Trastorno reactivo de la vinculación - Reactive attachment disorder

Trastorno reactivo de la vinculación
Los niños necesitan cuidadores sensibles y receptivos para desarrollar vínculos seguros. RAD surge de la incapacidad de formar vínculos normales con los cuidadores primarios en la primera infancia.
Especialidad	Psiquiatría , pediatría

El trastorno de apego reactivo ( RAD ) se describe en la literatura clínica como un trastorno grave y relativamente poco común que puede afectar a los niños. RAD se caracteriza por formas marcadamente perturbadas y inadecuadas para el desarrollo de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede tomar la forma de una falla persistente para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la "forma inhibida". En el DSM-5 , la "forma desinhibida" se considera un diagnóstico separado denominado " trastorno de apego desinhibido ".

RAD surge de la incapacidad de formar vínculos normales con los cuidadores primarios en la primera infancia. Tal falla podría resultar de experiencias tempranas severas de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses y tres años, cambios frecuentes de cuidadores o una falta de capacidad de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos del niño. No todas, o incluso la mayoría de estas experiencias, resultan en el trastorno. Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o del retraso del desarrollo y de las posibles condiciones comórbidas como la discapacidad intelectual , todas las cuales pueden afectar el comportamiento de apego. Los criterios para el diagnóstico de un trastorno de apego reactivo son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluación o categorización de estilos de apego como el apego inseguro o desorganizado.

Se presume que los niños con RAD tienen modelos de relación de trabajo internos gravemente perturbados que pueden conducir a dificultades interpersonales y de comportamiento en el futuro. Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y hay una falta de claridad sobre la presentación del trastorno después de los cinco años. Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa del Este tras el final de la Guerra Fría a principios de la década de 1990 brindó oportunidades para la investigación sobre bebés y niños pequeños criados en condiciones muy desfavorecidas. Dicha investigación amplió la comprensión de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluación de los trastornos del apego y condujo a esfuerzos desde finales de la década de 1990 en adelante para desarrollar programas de tratamiento y prevención y mejores métodos de evaluación. Los teóricos de la corriente principal en el campo han propuesto que se debe definir una gama más amplia de condiciones que surgen de los problemas con el apego más allá de las clasificaciones actuales.

Los programas de tratamiento y prevención convencionales que se enfocan en RAD y otras conductas problemáticas de apego temprano se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y sensibilidad del cuidador, o si eso no es posible, colocar al niño con un cuidador diferente. La mayoría de estas estrategias están en proceso de evaluación. Los teóricos y teóricos de la corriente principal han presentado críticas significativas al diagnóstico y tratamiento del presunto trastorno de apego reactivo o del "trastorno de apego" teóricamente infundado dentro de la controvertida forma de psicoterapia comúnmente conocida como terapia de apego . La terapia de apego tiene una base teórica científicamente no respaldada y usa criterios de diagnóstico o listas de síntomas marcadamente diferentes de los criterios bajo ICD-10 o DSM-IV-TR, o de comportamientos de apego. En la terapia del apego se utiliza una variedad de enfoques de tratamiento , algunos de los cuales son física y psicológicamente coercitivos, y se consideran antitéticos a la teoría del apego .

Signos y síntomas

Los pediatras son a menudo los primeros profesionales de la salud en evaluar y levantar sospechas de RAD en niños con el trastorno. La presentación inicial varía según la edad de desarrollo y cronológica del niño, aunque siempre implica una alteración en la interacción social. Los lactantes de hasta aproximadamente 18 a 24 meses pueden presentar insuficiencia no orgánica del crecimiento y mostrar una respuesta anormal a los estímulos. Las investigaciones de laboratorio no serán notables salvo posibles hallazgos consistentes con desnutrición o deshidratación , mientras que los niveles séricos de hormona del crecimiento serán normales o elevados.

La característica principal es la relación social gravemente inapropiada de los niños afectados. Esto puede manifestarse de tres formas:

1. Intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto de cualquier adulto disponible, incluso de familiares extraños (los niños mayores y los adolescentes también pueden apuntar a sus compañeros). A menudo, esto también puede parecer una negación de la comodidad de alguien.
2. Reticencia extrema a iniciar o aceptar el consuelo y el afecto, incluso de los adultos conocidos, especialmente cuando están angustiados.
3. Acciones que de otro modo se clasificarían como trastornos de conducta , como mutilar animales , dañar a hermanos u otra familia, o hacerse daño a sí mismos intencionalmente .

Si bien la RAD se produce en relación con el trato negligente y abusivo, no se pueden realizar diagnósticos automáticos sobre esta base por sí sola, ya que los niños pueden formar vínculos estables y relaciones sociales a pesar del marcado abuso y negligencia. Sin embargo, las instancias de esa habilidad son raras.

El nombre del trastorno enfatiza los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como retraso del crecimiento, falta de capacidad de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y aparición antes de los 8 meses.

Herramientas de evaluación

Todavía no existe un protocolo de diagnóstico universalmente aceptado para el trastorno reactivo del apego. A menudo, se utiliza una variedad de medidas en la investigación y el diagnóstico. Los métodos de evaluación reconocidos de estilos de apego, dificultades o trastornos incluyen el Procedimiento de situación extraña (ideado por la psicóloga del desarrollo Mary Ainsworth ), el procedimiento de separación y reunión y la Evaluación del apego preescolar, el Registro de observación del entorno de cuidado, el Q-sort de apego y una variedad de técnicas narrativas que utilizan historias , títeres o imágenes. Para los niños mayores, se pueden utilizar entrevistas reales como la Entrevista de apego infantil y el Diálogo de eventos emocionales autobiográficos. Los cuidadores también pueden ser evaluados mediante procedimientos como el Modelo de trabajo de la entrevista infantil.

La investigación más reciente también utiliza la Entrevista sobre trastornos del apego (DAI) desarrollada por Smyke y Zeanah (1999). El DAI es una entrevista semiestructurada diseñada para que los médicos la administren a los cuidadores. Cubre 12 ítems, a saber, "tener un adulto preferido discriminado", "buscar consuelo cuando se siente angustiado", "responder al consuelo cuando se le ofrece", "reciprocidad social y emocional", "regulación emocional", "volver después de aventurarse lejos del cuidador "," reticencia con adultos desconocidos "," disposición para irse con relativamente extraños "," comportamiento auto-peligroso "," apego excesivo "," vigilancia / hipercumplimiento "e" inversión de roles ". Este método está diseñado para detectar no solo RAD, sino también las nuevas categorías alternativas propuestas de trastornos del apego.

Causas

Aunque un número cada vez mayor de problemas de salud mental infantil se atribuye a defectos genéticos , el trastorno de apego reactivo se basa, por definición, en una historia problemática de cuidados y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí solo no explica el trastorno de apego. Se ha sugerido que los tipos de temperamento , o la respuesta constitucional al entorno, pueden hacer que algunos individuos sean susceptibles al estrés de relaciones impredecibles u hostiles con los cuidadores en los primeros años. En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, parece que la mayoría de los niños son particularmente vulnerables a desarrollar trastornos del apego.

Si bien una paternidad anormal similar puede producir las dos formas distintas del trastorno, inhibido y desinhibido, los estudios muestran que el abuso y la negligencia fueron mucho más prominentes y graves en los casos de RAD, tipo desinhibido. La cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego aún no se ha resuelto. RAD nunca se ha informado en ausencia de una adversidad ambiental grave, pero los resultados para los niños criados en el mismo entorno son los mismos.

Al discutir la base neurobiológica de los síntomas del apego y el trauma en un estudio de gemelos de siete años , se ha sugerido que las raíces de varias formas de psicopatología , incluido el RAD, el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) , se puede encontrar en alteraciones en la regulación del afecto . El desarrollo posterior de la autorregulación de orden superior se ve comprometido y la formación de modelos internos se ve afectada. En consecuencia, las "plantillas" en la mente que impulsan el comportamiento organizado en las relaciones pueden verse afectadas. El potencial de "re-regulación" (modulación de respuestas emocionales dentro del rango normal) en presencia de experiencias "correctivas" (cuidado normativo) parece posible.

Diagnóstico

RAD es uno de los trastornos menos investigados y menos comprendidos en el DSM. Existe poca información epidemiológica sistemática sobre RAD, su curso no está bien establecido y parece difícil de diagnosticar con precisión. Existe una falta de claridad sobre la presentación de los trastornos del apego a partir de los cinco años y dificultad para distinguir entre los aspectos de los trastornos del apego, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato.

Según la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), los niños que presentan signos de trastorno de apego reactivo necesitan una evaluación psiquiátrica integral y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o síntomas de RAD también se pueden encontrar en otros trastornos psiquiátricos y la AACAP desaconseja darle a un niño esta etiqueta o diagnóstico sin una evaluación completa. Su parámetro de práctica establece que la evaluación del trastorno de apego reactivo requiere evidencia obtenida directamente de observaciones seriadas del niño interactuando con sus cuidadores primarios y la historia (según esté disponible) de los patrones de comportamiento de apego del niño con estos cuidadores. También requiere observaciones del comportamiento del niño con adultos desconocidos y un historial completo del entorno de cuidado temprano del niño, incluidos, por ejemplo, pediatras, maestros o asistentes sociales. En los EE. UU., Las evaluaciones iniciales pueden ser realizadas por psicólogos, psiquiatras, terapeutas matrimoniales y familiares con licencia, consejeros profesionales con licencia, trabajadores sociales clínicos especializados con licencia o enfermeras psiquiátricas.

En el Reino Unido, la Asociación Británica de Adopción y Crianza (BAAF) aconseja que solo un psiquiatra puede diagnosticar un trastorno de apego y que cualquier evaluación debe incluir una evaluación integral de los antecedentes individuales y familiares del niño.

Según el parámetro de práctica de la AACAP (2005), no se ha resuelto la cuestión de si los trastornos del apego pueden diagnosticarse de forma fiable en niños mayores y adultos. Las conductas de apego utilizadas para el diagnóstico de RAD cambian notablemente con el desarrollo y es difícil definir conductas análogas en niños mayores. No existen medidas de apego sustancialmente validadas en la niñez media o la adolescencia temprana. Las evaluaciones de RAD después de la edad escolar pueden no ser posibles en absoluto, ya que en este momento los niños se han desarrollado a lo largo de líneas individuales hasta tal punto que las experiencias tempranas de apego son solo un factor entre muchos que determinan la emoción y el comportamiento.

Criterios

ICD-10 describe el trastorno de apego reactivo de la infancia, conocido como RAD, y el trastorno de apego desinhibido , menos conocido como DAD. El DSM-IV-TR también describe el trastorno de apego reactivo de la infancia o la primera infancia dividido en dos subtipos, tipo inhibido y tipo desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares y ambas incluyen:

• relaciones sociales marcadamente perturbadas e inapropiadas para el desarrollo en la mayoría de los contextos (p. ej., el niño evita o no responde al cuidado cuando se lo ofrecen los cuidadores o es indiscriminadamente afectuoso con los extraños);
• la alteración no se explica únicamente por un retraso en el desarrollo y no cumple con los criterios para un trastorno generalizado del desarrollo ;
• aparición antes de los cinco años de edad (no se especifica una edad antes de los cinco años en la que no se pueda diagnosticar la RAD);
• una historia de negligencia significativa;
• una falta implícita de figura de apego preferida e identificable.

La CIE-10 establece en relación con la forma inhibida solo que el síndrome probablemente se produce como resultado directo de negligencia, abuso o maltrato grave de los padres. El DSM establece que en relación con ambas formas debe haber un historial de " atención patógena " definida como un desprecio persistente de las necesidades emocionales o físicas básicas del niño o cambios repetidos en el cuidador principal que evite la formación de un vínculo discriminatorio o selectivo que se presume que es responsable por el desorden. Por esta razón, parte del diagnóstico es el historial de cuidados del niño en lugar de la observación de los síntomas.

En el DSM-IV-TR, la forma inhibida se describe como una falla persistente para iniciar o responder de una manera apropiada para el desarrollo a la mayoría de las interacciones sociales, como se manifiesta por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes o altamente ambivalentes y contradictorias (p. Ej., El niño puede responder a cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y resistencia a consolar o pueden exhibir "vigilancia congelada", hipervigilancia mientras mantienen una conducta impasible y tranquila). Estos bebés no buscan ni aceptan consuelo en momentos de amenaza, alarma o angustia, por lo que no mantienen la "proximidad", un elemento esencial de la conducta de apego. La forma desinhibida muestra apegos difusos que se manifiestan por una sociabilidad indiscriminada con marcada incapacidad para exhibir apegos selectivos apropiados (p. Ej., Familiaridad excesiva con extraños relativos o falta de selectividad en la elección de figuras de apego). Por tanto, existe una falta de "especificidad" de la figura de apego, el segundo elemento básico de la conducta de apego.

Las descripciones de la CIE-10 son comparables, salvo que la CIE-10 incluye en su descripción varios elementos no incluidos en el DSM-IV-TR de la siguiente manera:

• abuso ( psicológico o físico), además de negligencia;
• alteración emocional asociada;
• escasa interacción social con los compañeros, agresión hacia uno mismo y hacia los demás, miseria y retraso en el crecimiento en algunos casos (solo en la forma inhibida);
• evidencia de la capacidad de reciprocidad social y receptividad, como lo demuestran los elementos de la relación social normal en las interacciones con adultos no desviados que responden adecuadamente (solo forma desinhibida).

El primero de ellos es algo controvertido, es una comisión más que una omisión y porque el abuso en sí mismo no conduce a un trastorno del apego.

La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador apropiado, mientras que la forma desinhibida es más duradera. La CIE-10 establece que la forma desinhibida "tiende a persistir a pesar de los cambios marcados en las circunstancias ambientales". Desinhibido e inhibido no son opuestos en términos de trastorno de apego y pueden coexistir en el mismo niño. Se ha planteado la cuestión de si hay dos subtipos. La Organización Mundial de la Salud reconoce que existe incertidumbre con respecto a los criterios de diagnóstico y la subdivisión apropiada. Un revisor ha comentado sobre la dificultad de aclarar las características centrales y las diferencias entre los estilos de apego atípicos y las formas de categorizar los trastornos de apego más graves.

A partir de 2010, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha propuesto redefinir la RAD en dos trastornos distintos en el DSM-V. De acuerdo con el tipo inhibido, un trastorno se reclasificará como trastorno de apego reactivo de la infancia y la niñez temprana .

En lo que respecta al cuidado patógeno, o el tipo de cuidado en el que están presentes estos comportamientos, un nuevo criterio para el trastorno de compromiso social desinhibido ahora incluye castigos crónicamente severos u otros tipos de cuidados severamente ineptos. En relación con la atención patógena para los dos trastornos propuestos, un nuevo criterio se está criando en entornos atípicos, como instituciones con una alta proporción de niños por cuidador, que reducen las oportunidades de formar vínculos con un cuidador.

Diagnóstico diferencial

Las complejidades diagnósticas de RAD significan que se considera esencial una evaluación diagnóstica cuidadosa por parte de un experto en salud mental capacitado con especial experiencia en diagnóstico diferencial . Varios otros trastornos, tales como trastornos de la conducta , trastorno de oposición desafiante , trastornos de ansiedad , trastorno de estrés postraumático y fobia social comparten muchos síntomas y son a menudo comórbidas con o confundirse con RAD, lo que lleva a encima y por debajo del diagnóstico. RAD también se puede confundir con trastornos neuropsiquiátricos como el autismo , el trastorno generalizado del desarrollo , la esquizofrenia infantil y algunos síndromes genéticos. Los bebés con este trastorno se pueden distinguir de los que padecen una enfermedad orgánica por su rápida mejoría física después de la hospitalización. Es probable que los niños autistas tengan un tamaño y un peso normales y, a menudo, presenten cierto grado de discapacidad intelectual. Es poco probable que mejoren al ser retirados del hogar.

Diagnóstico alternativo

En ausencia de un sistema de diagnóstico estandarizado, muchos sistemas de clasificación informales populares o listas de verificación, fuera del DSM y la ICD , se crearon a partir de la experiencia clínica y de los padres dentro del campo conocido como terapia de apego . Estas listas no están validadas y los críticos afirman que son inexactas, definidas de manera demasiado amplia o aplicadas por personas no calificadas. Muchos se encuentran en los sitios web de los terapeutas del apego. Los elementos comunes de estas listas, como la mentira, la falta de remordimiento o de conciencia y la crueldad, no forman parte de los criterios de diagnóstico ni en el DSM-IV-TR ni en la CIE-10. A muchos niños se les diagnostica RAD debido a problemas de comportamiento que están fuera de los criterios. Dentro de la terapia del apego se hace hincapié en el comportamiento agresivo como síntoma de lo que describen como trastorno del apego, mientras que los teóricos convencionales ven estos comportamientos como comportamientos comórbidos y externalizantes que requieren una evaluación y un tratamiento adecuados en lugar de trastornos del apego. Sin embargo, el conocimiento de las relaciones de apego puede contribuir a la causa, el mantenimiento y el tratamiento de los trastornos de externalización.

El Cuestionario de Trastorno del Apego de Randolph o RADQ es una de las listas de verificación más conocidas y lo utilizan los terapeutas del apego y otros. La lista de verificación incluye 93 comportamientos discretos, muchos de los cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante, o no están relacionados con dificultades de apego. Los críticos afirman que no está validado y carece de especificidad .

Tratamiento

La evaluación de la seguridad del niño es un primer paso esencial que determina si la intervención futura puede tener lugar en la unidad familiar o si el niño debe ser trasladado a una situación segura. Las intervenciones pueden incluir servicios de apoyo psicosocial para la unidad familiar (incluida la ayuda financiera o doméstica, vivienda y apoyo de trabajo social), intervenciones psicoterapéuticas (incluido el tratamiento de los padres para enfermedades mentales, terapia familiar , terapia individual), educación (incluida la capacitación en habilidades básicas de crianza y desarrollo del niño) y control de la seguridad del niño en el entorno familiar.

En 2005, la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente estableció pautas (diseñadas por NW Boris y CH Zeanah) basadas en sus parámetros publicados para el diagnóstico y tratamiento de RAD. Las recomendaciones en las pautas incluyen lo siguiente:

1. "La intervención más importante para los niños pequeños diagnosticados con un trastorno de apego reactivo y que carecen de apego a un cuidador discriminado es que el médico defienda que se le proporcione al niño una figura de apego emocionalmente disponible".
2. "Aunque el diagnóstico de trastorno de apego reactivo se basa en los síntomas que muestra el niño, evaluar las actitudes y percepciones del cuidador hacia el niño es importante para la selección del tratamiento".
3. "Se presume que los niños con trastorno reactivo del apego tienen modelos internos muy perturbados para relacionarse con los demás. Después de asegurarse de que el niño está en un lugar seguro y estable, el tratamiento del apego eficaz debe centrarse en crear interacciones positivas con los cuidadores".
4. "Los niños que cumplen con los criterios para el trastorno de apego reactivo y que muestran un comportamiento agresivo y de oposición requieren tratamientos complementarios (adicionales)".

Los programas de prevención y los enfoques de tratamiento convencionales para las dificultades o trastornos del apego para bebés y niños pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador o, si eso no es posible, colocar al niño con un cuidador diferente. La mayoría de estos enfoques se encuentran en proceso de evaluación. Los programas incluyen invariablemente una evaluación detallada del estado del apego o las respuestas del cuidador adulto, ya que el apego es un proceso bidireccional que involucra el comportamiento del apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos programas de tratamiento o prevención están dirigidos específicamente a los cuidadores de crianza en lugar de a los padres, ya que los comportamientos de apego de los bebés o niños con dificultades de apego a menudo no provocan las respuestas adecuadas de los cuidadores. Los enfoques incluyen "Observar, esperar y preguntarse", manipulación de la capacidad de respuesta sensible, "Orientación de interacción" modificada, "Sesiones de exposición de videofeedback asistidas por un médico (CAVES)", "Psicoterapia preescolar para padres", "Círculo de seguridad", "Apego y captura bioconductual" -up "(ABC), la Intervención de Nueva Orleans y la psicoterapia entre padres e hijos. Otros métodos de tratamiento incluyen la terapia basada en el desarrollo, la diferencia individual y las relaciones (DIR, también conocida como Floor Time) de Stanley Greenspan , aunque la DIR está dirigida principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo.

No está clara la relevancia de estos enfoques para la intervención con niños acogidos y adoptados con RAD o niños mayores con antecedentes importantes de maltrato.

Terapia de apego

Los términos trastorno del apego , problemas del apego y terapia del apego, aunque se utilizan cada vez más, no tienen definiciones claras, específicas o consensuadas. Sin embargo, los términos y las terapias a menudo se aplican a los niños que son maltratados, en particular a los que se encuentran en los sistemas de cuidado de crianza, cuidado por parientes o adopción, y poblaciones relacionadas, como los niños adoptados internacionalmente de orfanatos.

Fuera de los programas convencionales hay una forma de tratamiento generalmente conocida como terapia de apego, un subconjunto de técnicas (y un diagnóstico novedoso que lo acompaña) para supuestos trastornos de apego, incluido RAD. Estos "trastornos de apego" utilizan criterios de diagnóstico o listas de síntomas diferentes de los criterios bajo ICD-10 o DSM-IV-TR, o comportamientos de apego. Se dice que quienes padecen "trastorno del apego" carecen de empatía y remordimiento.

Los tratamientos de este trastorno pseudocientífico se denominan "terapia de apego". En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con el fin de crear un vínculo en estos niños con sus nuevos cuidadores. La base teórica es, en términos generales, una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control de los padres. Existe una crítica considerable de esta forma de tratamiento y diagnóstico, ya que en gran parte no está validada y se ha desarrollado fuera de la corriente científica. Existe poca o ninguna base de evidencia y las técnicas varían desde el trabajo terapéutico no coercitivo hasta formas más extremas de técnicas físicas, confrontativas y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de retención , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen . Estas formas de terapia pueden muy bien involucrar restricción física, la provocación deliberada de rabia y enfado en el niño por medios físicos y verbales que incluyen masaje de tejido profundo, cosquillas aversivas, contacto visual forzado y confrontación verbal, y ser empujado a volver a visitar un trauma anterior. Los críticos sostienen que estas terapias no están dentro del paradigma del apego, son potencialmente abusivas y son contrarias a la teoría del apego. El Informe del grupo de trabajo de APSAC de 2006 señala que muchas de estas terapias se concentran en cambiar al niño en lugar de al cuidador. Los niños pueden ser descritos como "RAD", "Radkids" o "Rábanos" y se pueden hacer predicciones nefastas sobre sus futuros supuestamente violentos si no se tratan con terapia de apego. La Clínica Mayo, un conocido grupo de investigación médica y práctica médica sin fines de lucro en los EE. UU., Advierte contra la consulta con proveedores de salud mental que promueven este tipo de métodos y ofrecen evidencia para respaldar sus técnicas; Hasta la fecha, esta base de pruebas no se publica en revistas médicas o de salud mental acreditadas.

Pronóstico

Las pautas de la AACAP establecen que se presume que los niños con trastorno de apego reactivo tienen modelos internos gravemente alterados para relacionarse con los demás. Sin embargo, el curso de RAD no está bien estudiado y ha habido pocos esfuerzos para examinar los patrones de síntomas a lo largo del tiempo. Los pocos estudios longitudinales existentes (que tratan el cambio en el desarrollo con la edad durante un período de tiempo) involucran solo a niños de instituciones de Europa del Este mal administradas.

Los resultados de los estudios de niños de orfanatos de Europa del Este indican que la persistencia del patrón inhibido de RAD es rara en niños adoptados de instituciones a entornos normativos de atención. Sin embargo, existe una estrecha asociación entre la duración de la privación y la gravedad de las conductas del trastorno de apego. La calidad de los vínculos que estos niños forman con los cuidadores posteriores puede verse comprometida, pero probablemente ya no cumplan con los criterios de RAD inhibida. El mismo grupo de estudios sugiere que una minoría de niños adoptados e institucionalizados exhiben una sociabilidad persistente e indiscriminada incluso después de que se proporcionan entornos de cuidado más normativos. La sociabilidad indiscriminada puede persistir durante años, incluso entre los niños que posteriormente muestran un apego preferido por sus nuevos cuidadores. Algunos exhiben hiperactividad y problemas de atención, así como dificultades en las relaciones con los compañeros. En el único estudio longitudinal que ha seguido a niños con comportamiento indiscriminado hasta la adolescencia, estos niños eran significativamente más propensos a exhibir malas relaciones con sus compañeros.

Los estudios de niños que fueron criados en instituciones han sugerido que son distraídos e hiperactivos, sin importar la calidad de la atención que recibieron. En una investigación, se informó que algunos niños criados en instituciones eran desatentos, hiperactivos y marcadamente poco selectivos en sus relaciones sociales, mientras que las niñas, los niños criados en hogares de acogida y algunos niños criados en instituciones no lo eran. Aún no está claro si estos comportamientos deben considerarse parte de un apego desordenado.

Hay un estudio de caso sobre gemelos maltratados publicado en 1999 con un seguimiento en 2006. Este estudio evaluó a los gemelos entre las edades de 19 y 36 meses, tiempo durante el cual sufrieron múltiples mudanzas y colocaciones. El artículo explora las similitudes, diferencias y comorbilidad de RAD, apego desorganizado y trastorno de estrés postraumático. La niña mostró signos de la forma inhibida de RAD mientras que el niño mostró signos de la forma indiscriminada. Se observó que el diagnóstico de RAD mejoró con una mejor atención, pero los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los signos de apego desorganizado iban y venían a medida que los bebés progresaban a través de múltiples cambios de ubicación. A los tres años, se hizo evidente alguna alteración duradera en la relación.

En el estudio de caso de seguimiento cuando los gemelos tenían tres y ocho años, se destacó nuevamente la falta de investigación longitudinal sobre los niños maltratados en comparación con los niños institucionalizados. Los síntomas de apego desorganizado de la niña se habían convertido en conductas controladoras, un resultado bien documentado. El niño todavía exhibía comportamientos que se ponían en peligro para sí mismo, no dentro de los criterios de la RAD, pero posiblemente dentro de la "distorsión de la base segura", (donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto por seguridad mientras explora gradualmente el medio ambiente). A la edad de ocho años, los niños fueron evaluados con una variedad de medidas, incluidas las diseñadas para acceder a los sistemas de representación, o los "modelos internos de trabajo" del niño. Los síntomas de los gemelos eran indicativos de diferentes trayectorias. La niña mostró síntomas externalizantes (en particular engaño), informes contradictorios del funcionamiento actual, narrativas personales caóticas, luchas con las amistades y desconexión emocional con su cuidador, lo que resultó en un cuadro clínico descrito como "bastante preocupante". El niño aún mostraba comportamientos que se ponían en peligro para sí mismo, así como evitación en las relaciones y expresión emocional, ansiedad por separación e impulsividad y dificultades de atención. Era evidente que los factores estresantes de la vida habían afectado a cada niño de manera diferente. Las medidas narrativas utilizadas se consideraron útiles para rastrear cómo la interrupción temprana del apego se asocia con expectativas posteriores sobre las relaciones.

Un artículo que utilizó cuestionarios encontró que los niños de tres a seis años, diagnosticados con RAD, puntuaban más bajo en empatía pero más alto en autocontrol (regular su comportamiento para "verse bien"). Estas diferencias fueron especialmente pronunciadas en función de las calificaciones de los padres y sugirieron que los niños con RAD pueden informar sistemáticamente sus rasgos de personalidad de maneras demasiado positivas. Sus puntuaciones también indicaron considerablemente más problemas de conducta que las puntuaciones de los niños de control.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos son limitados, pero el trastorno de apego reactivo parece ser muy poco común. La prevalencia de RAD no está clara, pero probablemente sea bastante rara, excepto en las poblaciones de niños que se crían en los entornos más extremos y desfavorecidos, como algunos orfanatos. Hay poca información epidemiológica recopilada sistemáticamente sobre RAD. Un estudio de cohorte de 211 niños de Copenhague hasta la edad de 18 meses encontró una prevalencia del 0,9%.

Los trastornos del apego tienden a ocurrir en un conjunto definible de contextos, como dentro de algunos tipos de instituciones, en presencia de cambios repetidos de cuidador principal o de cuidadores primarios identificables extremadamente negligentes que muestran un desprecio persistente por las necesidades básicas de apego del niño, pero no todos los niños. criado en estas condiciones desarrolla un trastorno de apego. Los estudios realizados en niños de orfanatos de Europa del Este desde mediados de la década de 1990 mostraron niveles significativamente más altos de ambas formas de RAD y de patrones inseguros de apego en los niños institucionalizados, independientemente del tiempo que llevaran allí. Parecería que los niños en instituciones como estas son incapaces de formar vínculos selectivos con sus cuidadores. La diferencia entre los niños institucionalizados y el grupo de control había disminuido en el estudio de seguimiento tres años después, aunque los niños institucionalizados continuaron mostrando niveles significativamente más altos de amabilidad indiscriminada. Sin embargo, incluso entre los niños criados en las condiciones institucionales más desfavorecidas, la mayoría no mostró síntomas de este trastorno.

Un estudio de 2002 de niños en guarderías residenciales en Bucarest , en el que se utilizó el DAI, desafió las conceptualizaciones actuales de DSM y ICD de apego desordenado y mostró que los trastornos inhibidos y desinhibidos pueden coexistir en el mismo niño.

Hay dos estudios sobre la incidencia de RAD relacionados con niños de alto riesgo y maltratados en los EE. UU. Ambos utilizaron ICD, DSM y DAI. El primero, en 2004, informó que los niños de la muestra de maltrato tenían una probabilidad significativamente mayor de cumplir los criterios para uno o más trastornos de apego que los niños de los otros grupos; sin embargo, esta fue principalmente la nueva clasificación propuesta de trastorno de apego interrumpido en lugar del DSM o ICD clasificado RAD o DAD. El segundo estudio, también en 2004, intentó determinar la prevalencia de RAD y si podría identificarse de manera confiable en niños pequeños maltratados en lugar de desatendidos . De los 94 niños pequeños maltratados en cuidado de crianza, se identificó que el 35% tenía ICD RAD y el 22% tenía ICD DAD, y el 38% cumplió con los criterios del DSM para RAD. Este estudio encontró que RAD podía identificarse de manera confiable y también que las formas inhibidas y desinhibidas no eran independientes. Sin embargo, existen algunas preocupaciones metodológicas con este estudio. Varios de los niños identificados como que cumplían con los criterios de RAD tenían de hecho una figura de apego preferida.

Algunos en el campo de la terapia del apego han sugerido que la RAD puede ser bastante frecuente porque el maltrato infantil severo, que se sabe que aumenta el riesgo de RAD, es frecuente y porque los niños que sufren abusos graves pueden exhibir comportamientos similares a los comportamientos RAD. El grupo de trabajo de APSAC considera que esta inferencia es defectuosa y cuestionable. Los niños que han sufrido abusos graves pueden exhibir comportamientos similares a los de RAD, pero hay varios diagnósticos mucho más comunes y que se pueden demostrar que se pueden tratar que pueden explicar mejor estas dificultades. Además, muchos niños sufren maltrato severo y no desarrollan trastornos clínicos. La resiliencia es una característica humana común y normal. RAD no es la base de todos o incluso la mayoría de los problemas de comportamiento y emocionales que se observan en los niños de crianza temporal , los niños adoptivos o los niños que son maltratados y las tasas de abuso infantil y / o negligencia o problemas de comportamiento no son un punto de referencia para las estimaciones de RAD.

Hay pocos datos sobre las condiciones comórbidas, pero hay algunas condiciones que surgen en las mismas circunstancias en las que surge la RAD, como la institucionalización o el maltrato. Estos son principalmente retrasos en el desarrollo y trastornos del lenguaje asociados con la negligencia. Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés postraumático y la fobia social comparten muchos síntomas y, a menudo, son comórbidos o se confunden con RAD. Los comportamientos del trastorno del apego entre los niños institucionalizados se correlacionan con los problemas de atención y de conducta y los niveles cognitivos, pero, no obstante, parecen indicar un conjunto distinto de síntomas y comportamientos.

Historia

El trastorno de apego reactivo apareció por primera vez en las nosologías estándar de los trastornos psicológicos en el DSM-III, 1980, luego de una acumulación de evidencia sobre niños institucionalizados. Los criterios incluyeron un requisito de inicio antes de los 8 meses de edad y se equipararon con retraso del crecimiento . Ambas características se eliminaron en el DSM-III-R, 1987. En cambio, el inicio se cambió a los primeros 5 años de vida y el trastorno en sí se dividió en dos subcategorías, inhibido y desinhibido. Estos cambios fueron el resultado de nuevas investigaciones sobre niños maltratados e institucionalizados y permanecen en la versión actual, DSM-IV, 1994, y su revisión de texto de 2000, DSM-IV-TR, así como en ICD-10, 1992. Ambas nosologías se centran en niños pequeños que no solo tienen un mayor riesgo de trastornos posteriores, sino que ya presentan alteraciones clínicas.

El marco teórico amplio para las versiones actuales de RAD es la teoría del apego , basada en el trabajo realizado desde la década de 1940 hasta la de 1980 por John Bowlby , Mary Ainsworth y René Spitz . La teoría del apego es un marco que emplea conceptos psicológicos , etológicos y evolutivos para explicar los comportamientos sociales típicos de los niños pequeños. La teoría del apego se centra en la tendencia de los bebés o niños a buscar la proximidad a una figura de apego en particular (cuidador familiar), en situaciones de alarma o angustia, comportamiento que parece tener valor para la supervivencia. Esto se conoce como apego discriminatorio o selectivo. Posteriormente, el niño comienza a utilizar al cuidador como base de seguridad desde la que explorar el entorno, regresando periódicamente a la persona familiar. El apego no es lo mismo que el amor y / o el afecto, aunque a menudo se asocian. Los comportamientos de apego y apego tienden a desarrollarse entre las edades de seis meses y tres años. Los bebés se apegan a los adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé y que permanecen como cuidadores constantes durante algún tiempo. Las respuestas del cuidador conducen al desarrollo de patrones de apego, que a su vez conducen a modelos de trabajo internos que guiarán los sentimientos, pensamientos y expectativas del individuo en relaciones posteriores. Para un diagnóstico de trastorno de apego reactivo, la historia del niño y el comportamiento social atípico deben sugerir la ausencia de formación de un apego discriminatorio o selectivo.

La ausencia patológica de un vínculo discriminatorio o selectivo debe diferenciarse de la existencia de vínculos con patrones de comportamiento típicos o algo atípicos, conocidos como estilos o patrones . Hay cuatro estilos de apego comprobados y utilizados dentro de la investigación del apego en el desarrollo. Estos se conocen como seguros , ansiosos-ambivalentes , ansiosos-evitativos (todos organizados ) y desorganizados . Los últimos tres se caracterizan por ser inseguros . Estos se evalúan utilizando el Procedimiento de situación extraña , diseñado para evaluar la calidad de los apegos en lugar de si existe un apego.

Un niño pequeño con apego seguro explorará libremente mientras el cuidador está presente, se relacionará con extraños, se enojará visiblemente cuando el cuidador se vaya y se alegrará de ver que regresa. El niño ansioso-ambivalente está ansioso por la exploración, extremadamente angustiado cuando el cuidador se va, pero ambivalente cuando el cuidador regresa. El niño ansioso-evitativo no explorará mucho, evitará o ignorará al padre, mostrando poca emoción cuando el padre se va o regresa, y tratará a los extraños de la misma manera que a los cuidadores con poco rango emocional. El niño pequeño desorganizado / desorientado muestra una falta de un estilo o patrón coherente para afrontar la situación. La evidencia sugiere que esto ocurre cuando la figura del cuidador también es objeto de miedo, lo que coloca al niño en una situación irresoluble en cuanto a acercamiento y evitación. Al reunirse con el cuidador, estos niños pueden verse aturdidos o asustados, congelados en su lugar, retrocediendo hacia el cuidador o acercándose con la cabeza bruscamente apartada, o mostrando otros comportamientos que implican miedo a la persona que está siendo buscada. Se cree que representa una ruptura de una estrategia de apego incipiente y parece afectar la capacidad de regular las emociones.

Aunque existe una amplia gama de dificultades de apego dentro de los estilos que pueden resultar en trastornos emocionales y aumentar el riesgo de psicopatologías posteriores, particularmente el estilo desorganizado, ninguno de los estilos constituye un trastorno en sí mismo y ninguno se equipara a los criterios de RAD como tal. Un trastorno en el sentido clínico es una condición que requiere tratamiento, a diferencia de los factores de riesgo de trastornos posteriores. El trastorno de apego reactivo denota una falta de comportamientos de apego típicos en lugar de un estilo de apego, por problemático que sea ese estilo, ya que hay una falta inusual de discriminación entre personas conocidas y desconocidas en ambas formas del trastorno. Tal discriminación existe como una característica del comportamiento social de los niños con estilos de apego atípicos. Tanto el DSM-IV como el ICD-10 describen el trastorno en términos de comportamiento socialmente aberrante en general, en lugar de centrarse más específicamente en los comportamientos de apego como tales. El DSM-IV enfatiza la imposibilidad de iniciar o responder a interacciones sociales a través de una variedad de relaciones y la CIE-10 se enfoca de manera similar en respuestas sociales contradictorias o ambivalentes que se extienden a través de situaciones sociales. La relación entre los patrones de apego en la situación extraña y RAD aún no está clara.

Existe una falta de consenso sobre el significado preciso del término "trastorno del apego". El término se usa con frecuencia como una alternativa al trastorno de apego reactivo y en discusiones sobre diferentes clasificaciones propuestas para los trastornos de apego más allá de las limitaciones de las clasificaciones de la CIE y el DSM. También se utiliza dentro del campo de la terapia del apego, como es el término trastorno de apego reactivo, para describir una variedad de comportamientos problemáticos que no están dentro de los criterios de la ICD o DSM o que no están relacionados directamente con los estilos de apego o las dificultades en absoluto.

Investigar

La investigación de finales de la década de 1990 indicó que había trastornos del apego no capturados por el DSM o el ICD y mostró que la RAD podía diagnosticarse de manera confiable sin evidencia de atención patógena, lo que ilustra algunas de las dificultades conceptuales con la estructura rígida de la definición actual de RAD. La investigación publicada en 2004 mostró que la forma desinhibida puede perdurar junto con el comportamiento de apego estructurado (de cualquier estilo) hacia los cuidadores permanentes del niño.

Algunos autores han propuesto una gama más amplia de definiciones de los trastornos del apego que van desde RAD a través de diversas dificultades de apego hasta los estilos de apego más problemáticos. Aún no hay consenso sobre este tema, pero CH Zeanah y N. Boris han propuesto un nuevo conjunto de parámetros de práctica que contienen tres categorías de trastorno del apego . El primero de ellos es el trastorno del apego, en el que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. La categoría propuesta de apego desordenado es paralela a RAD en sus formas inhibida y desinhibida, como se define en DSM e ICD. La segunda categoría es la distorsión de la base segura , donde el niño tiene un cuidador familiar preferido, pero la relación es tal que el niño no puede usar al adulto por seguridad mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente obedientes o mostrar cambios de roles en los que cuidan o castigan al adulto. El tercer tipo es el apego interrumpido . El apego interrumpido no está cubierto por los criterios de ICD-10 y DSM, y es el resultado de una separación o pérdida abrupta de un cuidador familiar con quien se ha desarrollado el apego. Esta forma de categorización puede demostrar una mayor precisión clínica en general que la clasificación actual del DSM-IV-TR, pero se requiere más investigación. Los parámetros de la práctica también proporcionarían el marco para un protocolo de diagnóstico. Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre algún trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia materna y la distorsión de la base segura (ver más arriba) que se caracteriza por la imprudencia del niño, la ansiedad por separación, la hipervigilancia y la inversión de roles.

Algunas investigaciones indican que puede haber una superposición significativa entre los comportamientos de la forma inhibida de RAD o DAD y aspectos de apego desorganizado donde hay una figura de apego identificada.

Una pregunta en curso es si la RAD debe considerarse como un trastorno de la personalidad del niño o una distorsión de la relación entre el niño y una persona específica. Se ha observado que como los trastornos del apego son por su propia naturaleza trastornos relacionales, no encajan cómodamente en nosologías que caracterizan al trastorno como centrado en la persona. El trabajo de CH Zeanah indica que los comportamientos atípicos relacionados con el apego pueden ocurrir con un cuidador pero no con otro. Esto es similar a la situación reportada para los estilos de apego, en los que la expresión de miedo de un padre en particular ha sido considerada como posiblemente responsable de un comportamiento de reunión desorganizado / desorientado durante el Procedimiento de Situación Extraña.

El borrador del DSM-V propuesto sugiere dividir RAD en dos trastornos, Trastorno de apego reactivo para la forma inhibida actual de RAD, y Trastorno de compromiso social desinhibido para lo que es actualmente la forma desinhibida de RAD, con algunas alteraciones en la definición propuesta del DSM.

Ver también

• Paternidad apegada
• Trastorno límite de la personalidad
• Desarrollo infantil
• Desregulación emocional

Notas

Referencias

Otras lecturas

• Zeanah, Charles H .; Chesher, Tessa; Boris, Neil W .; Comité de Asuntos de Calidad de la AACAP (noviembre de 2016). "Parámetro de práctica para la evaluación y tratamiento de niños y adolescentes con trastorno de apego reactivo y trastorno de compromiso social desinhibido" . Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente . 55 (11): 990–1003. doi : 10.1016 / j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Clasificación	D CIE - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9-CM : 313,89 DeCS : D019962
Recursos externos	eMedicine : ped / 2646