Seguridad del paciente - Patient safety

La seguridad del paciente es una disciplina que enfatiza la seguridad en el cuidado de la salud a través de la prevención, reducción, notificación y análisis de errores y otros tipos de daños innecesarios que a menudo conducen a eventos adversos para el paciente . La frecuencia y magnitud de los eventos adversos evitables, a menudo conocidos como incidentes de seguridad del paciente, experimentados por los pacientes no se conocían bien hasta la década de 1990, cuando varios países informaron de un número significativo de pacientes heridos y muertos por errores médicos. Reconociendo que los errores de atención médica afectan a 1 de cada 10 pacientes en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud considera que la seguridad del paciente es una preocupación endémica. De hecho, la seguridad del paciente ha surgido como una disciplina sanitaria diferenciada respaldada por un marco científico inmaduro pero en desarrollo. Existe un importante cuerpo transdisciplinario de literatura teórica y de investigación que informa la ciencia de la seguridad del paciente.

Prevalencia de eventos adversos

Hace milenios, Hipócrates reconoció el potencial de lesiones que surgen de las acciones bien intencionadas de los curanderos. Los curanderos griegos del siglo IV a. C. redactaron el juramento hipocrático y se comprometieron a "prescribir regímenes para el bien de mis pacientes de acuerdo con mi capacidad y mi juicio y nunca hacer daño a nadie". Desde entonces, la directiva primum non nocere ("primero no hacer daño") se ha convertido en un principio central de la medicina contemporánea. Sin embargo, a pesar de un énfasis cada vez mayor en la base científica de la práctica médica en Europa y los Estados Unidos a finales del siglo XIX, fue difícil obtener datos sobre los resultados adversos y los diversos estudios encargados recopilaron principalmente eventos anecdóticos.

En los Estados Unidos, el público y la especialidad médica de la anestesia se sorprendieron en abril de 1982 por el programa de televisión ABC 20/20 titulado The Deep Sleep . Al presentar relatos de accidentes anestésicos, los productores afirmaron que, cada año, 6.000 estadounidenses mueren o sufren daños cerebrales relacionados con estos percances. En 1983, la Real Sociedad Británica de Medicina y la Escuela de Medicina de Harvard patrocinaron conjuntamente un simposio sobre muertes y lesiones por anestesia, lo que resultó en un acuerdo para compartir estadísticas y realizar estudios. Se llamó la atención sobre los errores médicos en 1999 cuando el Instituto de Medicina informó que cada año ocurren alrededor de 98.000 muertes debido a errores médicos cometidos en los hospitales.

En 1984, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) había establecido la Fundación para la seguridad del paciente de anestesia (APSF). La APSF marcó el primer uso del término "seguridad del paciente" en nombre de la organización de revisión profesional. Aunque los anestesiólogos representan solo alrededor del 5% de los médicos en los Estados Unidos, la anestesiología se convirtió en la principal especialidad médica que aborda cuestiones de seguridad del paciente. Asimismo, en Australia, la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente se fundó en 1989 para la monitorización de errores de anestesia. Ambas organizaciones pronto se expandieron cuando se conoció la magnitud de la crisis de errores médicos.

Errar es humano

En los Estados Unidos, la magnitud total y el impacto de los errores en la atención de la salud no se apreciaron hasta la década de 1990, cuando varios informes llamaron la atención sobre este tema. En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias publicó un informe, Errar es humano : construir un sistema de salud más seguro . El IOM pidió un esfuerzo nacional amplio para incluir el establecimiento de un Centro para la Seguridad del Paciente, informes ampliados de eventos adversos, desarrollo de programas de seguridad en organizaciones de atención médica y atención por parte de reguladores, compradores de atención médica y sociedades profesionales. La mayor parte de la atención de los medios, sin embargo, se centró en las asombrosas estadísticas: de 44.000 a 98.000 muertes evitables anualmente debido a errores médicos en los hospitales, 7.000 muertes evitables relacionadas únicamente con errores de medicación. Dos semanas después de la publicación del informe, el Congreso inició las audiencias y el presidente Clinton ordenó un estudio de todo el gobierno sobre la viabilidad de implementar las recomendaciones del informe. Las críticas iniciales a la metodología en las estimaciones del IOM se centraron en los métodos estadísticos de amplificar el bajo número de incidentes en los estudios piloto a la población en general. Sin embargo, informes posteriores enfatizaron la sorprendente prevalencia y las consecuencias del error médico.

La experiencia ha sido similar en otros países.

• Diez años después de que un innovador estudio australiano revelara 18.000 muertes anuales por errores médicos, el profesor Bill Runciman, uno de los autores del estudio y presidente de la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente desde su inicio en 1989, se reportó como víctima de un error de dosificación médica.
• El Grupo de Expertos del Departamento de Salud en junio de 2000 estimó que más de 850.000 incidentes dañan a los pacientes de los hospitales del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido cada año. En promedio, cuarenta incidentes al año contribuyen a la muerte de pacientes en cada institución del NHS.
• En 2004, el Estudio Canadiense de Eventos Adversos encontró que los eventos adversos ocurrieron en más del 7% de las admisiones hospitalarias y estimó que entre 9,000 y 24,000 canadienses mueren anualmente después de un error médico evitable.
• Estos y otros informes de Nueva Zelanda, Dinamarca y países en desarrollo han llevado a la Organización Mundial de la Salud a estimar que una de cada diez personas que reciben atención médica sufrirá daños prevenibles.

Comunicación

La comunicación eficaz es fundamental para garantizar la seguridad del paciente. La comunicación comienza con el suministro de información disponible en cualquier sitio operativo, especialmente en servicios profesionales móviles. La comunicación continúa con la reducción de la carga administrativa, la liberación del personal operativo y la relajación de la demanda operativa mediante pedidos basados ​​en modelos, lo que permite la adherencia a un procedimiento bien ejecutable finalizado con un mínimo calificado de retroalimentación requerida.

Comunicación efectiva e ineficaz.

El uso de una comunicación eficaz entre pacientes y profesionales de la salud es fundamental para lograr un resultado de salud óptimo de un paciente. Sin embargo, la investigación científica sobre seguridad del paciente realizada por Annegret Hannawa , entre otros, ha demostrado que una comunicación ineficaz tiene el efecto contrario, ya que puede provocar daños graves al paciente. La comunicación con respecto a la seguridad del paciente se puede clasificar en dos categorías: prevención de eventos adversos y respuesta a eventos adversos. El uso de una comunicación eficaz puede ayudar en la prevención de eventos adversos, mientras que una comunicación ineficaz puede contribuir a estos incidentes. Si la comunicación ineficaz contribuye a un evento adverso, entonces se deben aplicar habilidades de comunicación mejores y más efectivas en respuesta para lograr resultados óptimos para la seguridad del paciente. Existen diferentes modos en los que los profesionales sanitarios pueden trabajar para optimizar la seguridad de los pacientes que incluyen la comunicación tanto verbal como no verbal, así como el uso eficaz de tecnologías de comunicación adecuadas.

Los métodos de comunicación verbal y no verbal eficaz incluyen tratar a los pacientes con respeto y mostrar empatía, comunicarse claramente con los pacientes de la manera que mejor se adapte a sus necesidades, practicar habilidades de escucha activa, ser sensible con respecto a la diversidad cultural y respetar los derechos de privacidad y confidencialidad de los paciente. Para utilizar la tecnología de comunicación adecuada, los profesionales sanitarios deben elegir qué canal de comunicación es el más adecuado para beneficiar al paciente. Es más probable que algunos canales produzcan errores de comunicación que otros, como comunicarse por teléfono o correo electrónico (faltan mensajes no verbales que son un elemento importante para comprender la situación). También es responsabilidad del proveedor conocer las ventajas y limitaciones del uso de historias clínicas electrónicas , ya que no transmiten toda la información necesaria para comprender las necesidades del paciente. Si un profesional de la salud no está practicando estas habilidades, no está siendo un comunicador eficaz, lo que puede afectar el resultado del paciente.

El objetivo de un profesional de la salud es ayudar al paciente a lograr un resultado de salud óptimo, lo que implica que la seguridad del paciente no esté en riesgo. La práctica de la comunicación eficaz juega un papel importante en la promoción y protección de la seguridad del paciente.

Trabajo en equipo y comunicación

Durante situaciones complejas, la comunicación entre los profesionales de la salud debe ser óptima. Hay varias técnicas, herramientas y estrategias que se utilizan para mejorar la comunicación. Cualquier equipo debe tener un propósito claro y cada miembro debe ser consciente de su función y participar en consecuencia. Para aumentar la calidad de la comunicación entre las personas involucradas, se debe proporcionar retroalimentación periódica. Estrategias como las sesiones informativas permiten que el equipo se fije en su propósito y garantizan que los miembros no solo compartan el objetivo, sino también el proceso que seguirán para lograrlo. Las reuniones informativas reducen las interrupciones, previenen retrasos y construyen relaciones más sólidas, lo que resulta en un sólido entorno de seguridad para el paciente.

El debriefing es otra estrategia útil. Los proveedores de atención médica se reúnen para discutir una situación, registrar lo que aprendieron y discutir cómo podría manejarse mejor. La comunicación en bucle cerrado es otra técnica importante que se utiliza para garantizar que el receptor reciba e interprete el mensaje enviado. SBAR es un sistema estructurado diseñado para ayudar a los miembros del equipo a comunicarse sobre el paciente de la forma más conveniente posible. La comunicación entre los profesionales de la salud no solo ayuda a lograr los mejores resultados para el paciente, sino que también evita incidentes invisibles.

Cultura de seguridad

Como ocurre en otras industrias, cuando hay un error o error la gente busca a alguien a quien culpar. Esto puede parecer natural, pero crea una cultura de culpa donde quién es más importante que por qué o cómo . Una cultura justa , también conocida a veces como sin culpa o sin culpa , busca comprender las causas fundamentales de un incidente en lugar de solo quién estuvo involucrado.

En la atención de la salud, se está avanzando hacia una cultura de seguridad del paciente. Esto aplica las lecciones aprendidas de otras industrias, como la aviación , marina e industrial , a un entorno de atención médica.

Al evaluar y analizar un incidente, es mucho más probable que las personas involucradas cometan sus propios errores si saben que su trabajo no está en riesgo. Esto permite que se forme una imagen mucho más completa y clara de los hechos de un evento. A partir de ahí, puede ocurrir el análisis de la causa raíz . A menudo, hay múltiples factores causales involucrados en un evento adverso o casi incierto. Solo después de que se hayan identificado todos los factores contribuyentes, se pueden realizar cambios efectivos que evitarán que ocurra un incidente similar.

Divulgación de un incidente

Después de que ocurre un evento adverso, cada país tiene su propia forma de abordar el incidente. En Canadá, se utiliza principalmente una revisión de mejora de la calidad. Una revisión de mejora de la calidad es una evaluación que se completa después de que ocurre un evento adverso con la intención tanto de solucionar el problema como de evitar que vuelva a suceder. Las provincias y territorios individuales tienen leyes sobre si es necesario divulgar la revisión de mejora de la calidad al paciente. Los proveedores de atención médica tienen la obligación de revelar cualquier evento adverso a sus pacientes debido a las pautas éticas y profesionales. Si más proveedores participan en la revisión de mejora de la calidad, puede aumentar la colaboración interdisciplinaria y puede mantener las relaciones entre los departamentos y el personal. En los EE. UU., Se utiliza la revisión clínica por pares : el personal médico no involucrado revisa el evento y trabaja para prevenir más incidentes.

La divulgación de eventos adversos es importante para mantener la confianza en la relación entre el proveedor de atención médica y el paciente. También es importante aprender a evitar estos errores en el futuro mediante la realización de revisiones de mejora de la calidad o revisiones clínicas por pares. Si el proveedor maneja con precisión el evento y lo divulga al paciente y su familia, él / ella puede evitar ser castigado, lo que incluye demandas, multas y suspensión.

Causas del error sanitario

La definición más simple de un error de atención médica es un efecto adverso prevenible de la atención, sea o no evidente o perjudicial para el paciente. Los errores se han atribuido, en parte, a:

Factores humanos

• Variaciones en la formación y experiencia del proveedor de atención médica, fatiga, depresión y agotamiento.
• Pacientes diversos, entornos desconocidos, presiones de tiempo.
• No reconocer la prevalencia y la gravedad de los errores médicos.
• Aumento de las horas de trabajo de las enfermeras
• etiquetar incorrectamente la muestra u olvidar etiquetarla
• estados de ansiedad y estrés

Complejidad médica

• Tecnologías complicadas, drogas poderosas.
• Cuidados intensivos, estancia hospitalaria prolongada.

Fallos del sistema

• Comunicación insegura
• Líneas de autoridad poco claras de médicos, enfermeras y otros proveedores de atención.
• Las complicaciones aumentan a medida que aumenta la proporción de pacientes por personal de enfermería.
• Sistemas de notificación desconectados dentro de un hospital: sistemas fragmentados en los que numerosas transferencias de pacientes provocan falta de coordinación y errores.
• Nombres de fármacos que se parecen o suenan iguales.
• La impresión de que otros grupos de la institución están tomando medidas.
• Confianza en sistemas automatizados para evitar errores.
• Los sistemas inadecuados para compartir información sobre errores dificultan el análisis de las causas contribuyentes y las estrategias de mejora.
• Medidas de reducción de costos por parte de los hospitales en respuesta a los recortes de reembolso.
• Factores ambientales y de diseño. En situaciones de emergencia, la atención al paciente puede prestarse en áreas poco adecuadas para una monitorización segura. El Instituto Americano de Arquitectos ha identificado preocupaciones por el diseño y la construcción seguros de las instalaciones de atención médica.
• Fallo de infraestructura. Según la OMS , el 50% del equipo médico en los países en desarrollo solo se puede utilizar en parte debido a la falta de operadores o repuestos capacitados. Como resultado, no se pueden realizar procedimientos o tratamientos de diagnóstico, lo que conduce a un tratamiento deficiente.

El Informe anual sobre calidad y seguridad 2007 de la Comisión Conjunta encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores de atención médica, o entre los proveedores y el paciente y los miembros de la familia, era la causa principal de más de la mitad de los eventos adversos graves en los hospitales acreditados. Otras causas principales incluyeron una evaluación inadecuada de la condición del paciente y un liderazgo o capacitación deficientes.

Los conceptos erróneos comunes sobre los eventos adversos son:

• "Las 'manzanas podridas' o los proveedores de atención médica incompetentes son una causa común". Muchos de los errores son deslices o deslices humanos normales, y no el resultado de un juicio deficiente o imprudencia.
• "Los procedimientos de alto riesgo o las especialidades médicas son responsables de la mayoría de los eventos adversos evitables ". Aunque algunos errores, como en la cirugía, son más fáciles de notar, los errores ocurren en todos los niveles de atención. Aunque los procedimientos complejos conllevan más riesgo, los resultados adversos no suelen deberse a un error, sino a la gravedad de la afección que se está tratando. Sin embargo, la USP ha informado que los errores de medicación durante el curso de un procedimiento quirúrgico tienen tres veces más probabilidades de causar daño a un paciente que los que ocurren en otros tipos de atención hospitalaria.
• "Si un paciente experimenta un evento adverso durante el proceso de atención, se ha producido un error". La mayor parte de la atención médica conlleva cierto nivel de riesgo y puede haber complicaciones o efectos secundarios, incluso imprevistos, por la afección subyacente o por el tratamiento en sí.

Programas de seguridad en la industria

Seguridad de la aviación

En los Estados Unidos, dos organizaciones contribuyen a una de las tasas de accidentes de aviación más bajas del mundo. La investigación obligatoria de accidentes la lleva a cabo la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte , mientras que el Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación recibe informes voluntarios para identificar deficiencias y proporcionar datos para la planificación de mejoras. Este último sistema es confidencial y proporciona informes a las partes interesadas sin acción reguladora. Se han observado similitudes y contrastes entre las "culturas de la seguridad" en la medicina y la aviación. Los pilotos y el personal médico operan en entornos complejos, interactúan con la tecnología y están sujetos a fatiga, estrés, peligro y pérdida de vidas y prestigio como consecuencia del error. Dado el envidiable historial de la aviación en la prevención de accidentes, un sistema de eventos adversos médicos similar incluiría informes obligatorios (para incidentes graves) y voluntarios no punitivos, capacitación en trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso institucional con la recopilación y el análisis de datos. El Sistema de informes de seguridad del paciente (PSRS) es un programa basado en el Sistema de informes de seguridad de la aviación y desarrollado por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. La capacitación requerida en gestión de recursos de la tripulación (CRM), que se centró en la dinámica del equipo tanto dentro como fuera de la cabina, se introdujo a principios de la década de 1980 después del trágico percance de United Airlines 173. El CRM se considera un medio eficaz para mejorar la seguridad en la aviación y se utiliza por el Departamento de Defensa, la NASA y casi todas las aerolíneas comerciales. Muchos de los principios de esta capacitación se han incorporado a la medicina bajo la apariencia de Team Stepps , que fue introducido por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) . La AHRQ llama a este programa "un sistema de trabajo en equipo basado en evidencia para mejorar las habilidades de comunicación y trabajo en equipo entre los profesionales de la salud".

Informes de cuasi accidentes

Un cuasi accidente es un evento no planificado que no provocó lesiones, enfermedades o daños, pero que tenía el potencial de hacerlo. La notificación de cuasiaccidentes por parte de los observadores es una técnica de reducción de errores establecida en la aviación, y se ha extendido a la industria privada, la seguridad del tráfico y los servicios de rescate de incendios con reducciones en accidentes y lesiones. AORN , una organización profesional de enfermeras registradas perioperatorias con sede en EE. UU., Ha puesto en marcha un sistema voluntario de informes de casi accidentes (SafetyNet), que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, problemas de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, fallas en la comunicación o fallas tecnológicas. Un análisis de incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de AORN. AlmostME es otra solución ofrecida comercialmente para informes de cuasi accidentes en la atención médica.

Límites del modelo de seguridad industrial

Pueden ocurrir consecuencias no deseadas a medida que se realicen mejoras en la seguridad. Puede que no sea posible alcanzar los objetivos máximos de seguridad en la atención médica sin afectar negativamente la atención al paciente de otras maneras. Un ejemplo es la transfusión de sangre; En los últimos años, para reducir el riesgo de infección transmisible en el suministro de sangre, se han excluido donantes con una pequeña probabilidad de infección. El resultado ha sido una escasez crítica de sangre para otros propósitos de salvar vidas, con un amplio impacto en la atención del paciente. La aplicación de la teoría de alta fiabilidad y la teoría de accidentes normales puede ayudar a predecir las consecuencias organizativas de la implementación de medidas de seguridad.

Tecnología en salud

Visión general

Según un estudio de RAND Health, el sistema de salud de EE. UU. Podría ahorrar más de $ 81 mil millones al año, reducir los eventos de salud adversos y mejorar la calidad de la atención si se adopta ampliamente la tecnología de la información de salud (HIT). La barrera más inmediata para la adopción generalizada de tecnología es el costo, a pesar de que el paciente se beneficia de una mejor salud y el pagador se beneficia de costos más bajos. Sin embargo, los hospitales pagan tanto costos más altos de implementación como ingresos potencialmente más bajos (dependiendo del esquema de reembolso) debido a la reducción de la duración de la estadía del paciente. Los beneficios proporcionados por las innovaciones tecnológicas también dan lugar a problemas graves con la introducción de tipos de error nuevos y nunca antes vistos.

Tipos de tecnología sanitaria

Los informes o notas escritos a mano, la entrada manual de pedidos, las abreviaturas no estándar y la escasa legibilidad provocan errores y lesiones sustanciales, según el informe del IOM (2000). El informe de seguimiento de la OIM, Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI , recomendó la rápida adopción de registros electrónicos de pacientes, pedidos electrónicos de medicamentos, con sistemas de información basados ​​en computadoras e Internet para respaldar las decisiones clínicas. Esta sección contiene solo los aspectos relacionados con la seguridad del paciente de HIT.

Historia clínica electrónica (HCE)

La historia clínica electrónica (HCE), anteriormente conocida como historia clínica electrónica (HCE), reduce varios tipos de errores, incluidos los relacionados con los medicamentos recetados, la atención preventiva y de emergencia, las pruebas y los procedimientos. Las características importantes del HCE moderno incluyen controles automatizados de interacción fármaco-fármaco / fármaco-alimento y controles de alergia, dosis de fármacos estándar e información educativa para el paciente. La información sobre medicamentos en el punto de atención y los puntos de dispensación de medicamentos ayudan a reducir los errores. Ejemplo: India, MedCLIK. Además, estos sistemas proporcionan alertas recurrentes para recordar a los médicos los intervalos para la atención preventiva y para realizar un seguimiento de las referencias y los resultados de las pruebas. Las pautas clínicas para el manejo de enfermedades tienen un beneficio demostrado cuando son accesibles dentro del registro electrónico durante el proceso de tratamiento del paciente. Los avances en informática de la salud y la adopción generalizada de registros de salud electrónicos interoperables prometen el acceso a los registros de un paciente en cualquier centro de atención médica. Aún así, puede haber un eslabón débil debido a las deficiencias de los médicos en la comprensión de las características de seguridad del paciente, por ejemplo, del software aprobado por el gobierno. Los errores asociados con la identificación errónea del paciente pueden verse agravados por el uso de EHR, pero la inclusión de una fotografía del paciente en un lugar destacado en el EHR puede reducir los errores y los cuasi accidentes.

Se han desarrollado dispositivos portátiles de registros médicos de emergencia fuera de línea para proporcionar acceso a los registros médicos durante fallas de infraestructura generalizadas o extendidas, como en desastres naturales o conflictos regionales.

Plataforma RFID activa

Las medidas de seguridad básicas de estos sistemas se basan en etiquetas electrónicas de identificación sólidas, para que los datos del paciente proporcionados en diferentes situaciones sean siempre fiables. Estos sistemas ofrecen tres opciones calificadas de manera diferente:

• Identificación a pedido del personal de atención médica, utilizando escáneres (similares a lectores para etiquetas RFID pasivas o escáneres para etiquetas de códigos de barras) para identificar al paciente de forma semiautomática al presentarlo con etiqueta al personal
• Identificación automática al ingreso del paciente. Se lleva a cabo una verificación de identificación automática en cada persona con etiquetas (principalmente pacientes) que ingresan al área para determinar el paciente presentado en contraste con otro paciente ingresado anteriormente al alcance del lector usado.
• Identificación automática y estimación de rango al acercarse al paciente más cercano, excluyendo lecturas de etiquetas más distantes de otros pacientes en la misma área

Cualquiera de estas opciones puede aplicarse cuando y donde sea que se requieran datos del paciente en formato electrónico. Dicha identificación es esencial cuando la información en cuestión es crítica. Cada vez hay más hospitales que cuentan con un sistema RFID para identificar a los pacientes, por ejemplo: Hospital La Fe en Valencia (España) ; Wayne Memorial Hospital (EE. UU.); Royal Alexandria Hospital (Reino Unido).

Entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE)

Los errores de prescripción son la mayor fuente identificada de errores prevenibles en los hospitales (IOM, 2000; 2007). El IOM (2006) estima que cada paciente hospitalizado, en promedio, está expuesto a un error de medicación cada día. La entrada computarizada de órdenes del proveedor (CPOE), anteriormente llamada entrada computarizada de órdenes médicas , puede reducir los errores de medicación en un 80% en general, pero lo que es más importante, disminuir el daño a los pacientes en un 55%. Una encuesta de Leapfrog (2004) encontró que se espera que el 16% de las clínicas, hospitales y consultorios médicos de EE. UU. Utilicen CPOE en un plazo de 2 años.

Sistema completo de medicación de seguridad

Un sistema de código de barras estandarizado para dispensar medicamentos podría prevenir el 25% de los errores de medicamentos. A pesar de la amplia evidencia para reducir los errores de medicación, los sistemas de administración de medicamentos de la competencia (códigos de barras y prescripción electrónica ) tienen una lenta adopción por parte de los médicos y hospitales en los Estados Unidos, debido a la preocupación por la interoperabilidad y el cumplimiento de los estándares nacionales futuros. Tales preocupaciones no son intrascendentes; Los estándares para la prescripción electrónica de la Parte D de Medicare entran en conflicto con las regulaciones de muchos estados de EE. UU.

Software de seguridad del paciente específico

Un sistema de tecnología modular estandarizado que permite a un hospital, clínica o sistema de salud registrar sus incidentes que incluyen caídas, errores de medicación, úlceras por presión, cuasi accidentes, etc. Estos sistemas se pueden configurar para flujos de trabajo específicos y los análisis detrás de ellos permitirán informes y paneles para ayudar a aprender de las cosas que han salido mal (y bien). Algunos proveedores incluyen Datix, RL Solutions, Verge, Midas y Quantros.

Iatrogénesis tecnológica

Los errores inducidos por la tecnología son importantes y cada vez más evidentes en los sistemas de prestación de cuidados. Estos problemas idiosincrásicos y potencialmente graves asociados con la implementación de HIT se han convertido recientemente en una preocupación tangible para los profesionales de la tecnología de la información y la salud. Como tal, el término iatrogénesis tecnológica describe esta nueva categoría de eventos adversos que son una propiedad emergente resultante de la innovación tecnológica que crea perturbaciones en los sistemas y microsistemas. Los sistemas de atención médica son complejos y adaptables, lo que significa que hay muchas redes y conexiones que funcionan simultáneamente para producir ciertos resultados. Cuando estos sistemas están sometidos a mayores tensiones causadas por la difusión de nueva tecnología, a menudo se producen errores de procesos nuevos y desconocidos. Si no se reconocen, con el tiempo estos nuevos errores pueden conducir colectivamente a fallas catastróficas del sistema. El término "e-iatrogénesis" se puede utilizar para describir la manifestación del error local. Las fuentes de estos errores incluyen:

• La inexperiencia del prescriptor y del personal puede conducir a una falsa sensación de seguridad; que cuando la tecnología sugiere un curso de acción, se evitan errores.
• Las selecciones de acceso directo o predeterminadas pueden anular los regímenes de medicación no estándar para pacientes ancianos o con bajo peso, lo que resulta en dosis tóxicas.
• La CPOE y la dispensación automática de medicamentos fueron identificados como causa de error por el 84% de más de 500 establecimientos de atención médica que participaron en un sistema de vigilancia de la Farmacopea de los Estados Unidos .
• Las advertencias irrelevantes o frecuentes pueden interrumpir el flujo de trabajo.

Las soluciones incluyen cambios continuos en el diseño para hacer frente a entornos médicos únicos, supervisar las anulaciones de los sistemas automáticos y capacitar (y volver a capacitar) a todos los usuarios.

Evidencia basada en medicina

La medicina basada en evidencia integra el examen de un médico individual y las habilidades de diagnóstico para un paciente específico, con la mejor evidencia disponible de la investigación médica. La experiencia del médico incluye tanto las habilidades de diagnóstico como la consideración de los derechos y preferencias individuales del paciente al tomar decisiones sobre su atención. El médico utiliza la investigación clínica pertinente sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la eficacia y seguridad de la terapia, la rehabilitación y la prevención para desarrollar un plan de atención individual. El desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia para condiciones médicas específicas, denominadas guías de práctica clínica o "mejores prácticas", se ha acelerado en los últimos años. En los Estados Unidos, se han desarrollado más de 1.700 pautas (ver imagen de ejemplo, a la derecha) como un recurso para que los médicos las apliquen a presentaciones específicas de pacientes. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido proporciona una "guía clínica" detallada tanto para los profesionales de la salud como para el público sobre afecciones médicas específicas. Las Agencias Nacionales de Directrices de todos los continentes colaboran en la Red Internacional de Directrices , que cuenta con la biblioteca de directrices más grande del mundo. La Norma Internacional ISO 15189: 2007 para la acreditación de laboratorios médicos requiere que los laboratorios controlen y mejoren continuamente la calidad de sus instalaciones.

Ventajas:

1. La medicina basada en la evidencia puede reducir los eventos adversos, especialmente aquellos que involucran un diagnóstico incorrecto, pruebas o procedimientos obsoletos o riesgosos, o el uso excesivo de medicamentos.
2. Las pautas clínicas proporcionan un marco común para mejorar la comunicación entre médicos, pacientes y compradores de servicios de salud no médicos.
3. Los errores relacionados con cambios de turno o múltiples especialistas se reducen mediante un plan de atención constante.
4. La información sobre la eficacia clínica de los tratamientos y servicios puede ayudar a los proveedores, consumidores y compradores de atención médica a hacer un mejor uso de los recursos limitados.
5. A medida que los avances médicos estén disponibles, los médicos y enfermeras pueden mantenerse al día con las nuevas pruebas y tratamientos a medida que se mejoran las pautas.

Inconvenientes:

1. Los planes de atención administrada pueden intentar limitar los servicios "innecesarios" para reducir los costos de la atención médica, a pesar de la evidencia de que las pautas no están diseñadas para la detección general, sino como herramientas para la toma de decisiones cuando un médico individual evalúa a un paciente específico.
2. La literatura médica está evolucionando y, a menudo, es controvertida; el desarrollo de directrices requiere consenso.
3. Implementar pautas y educar a todo el equipo de atención médica dentro de una instalación cuesta tiempo y recursos (que pueden recuperarse mediante la eficiencia futura y la reducción de errores).
4. Los médicos pueden resistirse a la medicina basada en la evidencia como una amenaza para las relaciones tradicionales entre pacientes, médicos y otros profesionales de la salud, ya que cualquier participante puede influir en las decisiones.
5. No seguir las pautas puede aumentar el riesgo de responsabilidad o acción disciplinaria por parte de los reguladores.

Iniciativas de calidad y seguridad en la práctica de la farmacia comunitaria

La práctica de la farmacia comunitaria está logrando avances importantes en el movimiento de calidad y seguridad a pesar del número limitado de regulaciones federales y estatales que existen y en ausencia de organizaciones nacionales de acreditación como la Comisión Conjunta, una fuerza impulsora para la mejora del desempeño en los sistemas de atención médica. Las farmacias comunitarias están utilizando dispositivos automáticos de dispensación de medicamentos (robots), herramientas computarizadas de revisión de la utilización de medicamentos y, más recientemente, la capacidad de recibir recetas electrónicas de los prescriptores para disminuir el riesgo de error y aumentar la probabilidad de brindar una atención de alta calidad.

La garantía de calidad (QA) en la práctica comunitaria es un concepto relativamente nuevo. A partir de 2006, solo 16 estados tienen algún tipo de legislación que regula la garantía de calidad en la práctica de la farmacia comunitaria. Si bien la mayoría de la legislación estatal de garantía de calidad se centra en la reducción de errores, Carolina del Norte ha aprobado recientemente una legislación que requiere que el programa de garantía de calidad farmacéutica incluya estrategias de reducción de errores y evaluaciones de la calidad de los resultados de la atención farmacéutica y los servicios de farmacia.

Las nuevas tecnologías facilitan las herramientas de trazabilidad de pacientes y medicamentos. Esto es particularmente relevante para los medicamentos que se consideran de alto riesgo y costo.

Iniciativas de mejora de la calidad y seguridad en pediatría

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente es una preocupación importante en el mundo pediátrico de la atención médica. La siguiente sección se centrará en la mejora de la calidad y las iniciativas de seguridad del paciente en entornos hospitalarios.

Durante los últimos años, los grupos pediátricos se han asociado para mejorar la comprensión general, la presentación de informes, las metodologías de mejora de procesos y la calidad de la atención pediátrica hospitalaria. Estas colaboraciones han creado un sólido programa de proyectos, esfuerzos de evaluación comparativa e investigación. Gran parte de la investigación y el enfoque en los eventos adversos se ha centrado en errores de medicación, el evento adverso informado con mayor frecuencia tanto para pacientes adultos como pediátricos. También es interesante notar que los errores de medicación son también el tipo de daño más prevenible que puede ocurrir dentro de la población pediátrica. Se ha informado que cuando ocurren errores de medicación pediátrica, estos pacientes tienen una tasa de muerte más alta asociada con el error que los pacientes adultos. Una revisión más reciente de los posibles problemas de seguridad pediátrica realizada por Miller, Elixhauser y Zhan encontró que los niños hospitalizados que experimentaron un incidente de seguridad del paciente, en comparación con los que no lo hicieron, tuvieron

• 1) Duración de la estancia de 2 a 6 veces más
• 2) Mortalidad hospitalaria de 2 a 18 veces mayor
• 3) Cargos hospitalarios de 2 a 20 veces más altos

Para reducir estos errores, la atención a la seguridad debe girar en torno al diseño de sistemas y procesos seguros. Slonim y Pollack señalan que la seguridad es fundamental para reducir los errores médicos y los eventos adversos. Estos problemas pueden variar desde errores de diagnóstico y tratamiento hasta infecciones adquiridas en el hospital, complicaciones de procedimientos y falta de prevención de problemas como las úlceras por presión. Además de abordar los problemas de calidad y seguridad que se encuentran en los pacientes adultos, existen algunas características que son exclusivas de la población pediátrica.

• Desarrollo: A medida que los niños maduran tanto cognitiva como físicamente, sus necesidades como consumidores de bienes y servicios de atención médica cambian. Por lo tanto, la planificación de un enfoque unificado para la seguridad y la calidad pediátricas se ve afectada por la naturaleza fluida del desarrollo infantil.
• Dependencia: los niños hospitalizados, especialmente aquellos que son muy pequeños y / o no verbales, dependen de los cuidadores, padres u otros sustitutos para transmitir información clave asociada con los encuentros con los pacientes. Incluso cuando los niños pueden expresar con precisión sus necesidades, es poco probable que reciban el mismo reconocimiento que se les otorga a los pacientes adultos. Además, debido a que los niños dependen de sus cuidadores, su cuidado debe ser aprobado por los padres o sustitutos durante todos los encuentros.
• Epidemiología diferente: la mayoría de los niños hospitalizados requieren cuidados episódicos agudos, no cuidados para enfermedades crónicas como ocurre con los pacientes adultos. La planificación de iniciativas de seguridad y calidad dentro de un marco de "bienestar, interrumpido por condiciones agudas o exacerbaciones" presenta distintos desafíos y requiere una nueva forma de pensar.
• Demografía: Los niños tienen más probabilidades que otros grupos de vivir en la pobreza y experimentar disparidades raciales y étnicas en la atención médica. Los niños dependen más de los seguros públicos, como el Programa estatal de seguro médico para niños (SCHIP) y Medicaid.

Uno de los principales desafíos a los que se enfrentan los esfuerzos de calidad y seguridad pediátrica es que la mayor parte del trabajo sobre seguridad del paciente hasta la fecha se ha centrado en pacientes adultos. Además, no existe una nomenclatura estándar para la seguridad del paciente pediátrico que se utilice ampliamente. Sin embargo, se ha introducido un marco estándar para clasificar los eventos adversos pediátricos que ofrece flexibilidad. La estandarización proporciona coherencia entre equipos interdisciplinarios y puede facilitar estudios en varios sitios. Si se realizan estos estudios a gran escala, los hallazgos podrían generar estudios de intervención a gran escala realizados con un ciclo de vida más rápido.

Líderes en seguridad y calidad pediátricas

La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) es la autoridad federal para la seguridad del paciente y la calidad de la atención y ha sido líder en calidad y seguridad pediátricas. La AHRQ ha desarrollado indicadores de calidad pediátrica (PedQI) con el objetivo de resaltar las áreas de preocupación por la calidad y apuntar a áreas para un análisis más detallado. Los módulos de medida de calidad de la AHRQ incluyen dieciocho indicadores de calidad pediátrica; basado en aportes de expertos, ajuste de riesgo y otras consideraciones. Se recomiendan trece indicadores de pacientes hospitalizados para su uso a nivel hospitalario y cinco son indicadores de área designada. Los indicadores de pacientes hospitalizados son tratamientos o afecciones con el mayor potencial de un evento adverso para los niños hospitalizados.

Indicadores de calidad pediátrica y nivel de proveedor	Indicadores de nivel de área
Punción o laceración accidental	Tasa de ingresos por asma
Úlcera de decúbito	Tasa de complicaciones a corto plazo de la diabetes
Cuerpo extraño dejado durante el procedimiento	Tasa de ingresos por gastroenteritis
Neumotórax iatrogénico en recién nacidos en riesgo	Tasa de ingreso de apéndice perforado
Neumotórax iatrogénico en no neonatos	Tasa de ingreso del tracto urinario
Mortalidad por cirugía cardíaca pediátrica
Volumen de cirugía cardíaca pediátrica
Hemorragia o hematoma posoperatorio
Insuficiencia respiratoria posoperatoria
Sepsis posoperatoria
Dehiscencia de la herida posoperatoria
Infecciones seleccionadas debidas a la atención médica

Las posibles adiciones al conjunto de datos abordarán la condición del paciente al momento de la admisión y aumentarán la comprensión de cómo la utilización del laboratorio y la farmacia impacta en los resultados del paciente. El objetivo de la AHRQ es refinar los indicadores a nivel de área para mejorar los resultados de los niños que reciben atención ambulatoria y reducir la incidencia de hospitalización por esas afecciones definidas.

Colaboraciones para la seguridad y la calidad pediátricas

Numerosos grupos están comprometidos con la mejora de la atención, la calidad y la seguridad pediátricas. Cada uno de estos grupos tiene una misión y una membresía únicas. La siguiente tabla detalla las misiones y los sitios web de estos grupos.

Organización	Misión	Sitio web
La Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas	Atención clínica, investigación, capacitación y defensa	www.childrenshospitals.net
Corporación de Salud Infantil de América	Estrategias comerciales, seguridad y calidad	www.chca.com
Iniciativa Nacional para la Calidad de la Atención Médica Infantil	Educación e investigación	www.nichq.org
Cuidados intensivos neonatales / Calidad y Vermont Oxford Network	Mejora de la calidad, seguridad y rentabilidad para recién nacidos y familias	www.nicq.org
Grupo de Oncología Infantil	Curas para cánceres infantiles, apoyo familiar.	www.childrensoncologygroup.org
Iniciativa de cuidados paliativos pediátricos	Educación, investigación y mejora de la calidad	www.ippcweb.org
Consorcio de educación en enfermería al final de la vida	Educación y apoyo al final de la vida	www.aacn.nche.edu/elnec

Dotación de personal de enfermería y resultados pediátricos

Si bien se reconoce que el número de enfermeras que brindan atención a los pacientes es una medida inadecuada de la calidad de la atención de enfermería, existen pruebas contundentes de que la dotación de personal de enfermería está directamente relacionada con los resultados de los pacientes. Los estudios de Aiken y Needleman han demostrado que la muerte del paciente, las infecciones nosocomiales, el paro cardíaco y las úlceras por presión están relacionadas con proporciones inadecuadas de enfermera a paciente. La presencia o ausencia de enfermeras registradas (RN) afecta el resultado para los pacientes pediátricos que requieren manejo del dolor y / o administración periférica de líquidos y / o medicamentos por vía intravenosa. Estos dos indicadores de la calidad de la atención de enfermería pediátrica son medidas sensibles de la atención de enfermería. Las enfermeras profesionales juegan un papel clave en el manejo exitoso del dolor, especialmente entre los pacientes pediátricos que no pueden describir verbalmente el dolor. Se requieren habilidades de evaluación astutas para intervenir con éxito y aliviar las molestias.33 El mantenimiento del acceso intravenoso de un paciente es una clara responsabilidad de enfermería. Los pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de infiltración intravenosa y de complicaciones importantes de la infiltración, en caso de que ocurra.

Las características de los indicadores efectivos de la calidad de la atención de enfermería pediátrica incluyen las siguientes:

• Escalable: los indicadores son aplicables a pacientes pediátricos en una amplia gama de unidades y hospitales, tanto en cuidados intensivos como en entornos de cuidados generales.
• Viable: la recopilación de datos no representa una carga indebida para el personal de las unidades participantes, ya que los datos están disponibles en fuentes existentes, como el historial médico o una base de datos de mejora de la calidad, y se pueden recopilar en tiempo real.
• Válido y confiable: la medición de indicadores dentro y entre los sitios participantes es precisa y consistente a lo largo del tiempo.

Conclusiones

La atención pediátrica es compleja debido a problemas de desarrollo y dependencia asociados con los niños. La forma en que estos factores impactan en los procesos específicos de atención es un área de la ciencia de la que se sabe poco. A lo largo de la atención médica, brindar atención al paciente segura y de alta calidad sigue presentando desafíos importantes. Los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención requieren muchos recursos y requieren un compromiso continuo no solo de quienes brindan atención, sino también de las agencias y fundaciones que financian este trabajo. Los defensores del cuidado de la salud de los niños deben estar en la mesa cuando se discuten cuestiones clave de política y reglamentación. Solo entonces se escuchará la voz de nuestros grupos más vulnerables de consumidores de atención médica.

Horas de trabajo de las enfermeras y seguridad del paciente

Se ha utilizado un aumento reciente en las horas de trabajo y los turnos de horas extraordinarias de las enfermeras para compensar la disminución de las enfermeras registradas (RN). Los cuadernos de registro completados por casi 400 enfermeras registradas han revelado que aproximadamente "el 40 por ciento de los 5.317 turnos de trabajo que registraron excedieron las doce horas". Es más probable que ocurran errores por parte del personal de enfermería del hospital cuando los turnos de trabajo se extienden más allá de las 12 horas o cuando trabajan más de 40 horas en una semana. Los estudios han demostrado que los turnos de horas extra tienen efectos dañinos en la calidad de la atención brindada a los pacientes, pero algunos investigadores "que evaluaron la seguridad de los turnos de 12 horas no encontraron aumentos en los errores de medicación". Los errores que estos investigadores encontraron fueron "lapsus de atención al detalle, errores de omisión, resolución de problemas comprometida, motivación reducida" debido a la fatiga, así como "errores en el razonamiento gramatical y la revisión de gráficos". Las enfermeras con exceso de trabajo son un problema de seguridad grave para el bienestar de sus pacientes. Trabajar en turnos consecutivos, o turnos nocturnos, es una causa común de fatiga en el personal de enfermería del hospital. "La falta de sueño o la fatiga pueden llevar a una mayor probabilidad de cometer un error, o incluso a una menor probabilidad de detectar el error de otra persona". Limitar las horas de trabajo y la rotación de turnos podría "reducir los efectos adversos de la fatiga" y aumentar la calidad de la atención de los pacientes.

Literatura saludable

La alfabetización en salud es un problema de seguridad común y grave. Un estudio de 2.600 pacientes en dos hospitales determinó que entre el 26 y el 60% de los pacientes no podían entender las instrucciones de los medicamentos, un consentimiento informado estándar o los materiales básicos de atención médica. Este desajuste entre el nivel de comunicación de un médico y la capacidad de comprensión del paciente puede provocar errores de medicación y resultados adversos.

El informe del Instituto de Medicina (2004) encontró que los bajos niveles de alfabetización en salud afectan negativamente los resultados de la atención médica. En particular, estos pacientes tienen un mayor riesgo de hospitalización y estadías hospitalarias más prolongadas, tienen menos probabilidades de cumplir con el tratamiento, tienen más probabilidades de cometer errores con la medicación y están más enfermos cuando buscan atención médica.

Pagar por desempeño (P4P)

Los sistemas de pago por desempeño vinculan la compensación con las medidas de la calidad del trabajo o los objetivos. En 2005, el 75 por ciento de todas las empresas de EE. UU. Conectan al menos parte del salario de un empleado con medidas de desempeño y, en el área de la atención médica, se están llevando a cabo más de 100 programas piloto privados y federales. Los métodos actuales de pago de atención médica en realidad pueden recompensar la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagarán por nuevas prácticas para reducir errores, mientras que los médicos y hospitales pueden facturar los servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes se lesionan por errores. Sin embargo, los primeros estudios mostraron poca mejora en la calidad del dinero gastado, así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas, como evitar a los pacientes de alto riesgo, cuando el pago estaba relacionado con mejoras en los resultados. El informe del Instituto de Medicina de 2006, Prevención de errores de medicación, recomendó "incentivos ... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (estén) alineadas con los objetivos de seguridad del paciente; ... (para) fortalecer el caso comercial para calidad y seguridad ".

Existe un interés internacional generalizado en los programas de pago por desempeño de atención médica en una variedad de países, incluidos el Reino Unido, Estados Unidos, Australia, Canadá, Alemania, los Países Bajos y Nueva Zelanda.

Reino Unido

En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició una ambiciosa iniciativa de pago por desempeño en 2004, conocida como Marco de Calidad y Resultados (QOF). Los médicos generales acordaron aumentar los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica de 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. A diferencia de los programas de incentivos de calidad propuestos en los Estados Unidos, la financiación para la atención primaria se incrementó en un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió a las prácticas invertir en personal y tecnología adicionales; El 90% de los médicos de cabecera utilizan el servicio de prescripción electrónica del NHS y hasta el 50% utilizan registros de salud electrónicos para la mayor parte de la atención clínica. Los primeros análisis mostraron que aumentar sustancialmente el salario de los médicos en función de su éxito en el cumplimiento de las medidas de desempeño de calidad es exitoso. Los 8,000 médicos de familia incluidos en el estudio ganaron un promedio de $ 40,000 más al recolectar casi el 97% de los puntos disponibles.

Un componente de este programa, conocido como informe de excepciones , permite a los médicos utilizar criterios para excluir a pacientes individuales de los cálculos de calidad que determinan el reembolso del médico. Inicialmente existía la preocupación de que la notificación de excepciones permitiría la exclusión inapropiada de pacientes en los que se perdieron los objetivos ("juego"). Sin embargo, un estudio de 2008 ha mostrado poca evidencia de juegos generalizados.

Estados Unidos

En los Estados Unidos, Medicare tiene varias iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en oficinas, clínicas y hospitales, que buscan mejorar la calidad y evitar costos de atención médica innecesarios. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:

• Pagos para una mejor coordinación de la atención entre el hogar, el hospital y las oficinas para pacientes con enfermedades crónicas. En abril de 2005, CMS lanzó su primer proyecto piloto de compra basado en el valor o proyecto de "demostración": la demostración de tres años de Medicare Physician Group Practice (PGP). El proyecto involucra diez grandes consultorios médicos de especialidades múltiples que atienden a más de 200,000 beneficiarios de pago por servicio de Medicare. Las prácticas participantes introducirán gradualmente los estándares de calidad para la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas comunes como la diabetes. Las prácticas que cumplan con estos estándares serán elegibles para recompensas de ahorros debido a las mejoras resultantes en el manejo de pacientes. El Primer Informe de Evaluación al Congreso de 2006 mostró que el modelo premiaba la prestación eficiente y de alta calidad de atención de salud, pero la falta de pago por adelantado por la inversión en nuevos sistemas de gestión de casos "ha generado un futuro incierto con respecto a cualquier pagos en el marco de la demostración ".
• Un conjunto de 10 medidas de calidad hospitalaria que, si se informan a CMS, aumentarán los pagos que reciben los hospitales por cada alta. Para el tercer año de la demostración, aquellos hospitales que no cumplan con un umbral de calidad estarán sujetos a reducciones en el pago. Los datos preliminares del segundo año del estudio indican que el pago por desempeño se asoció con una mejora de aproximadamente 2.5% a 4.0% en el cumplimiento de las medidas de calidad, en comparación con los hospitales de control. El Dr. Arnold Epstein, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, comentó en un editorial adjunto que el pago por desempeño "es fundamentalmente un experimento social que probablemente solo tendrá un valor incremental modesto". Las consecuencias no deseadas de algunas medidas de calidad hospitalaria informadas públicamente han afectado negativamente la atención al paciente. El requisito de administrar la primera dosis de antibiótico en el servicio de urgencias en un plazo de 4 horas, si el paciente tiene neumonía, ha provocado un aumento de los diagnósticos erróneos de neumonía.
• Recompensas a los médicos por mejorar los resultados de salud mediante el uso de tecnología de información de salud en la atención de pacientes de Medicare con enfermedades crónicas.
• Desincentivos : La Ley de Asistencia Médica y Alivio de Impuestos de 2006 requirió que el Inspector General del HHS estudiara las formas en que los pagos de Medicare a los hospitales podrían recuperarse por "eventos nunca", según lo define el Foro Nacional de Calidad , incluidas las infecciones hospitalarias. En agosto de 2007, CMS anunció que suspendería los pagos a los hospitales por varias consecuencias negativas de la atención que resultan en lesiones, enfermedades o la muerte. Esta regla, vigente desde octubre de 2008, reduciría los pagos hospitalarios por ocho tipos graves de incidentes prevenibles: objetos dejados en un paciente durante la cirugía, reacción a la transfusión de sangre , embolia gaseosa , caídas, mediastinitis , infecciones del tracto urinario por catéteres , úlcera por presión y sepsis por catéteres. También son obligatorios la notificación de "eventos nunca" y la creación de puntos de referencia de desempeño para los hospitales. Otros pagadores de salud privados están considerando acciones similares; en 2005, HealthPartners, una aseguradora de salud de Minnesota, decidió no cubrir 27 tipos de "eventos nunca". The Leapfrog Group ha anunciado que trabajará con hospitales, planes de salud y grupos de consumidores para promover la reducción del pago por "eventos nunca", y reconocerá a los hospitales que estén de acuerdo con ciertos pasos cuando ocurra un evento adverso grave evitable en la instalación, incluida la notificación al organizaciones de seguridad de pacientes y pacientes , y exención de costos. Grupos de médicos involucrados en el manejo de complicaciones, como la Infectious Diseases Society of America, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en evidencia conocidas para evitar infecciones", y que un castigo La respuesta puede desalentar el estudio adicional y ralentizar las dramáticas mejoras que ya se han realizado.

Enfermedad compleja

Los programas de pago por desempeño a menudo se dirigen a pacientes con enfermedades graves y complejas; estos pacientes suelen interactuar con múltiples centros y proveedores de atención médica. Sin embargo, los programas piloto ahora en marcha se enfocan en indicadores simples como la mejora en los valores de laboratorio o el uso de los servicios de emergencia, evitando áreas de complejidad como múltiples complicaciones o varios especialistas en tratamiento. Un estudio de 2007 que analizó las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una mediana de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas brindan atención a un solo paciente. Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad del resultado de la atención de estos pacientes. El American College of Physicians Ethics ha manifestado su preocupación por el uso de un conjunto limitado de parámetros de práctica clínica para evaluar la calidad, "especialmente si el pago por buen desempeño se injerta en el sistema de pago actual, que no recompensa una atención integral sólida ... El paciente anciano con múltiples enfermedades crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de poderosos incentivos ". Los sistemas actuales de pago por desempeño miden el buen desempeño basándose en mediciones clínicas específicas, como la glucohemoglobina para pacientes diabéticos. Los proveedores de atención médica que son monitoreados por criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) a los pacientes cuyas medidas de resultado caen por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. Los pacientes con pocos conocimientos de salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a desigualdades en la atención médica también pueden ser deseleccionados por proveedores que buscan mejores medidas de desempeño.

Informes públicos

Informes obligatorios

Dinamarca

La Ley danesa sobre seguridad del paciente fue aprobada por el Parlamento en junio de 2003 y, el 1 de enero de 2004, Dinamarca se convirtió en el primer país en introducir informes obligatorios a nivel nacional. La Ley obliga al personal de primera línea a informar los eventos adversos a un sistema nacional de informes. Los propietarios de hospitales están obligados a actuar sobre los informes y la Junta Nacional de Salud está obligada a comunicar el aprendizaje a nivel nacional. El sistema de informes está destinado exclusivamente al aprendizaje y el personal de primera línea no puede sufrir sanciones por informar. Esto se establece en la Sección 6 de la Ley danesa sobre seguridad del paciente (a partir del 1 de enero de 2007: Sección 201 de la Ley de salud danesa): "Una persona de primera línea que informa un evento adverso no puede ser sometida a investigación como resultado de ese informe o acción disciplinaria por parte del empleador, la Junta de Salud o el Tribunal de Justicia ". El sistema de notificación y la base de datos de seguridad del paciente danés se describen con más detalle en una publicación de la Junta Nacional de Salud.

Reino Unido

La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente fomenta la notificación voluntaria de errores de atención de la salud, pero tiene varios casos específicos, conocidos como "consultas confidenciales", para los cuales se inicia una investigación de forma rutinaria: muertes maternas o infantiles, muertes infantiles hasta los 16 años, muertes en personas con enfermedades mentales y muertes médicas perioperatorias e inesperadas. Se solicitan registros médicos y cuestionarios al médico involucrado, y la participación ha sido alta, ya que los detalles individuales son confidenciales.

Estados Unidos

El informe del Instituto de Medicina de 1999 (IOM) recomendó "un sistema de notificación obligatorio a nivel nacional ... que prevé ... la recopilación de información estandarizada por parte de los gobiernos estatales sobre eventos adversos que provocan la muerte o daños graves". Las organizaciones profesionales, como la Anesthesia Patient Safety Foundation , respondieron negativamente: "Los sistemas de informes obligatorios en general crean incentivos para que las personas e instituciones jueguen un juego de números. Si dichos informes se vinculan con acciones punitivas o divulgación pública inapropiada, existe un alto riesgo de llevar los reportajes "clandestinos", y de reforzar las culturas del silencio y la culpa que muchos creen que están en el centro de los problemas del error médico ... "

Aunque 23 estados establecieron sistemas de notificación obligatoria para las lesiones graves o la muerte de los pacientes en 2005, la base de datos nacional prevista en el informe del IOM se retrasó debido a la controversia sobre la notificación obligatoria frente a la voluntaria. Finalmente, en 2005, el Congreso de los EE. UU. Aprobó la Ley de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente, debatida durante mucho tiempo, y estableció una base de datos federal de informes. Los informes de los hospitales sobre daños graves a los pacientes son voluntarios y los recopilan las organizaciones de seguridad de los pacientes bajo contrato para analizar errores y recomendar mejoras. El gobierno federal sirve para coordinar la recopilación de datos y mantener la base de datos nacional. Los informes son confidenciales y no se pueden utilizar en casos de responsabilidad. Los grupos de consumidores se han opuesto a la falta de transparencia, alegando que niega la información pública sobre la seguridad de hospitales específicos.

Divulgaciones de pacientes individuales

Para una institución de atención médica, la divulgación de un evento imprevisto debe hacerse lo antes posible. Algunas organizaciones de atención médica pueden tener una política con respecto a la divulgación de eventos imprevistos. La cantidad de información que se presenta a los afectados depende de la preparación de la familia y de la cultura de la organización. El empleado que divulga el evento a la familia requiere el apoyo de la administración de riesgos, los oficiales de seguridad del paciente y el liderazgo superior. Las divulgaciones se documentan objetivamente en el registro médico.

Divulgación voluntaria

En las encuestas públicas, una gran mayoría de los encuestados cree que se debería exigir a los proveedores de atención médica que informen públicamente de todos los errores médicos graves. Sin embargo, las revisiones de la literatura médica muestran poco efecto de los datos de desempeño informados públicamente sobre la seguridad del paciente o la calidad de la atención. La información pública sobre la calidad de proveedores u hospitales individuales no parece afectar la selección de hospitales y proveedores individuales. Algunos estudios han demostrado que la presentación de datos sobre el rendimiento estimula la actividad de mejora de la calidad en los hospitales. A partir de 2012, solo se informa uno de cada siete errores o accidentes, lo que muestra que la mayoría de los errores que ocurren no se informan.

Estados Unidos

Error medico

Los estándares éticos de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO), el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y el Manual de Ética del Colegio Estadounidense de Médicos exigen la divulgación de los eventos adversos más graves. Sin embargo, muchos médicos y hospitales no informan errores bajo el sistema actual debido a preocupaciones sobre demandas por negligencia ; esto evita la recopilación de información necesaria para encontrar y corregir las condiciones que conducen a errores. A partir de 2008, 35 estados de EE. UU. Tienen estatutos que permiten a los médicos y proveedores de atención médica disculparse y ofrecer expresiones de arrepentimiento sin que sus palabras se utilicen en su contra en los tribunales, y 7 estados también han aprobado leyes que exigen la divulgación por escrito de los eventos adversos y los malos resultados a los pacientes. y familias. En septiembre de 2005, los senadores Clinton y Obama presentaron el Proyecto de Ley Nacional de Compensación y Divulgación de Errores Médicos (MEDiC), que brinda a los médicos protección contra la responsabilidad y un entorno seguro para la divulgación, como parte de un programa para notificar y compensar a los pacientes afectados por errores médicos. Ahora es política de varios centros médicos académicos, incluidos Johns Hopkins, la Universidad de Illinois y Stanford, revelar de inmediato los errores médicos, ofreciendo disculpas y compensación. Esta iniciativa nacional, con la esperanza de restaurar la integridad en el trato con los pacientes, hacer que sea más fácil aprender de los errores y evitar demandas airadas, se inspiró en un programa del Sistema Hospitalario de la Universidad de Michigan que ha reducido el número de demandas contra el hospital en un 75% y ha Disminuyó el costo promedio del litigio. La Administración de Salud para Veteranos requiere la divulgación de todos los eventos adversos a los pacientes, incluso aquellos que no son obvios. Sin embargo, a partir de 2008 estas iniciativas solo han incluido hospitales que son autoasegurados y que emplean a su personal, lo que limita el número de partes involucradas. Los errores médicos son la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos, después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, según una investigación de la Universidad Johns Hopkins. Su estudio publicado en mayo de 2016 concluye que más de 250.000 personas mueren cada año debido a confusiones médicas. Otros países informan resultados similares.

Rendimiento

En abril de 2008, las organizaciones de consumidores, empleadores y trabajadores anunciaron un acuerdo con las principales organizaciones de médicos y aseguradoras de salud sobre principios para medir e informar el desempeño de los médicos en cuanto a calidad y costo.

Reino Unido

En el Reino Unido, la denuncia de irregularidades está bien reconocida y está sancionada por el gobierno, como una forma de proteger a los pacientes alentando a los empleados a llamar la atención sobre los servicios deficientes. Se anima a las autoridades sanitarias a implementar políticas locales para proteger a los denunciantes.

Estudios de seguridad del paciente

Numerosas organizaciones, sucursales gubernamentales y empresas privadas realizan estudios de investigación para investigar la salud general de la seguridad del paciente en Estados Unidos y en todo el mundo. A pesar de las estadísticas impactantes y ampliamente publicitadas sobre muertes evitables debido a errores médicos en los hospitales de Estados Unidos, el Informe Nacional de Calidad de la Atención Médica de 2006 elaborado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) tuvo la siguiente evaluación aleccionadora:

• La mayoría de las medidas de calidad están mejorando, pero el ritmo del cambio sigue siendo modesto.
• La mejora de la calidad varía según el entorno y la fase de atención.
• La tasa de mejora se aceleró para algunas medidas, mientras que algunas continuaron mostrando un deterioro.
• La variación en la calidad de la atención médica sigue siendo alta.

Un estudio de 2011 de más de 1,000 pacientes con cáncer de colon avanzado encontró que uno de cada ocho fue tratado con al menos un régimen de medicamentos con recomendaciones específicas contra su uso en las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer. El estudio se centró en tres regímenes de quimioterapia que no estaban respaldados por pruebas de estudios clínicos anteriores o guías de práctica clínica. Un tratamiento se calificó como "datos insuficientes para respaldar", uno había "demostrado ser ineficaz" y el otro estaba respaldado por "no hay datos, ni hay una justificación convincente". Muchos de los pacientes recibieron múltiples ciclos de quimioterapia no beneficiosa y algunos recibieron dos o más tratamientos no probados. Los posibles efectos secundarios de los tratamientos incluyen hipertensión , mayor riesgo de hemorragia y perforación intestinal.

Organizaciones que defienden la seguridad del paciente

Varios autores del informe del Instituto de Medicina de 1999 revisaron el estado de sus recomendaciones y el estado de la seguridad del paciente, cinco años después de "To Err is Human". Al descubrir que la seguridad del paciente se había convertido en un tema frecuente para los periodistas, los expertos en atención médica y el público, fue más difícil ver mejoras generales a nivel nacional. Lo notable fue el impacto en las actitudes y las organizaciones. En la actualidad, pocos profesionales de la salud dudan de que las lesiones médicas prevenibles sean un problema grave. El concepto central del informe —que los malos sistemas y no las malas personas conducen a la mayoría de los errores— se estableció en los esfuerzos por la seguridad del paciente. Una amplia gama de organizaciones promueven ahora la causa de la seguridad del paciente. Por ejemplo, en 2010 las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología , que incorpora muchos de los principios descritos anteriormente.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Recursos de la biblioteca sobre la seguridad del paciente

Recursos en tu biblioteca

• Centro CIMIT para la integración de la medicina y la tecnología innovadora: organizaciones sin fines de lucro que abogan juntas por la seguridad del paciente
• Instituto de seguridad en cirugía en el consultorio
• Centro para el avance de la calidad y seguridad de la atención médica (CAHQS)
• Video de comunicación segura para la prevención de daños inducidos por la atención médica
• Portal Health-EU Seguridad del paciente en la UE
• Centro académico para la práctica basada en evidencia (ACE)
• Red de Investigación en Ciencias de la Mejora (ISRN)
• Más allá de la lista de verificación: qué más puede aprender la atención médica del trabajo en equipo y la seguridad de la aviación
• Instituto de Medicina y Derecho