es la endometriosis y cuya incidencia se desconoce. El diagnóstico generalmente se realiza mediante una resonancia magnética o una mielografía por tomografía computarizada.

El embarazo

La ciática también puede ocurrir durante el embarazo, especialmente durante las etapas posteriores, como resultado del peso del feto que presiona el nervio ciático mientras está sentado o durante los espasmos de las piernas. Si bien la mayoría de los casos no dañan directamente a la mujer o al feto, el daño indirecto puede provenir del efecto adormecedor en las piernas, que puede causar pérdida del equilibrio y caídas. No existe un tratamiento estándar para la ciática inducida por el embarazo.

Otro

El dolor que no mejora al acostarse sugiere una causa no mecánica, como cáncer , inflamación o infección . La ciática puede ser causada por tumores que inciden en la médula espinal o las raíces nerviosas. El dolor de espalda severo que se extiende a las caderas y los pies, la pérdida del control de la vejiga o los intestinos o la debilidad muscular pueden ser el resultado de tumores espinales o del síndrome de la cola de caballo . Los traumatismos de la columna, como los de un accidente automovilístico o una caída fuerte sobre el talón o las nalgas, también pueden provocar ciática. Se ha propuesto una relación con una infección latente por Cutibacterium acnes en los discos intervertebrales, pero el papel que desempeña aún no está claro.

Fisiopatología

Izquierda: Ilustración de un disco espinal herniado, vista superior. Derecha: resonancia magnética que muestra una hernia de disco L5-S1 (punta de flecha roja), vista sagital.

La ciática generalmente es causada por la compresión de los nervios lumbares L4 o L5 o del nervio sacro S1. Con menos frecuencia, los nervios sacros S2 o S3 o la compresión del propio nervio ciático pueden causar ciática. En el 90% de los casos de ciática, esto puede ocurrir como resultado de un abultamiento o hernia de disco espinal . Los discos espinales intervertebrales consisten en un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno . El anillo fibroso forma un anillo rígido alrededor del núcleo pulposo en las primeras etapas del desarrollo humano y, por lo tanto, el contenido gelatinoso del núcleo pulposo está contenido dentro del disco. Los discos separan las vértebras espinales, lo que aumenta la estabilidad de la columna y permite que las raíces nerviosas salgan correctamente a través de los espacios entre las vértebras de la médula espinal. A medida que un individuo envejece, el anillo fibroso se debilita y se vuelve menos rígido, por lo que tiene un mayor riesgo de desgarro. Cuando hay un desgarro en el anillo fibroso , el núcleo pulposo puede salir a través del desgarro y presionar contra los nervios espinales dentro de la médula espinal, la cola de caballo o las raíces nerviosas que salen, causando inflamación, entumecimiento o un dolor insoportable. La inflamación del tejido espinal puede luego extenderse a las articulaciones facetarias adyacentes y causar el síndrome facetario , que se caracteriza por dolor lumbar y dolor referido en la parte posterior del muslo.

Otras causas de ciática secundaria al atrapamiento del nervio espinal incluyen el endurecimiento, el agrandamiento o la desalineación ( espondilolistesis ) de las vértebras , o la degeneración del disco que reduce el diámetro del agujero lateral a través del cual las raíces nerviosas salen de la columna. Cuando la ciática es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal , se considera una radiculopatía lumbar o radiculitis cuando se acompaña de una respuesta inflamatoria. El dolor similar a la ciática que se concentra de manera prominente en las nalgas también puede ser causado por la compresión de secciones periféricas del nervio ciático, generalmente por la tensión de los tejidos blandos en el piriforme o músculos relacionados .

Diagnóstico

Prueba de pierna estirada que a veces se usa para ayudar a diagnosticar una hernia de disco lumbar

La ciática generalmente se diagnostica mediante un examen físico y la historia de los síntomas.

Pruebas fisicas

Generalmente, si una persona informa el típico dolor irradiado en una pierna, así como una o más indicaciones neurológicas de tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico, se puede diagnosticar ciática.

La prueba diagnóstica más aplicada es la elevación de la pierna estirada para producir el signo de Lasègue , que se considera positiva si el dolor en la distribución del nervio ciático se reproduce con flexión pasiva de la pierna estirada entre 30 y 70 grados. Si bien esta prueba es positiva en aproximadamente el 90% de las personas con ciática, aproximadamente el 75% de las personas con una prueba positiva no tienen ciática. La elevación recta de la pierna no afectada por la ciática puede producir ciática en la pierna del lado afectado; esto se conoce como el signo de Fajersztajn. La presencia del signo de Fajersztajn es un hallazgo más específico para una hernia de disco que el signo de Lasègue . Las maniobras que aumentan la presión intraespinal, como toser, flexión del cuello y compresión bilateral de las venas yugulares, pueden empeorar la ciática.

Imagenes medicas

Las modalidades de imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ayudar con el diagnóstico de hernia de disco lumbar. La utilidad de la neurografía por RM en el diagnóstico del síndrome piriforme es controvertida.

Se podría considerar la discografía para determinar el papel de un disco específico en el dolor de un individuo. La discografía implica la inserción de una aguja en un disco para determinar la presión del espacio del disco. Luego, se inyecta un radiocontraste en el espacio del disco para evaluar los cambios visuales que pueden indicar una anomalía anatómica del disco. La reproducción del dolor de un individuo durante la discografía también es diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Se debe sospechar cáncer si hay antecedentes de cáncer , pérdida de peso inexplicable o dolor incesante. El absceso epidural espinal es más común entre las personas con diabetes mellitus o inmunodeprimidos o que se sometieron a cirugía , inyección o catéter espinal ; generalmente causa fiebre , leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular . Si se sospecha cáncer o absceso epidural espinal, se recomienda una resonancia magnética urgente para su confirmación. La neuropatía diabética proximal afecta típicamente a personas de mediana edad y mayores con diabetes mellitus tipo 2 bien controlada ; El inicio es repentino y causa dolor, generalmente en varios dermatomas, seguido rápidamente de debilidad. El diagnóstico generalmente implica electromiografía y punción lumbar . El herpes zóster es más común entre los ancianos y los inmunodeprimidos; por lo general (pero no siempre) al dolor le sigue la aparición de una erupción con pequeñas ampollas a lo largo de un solo dermatoma . La radiculopatía de Lyme aguda puede seguir un historial de actividades al aire libre durante los meses más cálidos en hábitats probables de garrapatas en las últimas 1 a 12 semanas. En los EE. UU., Lyme es más común en los estados de Nueva Inglaterra y el Atlántico medio y partes de Wisconsin y Minnesota , pero se está expandiendo a otras áreas. La primera manifestación suele ser una erupción en expansión, posiblemente acompañada de síntomas similares a los de la gripe. Lyme también puede causar una radiculopatía crónica más leve un promedio de 8 meses después de la enfermedad aguda.

Gestión

La ciática se puede controlar con varios tratamientos diferentes con el objetivo de restaurar el estado funcional normal y la calidad de vida de una persona . Cuando la causa de la ciática es una hernia de disco lumbar (90% de los casos), la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en semanas o meses. Inicialmente, el tratamiento en las primeras 6 a 8 semanas debe ser conservador. Más del 75% de los casos de ciática se tratan sin cirugía. En las personas que fuman y que también tienen ciática, se debe considerar seriamente dejar de fumar. Se necesita tratamiento de la causa subyacente de la compresión del nervio en los casos de absceso epidural , tumores epidurales , y el síndrome de cauda equina .

Actividad física

A menudo se recomienda la actividad física para el tratamiento conservador de la ciática en personas que son físicamente capaces. Sin embargo, la diferencia en los resultados entre la actividad física en comparación con el reposo en cama no se ha dilucidado por completo. La evidencia de la fisioterapia en la ciática no está clara, aunque dichos programas parecen seguros. La fisioterapia se usa comúnmente. Las técnicas de movilización nerviosa para el nervio ciático están respaldadas por pruebas provisionales.

Medicamento

No existe un régimen de medicamentos que se use para tratar la ciática. La evidencia que respalda el uso de opioides y relajantes musculares es escasa. La evidencia de baja calidad indica que los AINE no parecen mejorar el dolor inmediato y todos los AINE parecen equivalentes en su capacidad para aliviar la ciática. Sin embargo, los AINE se recomiendan comúnmente como tratamiento de primera línea para la ciática. En aquellos con ciática debido al síndrome piriforme , las inyecciones de toxina botulínica pueden mejorar el dolor y la función. Si bien hay poca evidencia que respalde el uso de esteroides epidurales o sistémicos, se pueden ofrecer esteroides sistémicos a personas con hernia de disco confirmada si existe una contraindicación para el uso de AINE. La evidencia de baja calidad apoya el uso de gabapentina para el alivio del dolor agudo en pacientes con ciática crónica. No se ha demostrado que los anticonvulsivos y los biológicos mejoren la ciática aguda o crónica. Los antidepresivos han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la ciática crónica y pueden ofrecerse a personas que no son susceptibles a los AINE o que han fracasado en la terapia con AINE.

Cirugía

Si la ciática es causada por una hernia de disco, la remoción parcial o completa del disco, conocida como discectomía , tiene evidencia tentativa de beneficio a corto plazo. Si la causa es la espondilolistesis o la estenosis espinal, la cirugía parece aliviar el dolor hasta por dos años.

Medicina alternativa

La evidencia de calidad baja a moderada sugiere que la manipulación espinal es un tratamiento eficaz para la ciática aguda. Para la ciática crónica, la evidencia que respalda la manipulación espinal como tratamiento es deficiente. Se ha encontrado que la manipulación espinal es generalmente segura para el tratamiento del dolor relacionado con el disco; sin embargo, los informes de casos han encontrado una asociación con el síndrome de la cola de caballo y está contraindicado cuando hay déficits neurológicos progresivos.

Pronóstico

Aproximadamente del 39 al 50% de las personas todavía tienen síntomas después de 1 a 4 años. Aproximadamente el 20% en un estudio no pudo trabajar al año y el 10% se había sometido a una cirugía por la afección.

Epidemiología

Dependiendo de cómo se defina, menos del 1% al 40% de las personas tienen ciática en algún momento. La ciática es más común entre las edades de 40 y 59, y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres.

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos
  • "Ciática" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.