Vuelo 72 de Qantas - Qantas Flight 72

Vuelo 72 de Qantas
Qantas Airways, Airbus A330-300 VH-QPA NRT (34167383486) .jpg
VH-QPA, el avión involucrado, fotografiado en 2017
Accidente
Fecha 7 de octubre de 2008
Resumen Malestar en vuelo debido a un error de software que resultó en dos lanzamientos
Sitio 80 NM desde Learmonth
22 ° 14′06 ″ S 114 ° 05′18 ″ E / 22.23500 ° S 114.08833 ° E / -22,23500; 114.08833 Coordenadas : 22 ° 14′06 ″ S 114 ° 05′18 ″ E / 22.23500 ° S 114.08833 ° E / -22,23500; 114.08833
Aeronave
Tipo de aeronave Airbus A330 -303
Nombre de la aeronave Kununurra
Operador Qantas
Registro VH-QPA
Origen del vuelo Aeropuerto de Singapur Changi , Singapur
Destino Aeropuerto de Perth , Australia
Ocupantes 315
Pasajeros 303
Tripulación 12
Muertes 0
Lesiones 119
Supervivientes 315

El vuelo 72 de Qantas (QF72) era un vuelo programado desde el aeropuerto Changi de Singapur al aeropuerto de Perth . El 7 de octubre de 2008, el vuelo realizó un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto Learmonth cerca de la ciudad de Exmouth, Australia Occidental, luego de un accidente durante el vuelo que incluyó un par de maniobras de cabeceo hacia abajo repentinas y no ordenadas que causaron lesiones graves, incluidas fracturas, laceraciones y lesiones espinales. lesiones - a varios de los pasajeros y la tripulación. En Learmonth, el avión fue recibido por el Royal Flying Doctor Service de Australia y CareFlight . Catorce personas fueron trasladadas en avión a Perth para su hospitalización, y otras 39 también acudieron al hospital. En total, un miembro de la tripulación y 11 pasajeros sufrieron heridas graves, mientras que ocho tripulantes y 99 pasajeros sufrieron heridas leves. La australiana Transporte Safety Bureau (ATSB) investigación encontró un fallo en uno de los tres de la aeronave los datos del aire unidades de referencia inercial (ADIRUs) y una limitación de diseño de software previamente desconocida del Airbus A330 's fly-by-wire de control de vuelo sistema principal (CFPP ).

Fondo

El 7 de octubre de 2008, el vuelo 72 de Qantas estaba programado para volar desde el aeropuerto Changi de Singapur (SIN) al aeropuerto de Perth (PER). El avión, VH-QPA, se entregó nuevo a Qantas el 26 de noviembre de 2003, inicialmente como un A330-301 . En noviembre de 2004, se modificó el tipo de motores instalados y se volvió a designar como Airbus A330-303.

La tripulación estaba dirigida por el capitán Kevin Sullivan (53), un ex piloto de la Marina de los EE. UU. (1977-1986). El primer oficial fue Peter Lipsett y el segundo oficial fue Ross Hales. Además de los tres miembros de la tripulación de la cabina de vuelo, había nueve miembros de la tripulación de cabina y 303 pasajeros, para un total de 315 personas a bordo. El Capitán Sullivan tuvo 13.592 horas de vuelo, incluidas 2.453 horas en el Airbus A330. El primer oficial Lipsett tuvo 11.650 horas de vuelo, 1.870 de ellas en el Airbus A330. El segundo oficial Hales tuvo 2.070 horas de vuelo, 480 de ellas en el Airbus A330.

Detalles del vuelo

Daños en la cabina después del incidente.

El 7 de octubre de 2008 a las 09:32 SST , el vuelo 72 de Qantas, con 315 personas a bordo, partió de Singapur en un vuelo programado a Perth, Australia Occidental . A las 10:01, la aeronave había alcanzado su altitud de crucero de alrededor de 37.000 pies (11.000 m) y mantenía una velocidad de crucero de Mach 0,82.

El incidente comenzó a las 12:40:26 WST , cuando una de las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) de la aeronave comenzó a proporcionar datos incorrectos a la computadora de vuelo. En respuesta a los datos anómalos, el piloto automático se desactivó automáticamente. Unos segundos más tarde, los pilotos recibieron mensajes electrónicos en el ECAM de la aeronave , advirtiéndoles de una irregularidad con el piloto automático y los sistemas de referencia inercial, y advertencias audibles contradictorias de pérdida y sobrevelocidad. Durante este tiempo, el capitán comenzó a controlar la aeronave manualmente. A continuación, se volvió a activar el piloto automático y la aeronave comenzó a regresar al nivel de vuelo seleccionado anteriormente. La tripulación desactivó el piloto automático después de unos 15 segundos y permanecería desactivado durante el resto del vuelo.

A las 12:42:27, la aeronave realizó una maniobra de cabeceo hacia abajo repentina y sin mando, experimentando –0,8  g , alcanzando 8,4 grados de cabeceo hacia abajo y descendiendo rápidamente 650 pies (200 m). Veinte segundos después, los pilotos pudieron devolver la aeronave al nivel de vuelo de crucero asignado, FL370 . A las 12:45:08, la aeronave realizó una segunda maniobra no comandada de naturaleza similar, esta vez provocando una aceleración de +0,2 g, un ángulo de caída de 3,5 grados y una pérdida de altitud de 400 pies (120 m); la tripulación de vuelo pudo restablecer el vuelo nivelado asignado a la aeronave 16 segundos después. Los pasajeros y la tripulación desenfrenados (e incluso algunos restringidos) fueron arrojados alrededor de la cabina o aplastados por el equipaje de arriba, así como chocando con y a través de las puertas del compartimiento superior. Los pilotos estabilizaron el avión y declararon un estado de alerta , que luego se actualizó a mayday cuando se informó a la tripulación de vuelo del alcance de las lesiones.

Investigación

La investigación de ATSB fue apoyada por la Autoridad Australiana de Seguridad de la Aviación Civil (CASA), Qantas, la Oficina Francesa de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) y Airbus . Se enviaron copias de los datos del registrador de datos de vuelo de la aeronave y del registrador de voz de la cabina de pilotaje a BEA y Airbus.

El avión estaba equipado con un ADIRU fabricado por Northrop Grumman ; Los investigadores enviaron la unidad a Northrop Grumman en los Estados Unidos para realizar más pruebas. El 15 de enero de 2009, la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia para abordar el problema de los aviones A330 y A340, equipados con ADIRU de Northrop-Grumman, respondiendo incorrectamente a una referencia inercial defectuosa.

En un informe preliminar, la Oficina de Seguridad del Transporte de Australia (ATSB) identificó una falla que ocurre dentro del ADIRU Número 1 como el "origen probable del evento"; el ADIRU, uno de los tres dispositivos de este tipo en la aeronave, comenzó a suministrar datos incorrectos a los otros sistemas de la aeronave.

Los efectos iniciales de la falla fueron:

Aproximadamente dos minutos después, ADIRU No. 1, que estaba proporcionando datos a la pantalla de vuelo principal del capitán, proporcionó indicaciones muy altas (y falsas) para el ángulo de ataque de la aeronave (AOA) , lo que llevó a:

  • las computadoras de control de vuelo que ordenan un movimiento de la aeronave con el morro hacia abajo, lo que hace que la aeronave se incline hasta un máximo de aproximadamente 8,5 grados, y
  • la activación de una falla de tono de la computadora principal de control de vuelo (FCPC).

Diseño defectuoso FCPC

El ángulo de ataque (AOA) es un parámetro de vuelo de importancia crítica, y los sistemas de control de vuelo de plena autoridad, como los que equipan aviones A330 / A340, requieren datos AOA precisos para funcionar correctamente. La aeronave se equipó con tres ADIRU para proporcionar redundancia para la tolerancia a fallas, y los FCPC utilizaron los tres valores AOA independientes para verificar su consistencia. En el caso habitual, cuando los tres valores de AOA eran válidos y coherentes, los FCPC utilizaron el valor medio de AOA 1 y AOA 2 para sus cálculos. Si AOA 1 o AOA 2 se desviaban significativamente de los otros dos valores, las FCPC utilizaron un valor memorizado durante 1,2 segundos. El algoritmo FCPC fue muy eficaz, pero no pudo gestionar correctamente un escenario en el que había varios picos en AOA 1 o AOA 2 que estaban separados por 1,2 segundos, es decir, si el período de uso de 1,2 segundos del valor memorizado terminaba mientras ocurría otro pico.

Al igual que con otros sistemas críticos para la seguridad, el desarrollo del sistema de control de vuelo del A330 / A340 durante 1991 y 1992 tuvo muchos elementos para minimizar el riesgo de un error de diseño. Estos incluyeron revisiones por pares, una evaluación de seguridad del sistema (SSA) y pruebas y simulaciones para verificar y validar los requisitos del sistema. Ninguna de estas actividades identificó la limitación de diseño en el algoritmo AOA de la FCPC.

El modo de falla de ADIRU no se había encontrado previamente o no había sido identificado por el fabricante de ADIRU en sus actividades de análisis de seguridad. En general, los procesos de diseño, verificación y validación utilizados por el fabricante de la aeronave no consideraron completamente los efectos potenciales de los picos frecuentes en los datos de una ADIRU.

Airbus declaró que no tenía conocimiento de un incidente similar ocurrido anteriormente en un avión Airbus. Lanzó un télex de información para operadores a los operadores de aviones A330 y A340 con recomendaciones de procedimiento y listas de verificación para minimizar el riesgo en caso de un incidente similar.

Reporte final

Análisis

Después de un análisis forense detallado del FDR, el software FCPC y el ADIRU, se determinó que la CPU del ADIRU corrompió los datos del ángulo de ataque (AOA). La naturaleza exacta de la corrupción fue que la CPU ADIRU volvió a etiquetar erróneamente la palabra de datos de altitud para que los datos binarios que representaban 37,012 (la altitud en el momento del incidente) representaran un ángulo de ataque de 50,625 grados. Luego, el FCPC procesó los datos de AOA erróneamente altos, activando el modo de protección de AOA alto , que envió un comando al sistema de control de vuelo eléctrico (EFCS) para inclinar la nariz hacia abajo.

Tipos de disparadores potenciales

Se investigaron varios tipos de disparadores potenciales, incluidos errores de software, corrupción de software, fallas de hardware, interferencia electromagnética y las partículas secundarias de alta energía generadas por los rayos cósmicos . Aunque no se pudo llegar a una conclusión definitiva, hubo suficiente información de múltiples fuentes para concluir que era muy poco probable que la mayoría de los posibles desencadenantes estuvieran involucrados. Un escenario mucho más probable era que una debilidad marginal del hardware de alguna forma hiciera que las unidades fueran susceptibles a los efectos de algún tipo de factor ambiental, lo que desencadenó el modo de falla.

La evaluación de la ATSB de la especulación de que la posible interferencia de la Estación de Comunicaciones Naval Harold E. Holt o los dispositivos electrónicos personales de los pasajeros podría haber estado involucrada fue "extremadamente improbable".

Conclusión

El informe final de la ATSB, emitido el 19 de diciembre de 2011, concluyó que el incidente "ocurrió debido a la combinación de una limitación de diseño en el software de la computadora primaria de control de vuelo (FCPC) del Airbus A330 / A340, y un modo de falla que afecta a uno de los Las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) de la aeronave. La limitación de diseño significaba que, en una situación muy rara y específica, los datos de múltiples picos en el ángulo de ataque (AOA) de una de las ADIRU podrían hacer que las FCPC ordenaran a la aeronave que se inclinara abajo."

Incidente posterior del vuelo 71 de Qantas

Artículo principal: Unidad de referencia inercial de datos aéreos § Fallos y directivas

El 27 de diciembre de 2008, una aeronave Qantas A330-300 que operaba desde Perth a Singapur estuvo involucrada en un suceso aproximadamente a 260 millas náuticas (480 km) al noroeste de Perth y 350 millas náuticas (650 km) al sur del aeropuerto Learmonth a las 1729 WST. mientras volaba a FL360 . El piloto automático se desconectó y la tripulación recibió una alerta que indica un problema con ADIRU # 1. La tripulación realizó el procedimiento revisado publicado por Airbus después del accidente anterior y regresó a Perth sin incidentes. La ATSB incluyó el incidente en su investigación del accidente existente del vuelo 72. El incidente nuevamente alimentó las especulaciones de los medios sobre la importancia de la instalación de Harold E. Holt antes mencionada, y la Asociación de Pilotos de Australia e Internacional solicitó que se prohibiera la entrada de aviones comerciales en el área como una precaución hasta que los hechos pudieran entenderse mejor, mientras que el gerente de la instalación afirmó que era "muy, muy poco probable" que se hubiera causado alguna interferencia.

Secuelas

VH-QPA sufrió daños menores; fue reparado y devuelto al servicio con Qantas.

Compensación

A raíz del accidente, Qantas ofreció una compensación a todos los pasajeros. La aerolínea anunció que reembolsará el costo de todos los viajes en sus itinerarios que cubran el vuelo del accidente, ofrecerá un cupón equivalente a un viaje de regreso a Londres aplicable a su clase de viaje y pagará los gastos médicos derivados del accidente. Las reclamaciones de indemnización adicionales se considerarían caso por caso, y varios pasajeros del vuelo emprenderían acciones legales contra Qantas. Una pareja afirmó que estaban usando sus cinturones de seguridad en el momento del incidente y cuestionó el manejo de Qantas de sus casos. Se recomendó al asistente de vuelo Fuzzy Maiava lesionado permanentemente que no aceptara un pago de compensación de 35.000 dólares neozelandeses de Qantas para poder participar en una demanda colectiva contra Airbus y Northrop Grumman. Sin embargo, el caso fue desestimado por motivos de procedimiento, dejando a Maiava sin indemnización. Sigue sin poder trabajar ni conducir un vehículo.

Dramatización y libro

En 2018, los eventos de Qantas 72 aparecieron en "Free Fall" (Temporada 18, Episodio 7) de la serie de televisión canadiense Mayday . En mayo de 2019, se publicó en Australia un libro sobre el incidente de Kevin Sullivan (capitán del vuelo). En junio de 2019, el Sunday Night de Seven Network presentó los eventos de Qantas 72 a través de recuerdos de varios pasajeros y tripulantes que estaban a bordo del vuelo, incluido Sullivan, el asistente de vuelo Fuzzy Maiava, así como comentarios del capitán del vuelo 1549 de US Airways , Chesley ". Sully "Sullenberger . Sin embargo, Qantas ha prohibido que sus empleados actuales sean entrevistados sobre el incidente, incluida Diana Casey, una gerente de servicio al cliente fuera de servicio que ayudó a muchas otras personas a bordo, a pesar de que ella misma se lesionó.

Ver también

Notas

Referencias

Otras lecturas

enlaces externos