Fiebre reumática - Rheumatic fever

Fiebre reumática
Otros nombres Fiebre reumática aguda (IRA)
Cardiopatía reumática, patología macroscópica 20G0013 lores.jpg
La cardiopatía reumática en la autopsia con hallazgos característicos (engrosada de la válvula mitral , espesada cuerdas tendinosas , izquierdo hipertrófico ventricular miocardio ).
Especialidad Cardiología
Síntomas Fiebre , articulaciones dolorosas múltiples , movimientos musculares involuntarios , eritema marginatum
Complicaciones Enfermedad cardíaca reumática , insuficiencia cardíaca , fibrilación auricular , infección de las válvulas
Inicio habitual 2 a 4 semanas después de una infección de garganta por estreptococo , de 5 a 14 años de edad
Causas Enfermedad autoinmune desencadenada por Streptococcus pyogenes
Factores de riesgo Genética, desnutrición , pobreza
Método de diagnóstico Según los síntomas y el historial de infecciones
Prevención Antibióticos para la faringitis estreptocócica, mejor saneamiento
Tratamiento Períodos prolongados de antibióticos, cirugía de reemplazo de válvulas , reparación de válvulas
Frecuencia 325.000 niños al año
Fallecidos 319.400 (2015)

La fiebre reumática ( RF ) es una enfermedad inflamatoria que puede afectar el corazón , las articulaciones , la piel y el cerebro . La enfermedad generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta por estreptococos . Los signos y síntomas incluyen fiebre , articulaciones dolorosas múltiples , movimientos musculares involuntarios y ocasionalmente una erupción característica que no produce picazón conocida como eritema marginatum . El corazón está involucrado en aproximadamente la mitad de los casos. El daño a las válvulas cardíacas, conocido como enfermedad cardíaca reumática (RHD), generalmente ocurre después de ataques repetidos, pero a veces puede ocurrir después de uno. Las válvulas dañadas pueden provocar insuficiencia cardíaca , fibrilación auricular e infección de las válvulas .

La fiebre reumática puede ocurrir después de una infección de la garganta por la bacteria Streptococcus pyogenes . Si la infección no se trata, la fiebre reumática se presenta hasta en un tres por ciento de las personas. Se cree que el mecanismo subyacente implica la producción de anticuerpos contra los propios tejidos de una persona. Debido a su genética, algunas personas tienen más probabilidades de contraer la enfermedad cuando se exponen a la bacteria que otras. Otros factores de riesgo incluyen la desnutrición y la pobreza. El diagnóstico de RF se basa a menudo en la presencia de signos y síntomas en combinación con evidencia de una infección estreptocócica reciente.

Tratar a las personas que tienen faringitis estreptocócica con antibióticos , como penicilina , disminuye el riesgo de desarrollar fiebre reumática. Para evitar el uso indebido de antibióticos, esto a menudo implica hacer pruebas a las personas con dolor de garganta para detectar la infección; sin embargo, es posible que las pruebas no estén disponibles en el mundo en desarrollo . Otras medidas preventivas incluyen un saneamiento mejorado . En aquellos con fiebre reumática y enfermedad cardíaca reumática, a veces se recomiendan períodos prolongados de antibióticos. Puede ocurrir un regreso gradual a las actividades normales después de un ataque. Una vez que se desarrolla RHD, el tratamiento es más difícil. Ocasionalmente , se requiere cirugía de reemplazo valvular o reparación valvular . De lo contrario, las complicaciones se tratan como de costumbre.

La fiebre reumática se presenta en aproximadamente 325,000 niños cada año y alrededor de 33,4 millones de personas padecen actualmente enfermedad cardíaca reumática. Aquellos que desarrollan RF tienen con mayor frecuencia entre 5 y 14 años, y el 20% de los primeros ataques ocurren en adultos. La enfermedad es más común en el mundo en desarrollo y entre los pueblos indígenas del mundo desarrollado . En 2015 resultó en 319,400 muertes en comparación con las 374,000 muertes en 1990. La mayoría de las muertes ocurren en el mundo en desarrollo, donde hasta el 12,5% de las personas afectadas pueden morir cada año. Se cree que las descripciones de la condición se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates . La enfermedad se llama así porque sus síntomas son similares a los de algunos trastornos reumáticos .

Signos y síntomas

Un caso de cultivo positivo de faringitis estreptocócica con exudado amigdalino típico en un joven de 16 años.

La enfermedad generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta . Los síntomas incluyen: fiebre, dolor en las articulaciones con las articulaciones afectadas que cambian con el tiempo, movimientos musculares involuntarios y, ocasionalmente, una erupción característica que no produce picazón conocida como eritema marginatum . El corazón está involucrado en aproximadamente la mitad de los casos. El daño a las válvulas cardíacas generalmente ocurre solo después de múltiples ataques, pero ocasionalmente puede ocurrir después de un solo caso de RF. Las válvulas dañadas pueden provocar insuficiencia cardíaca y también aumentar el riesgo de fibrilación auricular e infección de las válvulas .

Fisiopatología

La fiebre reumática es una enfermedad sistémica que afecta el tejido conectivo alrededor de las arteriolas y puede ocurrir después de una faringitis estreptocócica no tratada , específicamente debido al estreptococo del grupo A (GAS), Streptococcus pyogenes . La similitud entre los antígenos de Streptococcus pyogenes y múltiples proteínas cardíacas puede causar una reacción de hipersensibilidad de tipo II potencialmente mortal . Por lo general, las células B autorreactivas permanecen anérgicas en la periferia sin coestimulación de las células T. Durante una infección estreptocócica, maduran las células presentadoras de antígeno tales como células B presentan el antígeno bacteriano a células T CD4 + que se diferencian en T helper 2 células . Posteriormente, las células T 2 colaboradoras activan las células B para que se conviertan en células plasmáticas e induzcan la producción de anticuerpos contra la pared celular de Streptococcus. Sin embargo, los anticuerpos también pueden reaccionar contra el miocardio y las articulaciones, produciendo los síntomas de la fiebre reumática. S. pyogenes es una especie de bacterias aerobias , cocos , grampositivas que no son móviles, no forman esporas y forman cadenas y colonias grandes .

S. pyogenes tiene una pared celular compuesta por polímeros ramificados que a veces contienen proteína M , un factor de virulencia que es altamente antigénico . Los anticuerpos que genera el sistema inmunológico contra la proteína M pueden reaccionar de forma cruzada con la proteína miosina de las células del músculo cardíaco, el glucógeno del músculo cardíaco y las células del músculo liso de las arterias, induciendo la liberación de citocinas y la destrucción del tejido. Sin embargo, la única reacción cruzada probada es con el tejido conectivo perivascular . Esta inflamación se produce mediante la unión directa del complemento y el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos mediado por el receptor Fc . Los cuerpos característicos de Aschoff , compuestos de colágeno eosinofílico hinchado rodeado de linfocitos y macrófagos, pueden verse en el microscopio óptico. Los macrófagos más grandes pueden convertirse en células de Anitschkow o células gigantes de Aschoff . Las lesiones valvulares reumáticas también pueden involucrar una reacción de inmunidad mediada por células , ya que estas lesiones contienen predominantemente células T cooperadoras y macrófagos .

En la fiebre reumática, estas lesiones se pueden encontrar en cualquier capa del corazón provocando diferentes tipos de carditis . La inflamación puede causar un exudado pericárdico serofibrinosa descrito como "pan y mantequilla" pericarditis , que por lo general se resuelve sin secuelas. La afectación del endocardio típicamente da como resultado necrosis fibrinoide y formación de verrugas a lo largo de las líneas de cierre de las válvulas cardíacas del lado izquierdo. Las proyecciones verrugosas surgen del depósito, mientras que las lesiones subendocárdicas pueden inducir engrosamientos irregulares llamados placas de MacCallum .

Enfermedad cardíaca reumática

Fisiopatología de la cardiopatía reumática
Micrografía que muestra un cuerpo de Aschoff (derecha de la imagen), como se ve en la cardiopatía reumática. Mancha H&E .

La cardiopatía reumática crónica (EHC) se caracteriza por una inflamación repetida con reparación fibrinosa. Los cambios anatómicos cardinales de la válvula incluyen engrosamiento de la valva, fusión comisural y acortamiento y engrosamiento de los cordones tendinosos. Es causada por una reacción autoinmune a los estreptococos β-hemolíticos (GAS) del grupo A que resulta en daño valvular. La fibrosis y la cicatrización de las valvas de las válvulas, las comisuras y las cúspides provocan anomalías que pueden provocar estenosis o regurgitación de la válvula. La inflamación causada por la fiebre reumática, generalmente durante la infancia, se conoce como valvulitis reumática. Aproximadamente la mitad de los pacientes con fiebre reumática desarrollan inflamación que afecta el endotelio valvular . La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad asociadas con la fiebre reumática es causada por sus efectos destructivos sobre el tejido de la válvula cardíaca. La patogenia de la EHC es compleja y no se comprende por completo, pero se sabe que implica mimetismo molecular y predisposición genética que conducen a reacciones autoinmunes .

El mimetismo molecular ocurre cuando los epítopos se comparten entre los antígenos del huésped y los antígenos de Streptococcus . Esto provoca una reacción autoinmune contra los tejidos nativos del corazón que se reconocen incorrectamente como "extraños" debido a la reactividad cruzada de los anticuerpos generados como resultado del intercambio de epítopos. El endotelio valvular es un sitio prominente de daño inducido por linfocitos. Las células T CD4 + son los principales efectores de las reacciones autoinmunes del tejido cardíaco en la EHC. Normalmente, la activación de las células T se desencadena por la presentación de antígenos bacterianos. En la EHC, el mimetismo molecular da como resultado una activación incorrecta de las células T, y estos linfocitos T pueden continuar para activar las células B , que comenzarán a producir anticuerpos autoantígenos específicos. Esto conduce a un ataque de respuesta inmune montado contra los tejidos del corazón que han sido identificados erróneamente como patógenos. Las válvulas reumáticas muestran una mayor expresión de VCAM-1 , una proteína que media la adhesión de los linfocitos. Los anticuerpos autoantígenos específicos generados mediante mimetismo molecular entre proteínas humanas y antígenos estreptocócicos regulan positivamente VCAM-1 después de unirse al endotelio valvular. Esto conduce a la inflamación y cicatrización valvular que se observa en la valvulitis reumática, principalmente debido a la infiltración de células T CD4 +.

Si bien los mecanismos de predisposición genética siguen sin estar claros, se ha descubierto que algunos factores genéticos aumentan la susceptibilidad a las reacciones autoinmunes en la EHC. Los contribuyentes dominantes son un componente de las moléculas del MHC de clase II, que se encuentran en los linfocitos y las células presentadoras de antígenos, específicamente los alelos DR y DQ en el cromosoma 6 humano . Ciertas combinaciones de alelos parecen aumentar la susceptibilidad autoinmune a la EHC. El alelo DR7 ( HLA-DR7 ) de clase II del antígeno leucocitario humano (HLA) se asocia con mayor frecuencia con RHD, y su combinación con ciertos alelos DQ aparentemente se asocia con el desarrollo de lesiones valvulares. Se desconoce el mecanismo por el cual las moléculas de MHC de clase II aumentan la susceptibilidad de un huésped a las reacciones autoinmunes en la EHC, pero es probable que esté relacionado con el papel que juegan las moléculas de HLA en la presentación de antígenos a los receptores de células T, lo que desencadena una respuesta inmune. También se encuentra en el cromosoma 6 humano la citocina TNF-α que también está asociada con RHD. Los niveles altos de expresión de TNF-α pueden exacerbar la inflamación del tejido valvular, lo que contribuye a la patogénesis de la EHC. La lectina fijadora de manosa (MBL) es una proteína inflamatoria involucrada en el reconocimiento de patógenos. Diferentes variantes de regiones del gen MBL2 están asociadas en RHD. La estenosis de la válvula mitral inducida por RHD se ha asociado con alelos MBL2 que codifican una alta producción de MBL. La insuficiencia valvular aórtica en pacientes con RHD se ha asociado con diferentes alelos de MBL2 que codifican una baja producción de MBL. También se están investigando otros genes para comprender mejor la complejidad de las reacciones autoinmunes que ocurren en la EHC.

Diagnóstico

Bacteria Streptococcus pyogenes (tinción de Pappenheim), el desencadenante de la fiebre reumática

Los criterios de Jones modificados fueron publicados por primera vez en 1944 por T. Duckett Jones, MD. Han sido revisados ​​periódicamente por la Asociación Estadounidense del Corazón en colaboración con otros grupos. De acuerdo con los criterios revisados ​​de Jones, el diagnóstico de fiebre reumática se puede realizar cuando dos de los criterios principales, o un criterio principal más dos criterios menores, están presentes junto con evidencia de infección estreptocócica: título de antiestreptolisina O elevado o en aumento o anti-DNasa B . También se diagnostica un episodio recurrente cuando están presentes tres criterios menores. Las excepciones son la corea y la carditis indolente , cada una de las cuales por sí sola puede indicar fiebre reumática. Un artículo de revisión de abril de 2013 en el Indian Journal of Medical Research declaró que los estudios ecocardiográficos y Doppler (E & D), a pesar de algunas reservas sobre su utilidad, han identificado una carga masiva de enfermedad cardíaca reumática, lo que sugiere la insuficiencia de la prueba de Jones de 1992 Criterios. Los estudios de E y D han identificado carditis subclínica en pacientes con fiebre reumática, así como en el seguimiento de pacientes con cardiopatía reumática que inicialmente presentaban casos aislados de corea de Sydenham. Los signos de una infección estreptocócica anterior incluyen: escarlatina reciente , antiestreptolisina O elevada u otro título de anticuerpos estreptocócicos, o cultivo de garganta positivo. La última revisión de 2015 sugirió criterios diagnósticos variables en poblaciones de bajo y alto riesgo para evitar el sobrediagnóstico en la primera categoría y el infradiagnóstico en la última. Las poblaciones de bajo riesgo se definieron como aquellas con una incidencia anual de fiebre reumática aguda ≤2 por 100 000 niños en edad escolar o una prevalencia de cardiopatía reumática en todas las edades de ≤ 1 por 1000. Todas las demás poblaciones se clasificaron como de riesgo moderado o alto.

Criterios principales

  • Las manifestaciones articulares son los signos clínicos únicos que tienen diferentes implicaciones para las diferentes categorías de riesgo de la población: solo la poliartritis (una inflamación temporal migratoria de las grandes articulaciones, que generalmente comienza en las piernas y migra hacia arriba) se considera un criterio importante en las poblaciones de bajo riesgo , mientras que la monoartritis, poliartritis y poliartralgia (dolor articular sin hinchazón) se incluyen como criterios principales en poblaciones de alto riesgo.
  • Carditis : la carditis puede afectar el pericardio (pericarditis que se resuelve sin secuelas), algunas regiones del miocardio (que pueden no provocar disfunción sistólica) y, más consistentemente, el endocardio en forma de valvulitis. La carditis se diagnostica clínicamente (palpitaciones, dificultad para respirar, insuficiencia cardíaca o un nuevo soplo cardíaco ) o mediante estudios ecocardiográficos / Doppler que revelan valvulitis mitral o aórtica. Tanto la carditis clínica como la subclínica se consideran ahora un criterio importante.
  • Nódulos subcutáneos: colecciones firmes e indoloras de fibras de colágeno sobre huesos o tendones . Suelen aparecer en la parte posterior de la muñeca, la parte exterior del codo y la parte delantera de las rodillas.
  • Eritema marginatum : una erupción rojiza de larga duración que comienza en el tronco o los brazos como máculas , que se extienden hacia afuera y se aclaran en el medio para formar anillos, que continúan extendiéndose y fusionándose con otros anillos, y finalmente adquieren una apariencia de serpiente. Esta erupción generalmente no afecta la cara y empeora con el calor.
  • Corea de Sydenham (danza de San Vito): una serie característica de movimientos rápidos involuntarios de la cara y los brazos. Esto puede ocurrir muy tarde en la enfermedad durante al menos tres meses desde el inicio de la infección.

Criterios menores

  • Artralgia : poliartralgia en poblaciones de bajo riesgo y monoartralgia en otras. Sin embargo, las manifestaciones articulares no pueden considerarse en las categorías mayor y menor en el mismo paciente.
  • Fiebre : ≥ 38,5 ° C (101,3 ° F) en poblaciones de baja incidencia y ≥ 38 ° C (100,4 ° F) en poblaciones de alto riesgo.
  • Criado velocidad de sedimentación globular (≥60 mm en la primera hora en las poblaciones de riesgo lox y ≥30 mm / h en otros) o la proteína C reactiva (> 3,0 mg / dL).
  • ECG que muestra un intervalo PR prolongado después de tener en cuenta la variabilidad de la edad (no se puede incluir si la carditis está presente como síntoma principal)

Prevención

La fiebre reumática se puede prevenir tratando de manera eficaz y rápida la faringitis estreptocócica con antibióticos.

En aquellos que previamente han tenido fiebre reumática, ocasionalmente se recomiendan antibióticos de manera preventiva. A partir de 2017, la evidencia para respaldar los antibióticos a largo plazo en personas con una enfermedad subyacente es deficiente.

La American Heart Association sugiere que se mantenga la salud dental y que las personas con antecedentes de endocarditis bacteriana , un trasplante de corazón, válvulas cardíacas artificiales o "algunos tipos de defectos cardíacos congénitos" tal vez deseen considerar la profilaxis antibiótica a largo plazo.

Tratamiento

El tratamiento de la fiebre reumática se dirige a la reducción de la inflamación con medicamentos antiinflamatorios como la aspirina o los corticosteroides . Las personas con cultivos positivos para faringitis estreptocócica también deben tratarse con antibióticos .

La aspirina es el fármaco de elección y debe administrarse en dosis altas.

Uno debe estar atento a los efectos secundarios como la gastritis y la intoxicación por salicilatos . En niños y adolescentes, el uso de aspirina y productos que contienen aspirina puede asociarse con el síndrome de Reye , una afección grave y potencialmente mortal. Siempre se deben considerar los riesgos, beneficios y tratamientos alternativos al administrar aspirina y productos que contienen aspirina en niños y adolescentes. El ibuprofeno para el dolor y el malestar y los corticosteroides para las reacciones inflamatorias de moderadas a graves que se manifiestan por fiebre reumática deben considerarse en niños y adolescentes.

Vacuna

Actualmente no hay vacunas disponibles para proteger contra la infección por S. pyogenes , aunque se están realizando investigaciones para desarrollar una. Las dificultades para desarrollar una vacuna incluyen la amplia variedad de cepas de S. pyogenes presentes en el medio ambiente y la gran cantidad de tiempo y personas que se necesitarán para los ensayos apropiados de seguridad y eficacia de la vacuna.

Infección

Las personas con cultivos positivos para Streptococcus pyogenes deben tratarse con penicilina siempre que no haya alergia . El uso de antibióticos no alterará la participación cardíaca en el desarrollo de fiebre reumática. Algunos sugieren el uso de bencilpenicilina benzatínica .

Se deben administrar inyecciones mensuales de penicilina de acción prolongada durante un período de cinco años en pacientes que tienen un ataque de fiebre reumática. Si hay evidencia de carditis, la duración de la terapia puede ser de hasta 40 años. Otro pilar importante en el tratamiento de la fiebre reumática incluye el uso continuo de antibióticos en dosis bajas (como penicilina , sulfadiazina o eritromicina ) para prevenir la recurrencia.

Inflamación

Si bien a menudo se usan corticosteroides , la evidencia que respalda esto es escasa. Los salicilatos son útiles para el dolor.

Los esteroides se reservan para los casos en los que hay evidencia de afectación del corazón. El uso de esteroides puede prevenir una mayor cicatrización del tejido y puede prevenir el desarrollo de secuelas como la estenosis mitral.

Insuficiencia cardiaca

Algunos pacientes desarrollan carditis significativa que se manifiesta como insuficiencia cardíaca congestiva . Esto requiere el tratamiento habitual para la insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA , diuréticos , betabloqueantes y digoxina . A diferencia de la insuficiencia cardíaca típica, la insuficiencia cardíaca reumática responde bien a los corticosteroides.

Epidemiología

Muertes por cardiopatía reumática por millón de personas en 2012
  0–7
  8-14
  15-20
  21-25
  26–32
  33–38
  39–45
  46–52
  53–63
  64–250
Año de vida ajustado por discapacidad para cardiopatía reumática por 100.000 habitantes en 2004.
  sin datos
  menos de 20
  20–40
  40–60
  60–80
  80-100
  100-120
  120-140
  140–160
  160–180
  180-200
  200–330
  más de 330

Aproximadamente 33 millones de personas se ven afectadas por la enfermedad cardíaca reumática y otros 47 millones tienen daños asintomáticos en las válvulas cardíacas. A partir de 2010 a nivel mundial resultó en 345.000 muertes, frente a 463.000 en 1990.

En los países occidentales, la fiebre reumática se ha vuelto bastante rara desde la década de 1960, probablemente debido al uso generalizado de antibióticos para tratar las infecciones por estreptococos . Si bien ha sido mucho menos común en los Estados Unidos desde principios del siglo XX, ha habido algunos brotes desde la década de 1980. La enfermedad es más común entre los australianos indígenas (particularmente en el centro y norte de Australia), los maoríes y los isleños del Pacífico , y también es común en el África subsahariana , América Latina , el subcontinente indio y el norte de África .

La fiebre reumática afecta principalmente a niños entre las edades de 5 y 17 años y ocurre aproximadamente 20 días después de la faringitis estreptocócica. Hasta en un tercio de los casos, es posible que la infección estreptocócica subyacente no haya causado ningún síntoma.

Se estima que la tasa de desarrollo de fiebre reumática en personas con infección por estreptococos no tratada es del 3%. La incidencia de recurrencia con una infección posterior no tratada es sustancialmente mayor (alrededor del 50%). La tasa de desarrollo es mucho menor en las personas que han recibido tratamiento con antibióticos. Las personas que han sufrido un caso de fiebre reumática tienen tendencia a desarrollar brotes con infecciones estreptocócicas repetidas.

La recurrencia de la fiebre reumática es relativamente común en ausencia de mantenimiento de dosis bajas de antibióticos, especialmente durante los primeros tres a cinco años después del primer episodio. Los episodios recurrentes de fiebre reumática pueden provocar una enfermedad valvular cardíaca . Las complicaciones cardíacas pueden ser a largo plazo y graves, especialmente si hay válvulas comprometidas. En países del sudeste asiático, África subsahariana y Oceanía, el porcentaje de personas con cardiopatía reumática detectada al escuchar el corazón fue de 2,9 por 1000 niños y por ecocardiografía fue de 12,9 por 1000 niños. El cribado ecocardiográfico en niños y el inicio oportuno de la profilaxis antibiótica secundaria en niños con evidencia de etapas tempranas de enfermedad cardíaca reumática pueden ser efectivos para reducir la carga de enfermedad cardíaca reumática en regiones endémicas.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
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