Paramédico - Paramedic

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Paramédicos del Servicio de Ambulancias del Territorio de la Capital Australiana durante el entrenamiento
Ocupación
Nombres Paramédico
Tipo de ocupación
Profesión
Sectores de actividad
Cuidado de la salud
Descripción
Campos de
empleo
Ambulancia ; Hospital; Prehospitalario; Transporte
Trabajos relacionados
Técnico de emergencias médicas

Un paramédico es un profesional de la salud cuya función principal es brindar atención médica de emergencia avanzada para pacientes críticos y emergentes que acceden al sistema médico de emergencia.

No todo el personal de las ambulancias son paramédicos. En los países de habla inglesa, existe una distinción oficial entre paramédicos y técnicos médicos de emergencia (o asistentes de atención de emergencia ), en la que los paramédicos tienen requisitos educativos adicionales y alcance de práctica.

Deberes y funciones

El papel del paramédico está estrechamente relacionado con otros puestos de atención médica, especialmente el técnico médico de emergencia , y los paramédicos a menudo se encuentran en un grado superior con más responsabilidad y autonomía después de una educación y capacitación sustancialmente mayores. La función principal de un paramédico es estabilizar a las personas con lesiones potencialmente mortales y transportar a estos pacientes a un nivel de atención más alto (generalmente un departamento de emergencias). Debido a la naturaleza de su trabajo, los paramédicos trabajan en muchos entornos, incluidas las carreteras, los hogares de las personas y, según sus calificaciones, los entornos naturales, los hospitales, los aviones y los equipos SWAT durante las operaciones policiales. Los paramédicos también trabajan en situaciones que no son de emergencia, como el transporte de pacientes con enfermedades crónicas hacia y desde los centros de tratamiento y, en algunas áreas, abordan los determinantes sociales de la salud y brindan atención domiciliaria a los pacientes enfermos en riesgo de hospitalización (una práctica conocida como paramedicina comunitaria). ).

El papel de un paramédico varía ampliamente en todo el mundo, ya que los proveedores de EMS operan con muchos modelos diferentes de atención . En el modelo angloamericano, los paramédicos son tomadores de decisiones autónomos. En algunos países, como el Reino Unido y Sudáfrica, la función del paramédico se ha convertido en una profesión sanitaria autónoma. En el modelo franco-alemán, la atención en ambulancia está a cargo de médicos. En algunas versiones de este modelo, como Francia, no existe un equivalente directo a un paramédico. El personal de ambulancia tiene las calificaciones más avanzadas de un médico o una capacitación menos avanzada en primeros auxilios . En otras versiones del modelo franco-alemán, como Alemania, existen paramédicos. Su función es apoyar a un médico en el campo, en un papel más parecido al de una enfermera de hospital, en lugar de operar con autonomía clínica.

El desarrollo de la profesión ha sido un paso gradual desde el simple traslado de pacientes al hospital hasta tratamientos más avanzados en el campo. En algunos países, el paramédico puede asumir el papel como parte de un sistema para prevenir la hospitalización por completo y, a través de los médicos, puede recetar ciertos medicamentos o realizar visitas de `` ver y derivar '', donde el paramédico deriva directamente a un paciente a un especialista. servicios sin llevarlos al hospital.


Riesgos laborales

Los paramédicos están expuestos a una variedad de peligros, como levantar pacientes y equipo, tratar a personas con enfermedades infecciosas, manipular sustancias peligrosas y transporte en vehículos terrestres o aéreos. Los empleadores pueden prevenir enfermedades o lesiones ocupacionales proporcionando equipo seguro para el manejo de pacientes, implementando un programa de capacitación para educar a los paramédicos sobre los peligros laborales y proporcionando PPE como respiradores, guantes y batas de aislamiento cuando se enfrentan a peligros biológicos.

Las enfermedades infecciosas se han convertido en una gran preocupación a la luz de la pandemia de COVID-19 . En respuesta, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Y otras agencias y organizaciones han emitido una guía sobre los controles de peligros en el lugar de trabajo para COVID-19 . Algunas recomendaciones específicas incluyen consultas de llamadas modificadas, detección de síntomas, uso universal de EPP, higiene de manos, distanciamiento físico y estrictos protocolos de desinfección. La investigación sobre los sistemas de ventilación de ambulancia encontró que los aerosoles a menudo recirculan por todo el compartimiento, creando un peligro para la salud de los paramédicos cuando transportan a pacientes enfermos capaces de transmisión aérea. El diseño de flujo de aire unidireccional puede proteger mejor a los trabajadores.

Historia

Historia temprana

A lo largo de la evolución de la atención prehospitalaria, ha habido una asociación constante con el conflicto militar. Uno de los primeros indicios de un proceso formal para manejar a los heridos data de las Legiones Imperiales de Roma , donde los centuriones envejecidos , que ya no podían luchar, recibieron la tarea de organizar la remoción de los heridos del campo de batalla y proporcionar alguna forma de cuidado. Estas personas, aunque no son médicos , probablemente se encontraban entre los primeros cirujanos del mundo por defecto, y debían suturar heridas y amputaciones completas . Una situación similar existió en las Cruzadas , con los Caballeros Hospitalarios de la Orden de San Juan de Jerusalén desempeñando una función similar; esta organización continuó y evolucionó hasta convertirse en lo que ahora se conoce en todo el Commonwealth of Nations como St. John Ambulance y como el Cuerpo de Ambulancias de la Orden de Malta en la República de Irlanda y en varios países.

Servicios de ambulancia temprana

Si bien las comunidades civiles habían organizado formas de lidiar con la atención previa a la hospitalización y el transporte de los enfermos y moribundos desde la peste bubónica en Londres entre 1598 y 1665, tales arreglos eran típicamente ad hoc y temporales. Sin embargo, con el tiempo, estos arreglos comenzaron a formalizarse y a ser permanentes. Durante la Guerra Civil Estadounidense , Jonathan Letterman ideó un sistema de hospitales de campaña móviles que empleaban los primeros usos de los principios del triaje . Después de regresar a casa, algunos veteranos comenzaron a intentar aplicar lo que habían visto en el campo de batalla en sus propias comunidades, y comenzaron la creación de escuadrones de voluntarios que salvan vidas y cuerpos de ambulancias.

Formación de paramédicos de la Cruz Roja Alemana en 1931
Ambulancia del Magen David Adom en Israel, 6 de junio de 1948

Estos primeros desarrollos en los servicios de ambulancia formalizados se decidieron a nivel local, y esto llevó a que los servicios fueran prestados por diversos operadores, como el hospital local, la policía, los bomberos o incluso los directores de funerarias, que a menudo poseían el único transporte local que permitía a un pasajero mentir. abajo. En la mayoría de los casos, estas ambulancias eran operadas por conductores y asistentes con poca o ninguna formación médica, y pasó algún tiempo antes de que la formación formal comenzara a aparecer en algunas unidades. Un ejemplo temprano fue el de los miembros del Servicio de Ambulancia de la Policía de Toronto que recibieron un entrenamiento obligatorio de cinco días de St. John ya en 1889.

Antes de la Primera Guerra Mundial, las ambulancias motorizadas comenzaron a desarrollarse, pero una vez que demostraron su eficacia en el campo de batalla durante la guerra, el concepto se extendió rápidamente a los sistemas civiles. En términos de habilidades avanzadas, una vez más los militares abrieron el camino. Durante la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea, los médicos en el campo de batalla administraron analgésicos narcóticos por inyección en situaciones de emergencia, y a los compañeros de farmacéuticos en los buques de guerra se les permitió hacer aún más sin la guía de un médico. La Guerra de Corea también marcó el primer uso generalizado de helicópteros para evacuar a los heridos de posiciones avanzadas a unidades médicas, lo que llevó al surgimiento del término " evacuación médica ". Estas innovaciones no encontrarían su camino hacia la esfera civil durante casi veinte años más.

Atención médica de emergencia prehospitalaria

A principios de la década de 1960, se habían iniciado experimentos para mejorar la atención médica en algunos centros civiles. Uno de los primeros experimentos involucró la provisión de atención cardíaca prehospitalaria por médicos en Belfast , Irlanda del Norte, en 1966. Esto se repitió en Toronto , Canadá en 1968 utilizando una única ambulancia llamada Cardiac One , que contaba con un personal de ambulancia regular, junto con con un interno del hospital para realizar los procedimientos avanzados. Si bien ambos experimentos tuvieron ciertos niveles de éxito, la tecnología aún no había alcanzado un nivel suficientemente avanzado para ser completamente efectiva; por ejemplo, el desfibrilador portátil y el monitor cardíaco de Toronto funcionaban con baterías de automóvil de plomo-ácido y pesaban alrededor de 45 kilogramos (99 libras).

Técnicos de emergencias médicas que atienden a una mujer colapsada en Nueva York

En 1966, se publicó en los Estados Unidos un informe titulado Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad desatendida de la sociedad moderna, comúnmente conocido como El Libro Blanco . Este documento presenta datos que muestran que los soldados que resultaron gravemente heridos en los campos de batalla durante la guerra de Vietnam tenían una mejor tasa de supervivencia que los individuos que resultaron gravemente heridos en accidentes automovilísticos en las autopistas de California . Los factores clave que contribuyen a la supervivencia de la víctima en el transporte a la atención definitiva, como un hospital, se identificaron como la atención integral de traumatismos, el transporte rápido a las instalaciones de traumatología designadas y la presencia de miembros del cuerpo médico capacitados para realizar ciertos procedimientos médicos avanzados críticos como el reemplazo de fluidos y manejo de las vías respiratorias .

Como resultado de The White Paper , el gobierno de los EE. UU. Se movió para desarrollar estándares mínimos para la capacitación en ambulancias, el equipo de ambulancia y el diseño de vehículos. Estos nuevos estándares se incorporaron a la legislación federal de seguridad vial y se recomendó a los estados que adoptaran estos estándares en las leyes estatales o se arriesgaran a reducir los fondos federales para la seguridad vial. El "Libro Blanco" también impulsó el inicio de una serie de unidades piloto de servicios médicos de emergencia (EMS) en los EE. UU., Incluidos programas paramédicos. El éxito de estas unidades condujo a una rápida transición para hacerlas plenamente operativas.

El Servicio de Ambulancias de Freedom House fue el primer servicio médico de emergencia civil en los Estados Unidos en contar con paramédicos , la mayoría de los cuales eran negros. El Hospital Saint Vincent de la ciudad de Nueva York desarrolló la primera Unidad Móvil de Cuidados Coronarios (MCCU) de los Estados Unidos bajo la dirección médica del Dr. William Grace, y se basó en el proyecto MCCU de Frank Pantridge en Belfast, Irlanda del Norte. En 1967, Eugene Nagle, MD y Jim Hirschmann, MD ayudaron a ser pioneros en la primera transmisión de telemetría de EKG de los Estados Unidos a un hospital y luego en 1968, un programa funcional paramédico en conjunto con el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Miami. En 1969, los Servicios de Bomberos de la Ciudad de Columbus se unieron al Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio para desarrollar el programa de paramédicos "HEARTMOBILE" bajo la dirección médica de James Warren, MD y Richard Lewis, MD. En 1969, el Equipo de Rescate Voluntario del Condado de Haywood (NC) desarrolló un programa paramédico (entonces llamado Técnicos Móviles de Cuidados Intensivos) bajo la dirección médica de Ralph Feichter, MD. En 1969, se instituyó el programa inicial de formación de paramédicos de Los Ángeles junto con el Hospital General Harbor, ahora Centro Médico Harbor-UCLA , bajo la dirección médica de J. Michael Criley , MD y James Lewis, MD. En 1969, el programa de paramédicos "Medic 1" de Seattle se desarrolló en conjunto con el Centro Médico Harborview bajo la dirección médica de Leonard Cobb, MD. El proyecto paramédico inicial de Marietta (GA) se instituyó en el otoño de 1970 en conjunto con el Hospital Kennestone y Metro Ambulance Service, Inc. bajo la dirección médica de Luther Fortson, MD. El condado y la ciudad de Los Ángeles establecieron programas de paramédicos tras la aprobación de la Ley Wedsworth-Townsend en 1970. Otras ciudades y estados aprobaron sus propias leyes de paramédicos, lo que llevó a la formación de servicios en todo Estados Unidos. Muchos otros países también siguieron su ejemplo y se formaron unidades de paramédicos en todo el mundo.

En el ejército, sin embargo, las tecnologías de miniaturización y telemetría requeridas estaban más avanzadas, particularmente debido a iniciativas como el programa espacial . Pasarían varios años más antes de que estas tecnologías se trasladaran a aplicaciones civiles. En América del Norte, se consideró que los médicos eran demasiado caros para ser utilizados en el entorno prehospitalario, aunque tales iniciativas se implementaron, y en ocasiones aún funcionan, en países europeos y América Latina .

Notabilidad pública

Mientras realizaba una investigación de antecedentes en el UCLA Harbor Medical Center de Los Ángeles para un nuevo programa propuesto sobre médicos, el productor de televisión Robert A. Cinader , que trabajaba para Jack Webb , se encontró con "bomberos que hablaban como médicos y trabajaban con ellos". Este concepto se convirtió en la serie de televisión Emergency! , que se desarrolló entre 1972 y 1977, retratando las hazañas de esta nueva profesión llamada paramédicos. El programa ganó popularidad entre el personal de los servicios de emergencia, la comunidad médica y el público en general. Cuando el programa se emitió por primera vez en 1972, solo había seis unidades de paramédicos operando en tres programas piloto en todo Estados Unidos, y el término paramédico era esencialmente desconocido. Cuando el programa terminó en 1977, había paramédicos operando en los cincuenta estados. El asesor técnico del programa , James O. Page , fue un pionero de la paramedicina y responsable del programa de paramédicos de UCLA; Continuaría ayudando a establecer programas de paramédicos en todo Estados Unidos y fue el editor fundador del Journal of Emergency Medical Services ( JEMS ). La creación de la revista JEMS resultó de la compra anterior de Page de la revista PARAMEDICS International . Ron Stewart , el director médico del programa, jugó un papel decisivo en la organización de los servicios de salud de emergencia en el sur de California a principios de su carrera durante la década de 1970, en el programa de paramédicos en Pittsburgh, y tuvo un papel importante en la fundación de los programas de paramédicos en Toronto y Nueva Escocia. , Canadá.

Evolución y crecimiento

A lo largo de las décadas de 1970 y 1980, el campo de los paramédicos continuó evolucionando, con un cambio en el énfasis del transporte de pacientes al tratamiento tanto en el lugar como en el camino a los hospitales. Esto llevó a que algunos servicios cambiaran sus descripciones de "servicios de ambulancia" a " servicios médicos de emergencia ".

Los paramédicos de bicicletas en Los Ángeles indican la naturaleza cambiante del trabajo.

La capacitación, la base de conocimientos y los conjuntos de habilidades de los paramédicos y los técnicos de emergencias médicas (EMT) generalmente eran determinados por los directores médicos locales basándose principalmente en las necesidades percibidas de la comunidad junto con la asequibilidad. También hubo grandes diferencias entre las localidades en cuanto a la cantidad y el tipo de capacitación requerida, y cómo se brindaría. Esto varió desde la capacitación en el servicio en los sistemas locales, pasando por los colegios comunitarios y hasta la educación a nivel universitario. Este énfasis en el aumento de las cualificaciones ha seguido la progresión de otras profesiones de la salud como la enfermería , que también pasó de la formación en el trabajo a las cualificaciones de nivel universitario.

Las variaciones en los enfoques y estándares educativos requeridos para los paramédicos han dado lugar a grandes diferencias en las calificaciones requeridas entre ubicaciones, tanto dentro de los países individuales como de un país a otro. En el Reino Unido, la formación es un curso de tres años equivalente a una licenciatura . Se han hecho comparaciones entre paramédicos y enfermeras; con las enfermeras que ahora requieren el ingreso a un título (BSc), el déficit de conocimiento es grande entre los dos campos. Esto ha llevado a muchos países a aprobar leyes para proteger el título de "paramédico" (o su equivalente local) del uso por parte de cualquier persona, excepto aquellos calificados y experimentados según un estándar definido. Por lo general, esto significa que los paramédicos deben estar registrados en el organismo correspondiente de su país; por ejemplo, todos los paramédicos del Reino Unido deben registrarse en el Health and Care Professions Council (HCPC) para poder llamarse paramédicos. En los Estados Unidos, el Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT) opera un sistema similar , aunque solo lo aceptan cuarenta de los cincuenta estados.

A medida que la paramedicina ha evolucionado, gran parte del plan de estudios y el conjunto de habilidades han existido en un estado de cambio. Los requisitos a menudo se originaron y evolucionaron a nivel local y se basaron en las preferencias de los médicos asesores y directores médicos. Los tratamientos recomendados cambiarían regularmente, a menudo cambiando más como una moda que como una disciplina científica. Las tecnologías asociadas también evolucionaron y cambiaron rápidamente, y los fabricantes de equipos médicos tuvieron que adaptar equipos que funcionaban inadecuadamente fuera de los hospitales, para poder hacer frente al entorno prehospitalario menos controlado.

Los médicos también comenzaron a interesarse más por los paramédicos desde la perspectiva de la investigación. Alrededor de 1990, las tendencias fluctuantes comenzaron a disminuir, siendo reemplazadas por la investigación basada en resultados. Esta investigación luego impulsó una mayor evolución de la práctica tanto de los paramédicos como de los médicos de emergencia que supervisaban su trabajo, con cambios en los procedimientos y protocolos que se produjeron solo después de que una investigación significativa demostrara su necesidad y efectividad (un ejemplo es la ELA ). Dichos cambios afectaron todo, desde procedimientos simples como la RCP hasta cambios en los protocolos de medicamentos. A medida que la profesión creció, algunos paramédicos se convirtieron no solo en participantes de la investigación, sino también en investigadores por derecho propio, con sus propios proyectos y publicaciones en revistas. En 2010, la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia creó una subespecialidad médica para los médicos que trabajan en servicios médicos de emergencia.

Los cambios en los procedimientos también incluyeron la forma en que se supervisó y gestionó el trabajo de los paramédicos. En los primeros días, el control y la supervisión médicos eran directos e inmediatos, y los paramédicos llamaban a un hospital local y recibían órdenes para cada procedimiento o medicamento individual. Si bien esto todavía ocurre en algunas jurisdicciones, se ha vuelto cada vez más raro. Las operaciones diarias pasaron en gran medida del control médico directo e inmediato a protocolos u órdenes permanentes preescritos, y el paramédico generalmente buscaba asesoramiento después de que se habían agotado las opciones en las órdenes permanentes.

Canadá

Los bomberos ayudan mientras los paramédicos de los Servicios Paramédicos de Toronto suben a un paciente a una ambulancia.

Si bien la evolución de la paramedicina descrita anteriormente se centra principalmente en los EE. UU., Muchos otros países siguieron un patrón similar, aunque a menudo con variaciones significativas. Canadá, por ejemplo, intentó un programa piloto de formación de paramédicos en la Queen's University , Kingston, Ontario , en 1972. Se descubrió que el programa, que pretendía mejorar las entonces obligatorias 160 horas de formación para los auxiliares de ambulancia, era demasiado costoso y prematuro. El programa fue abandonado después de dos años, y pasó más de una década antes de que se estableciera la autoridad legislativa para que sus graduados practicaran. Luego se probó un programa alternativo que proporcionaba 1.400 horas de capacitación a nivel de colegio comunitario antes de comenzar a trabajar, y se hizo obligatorio en 1977, y en 1978 se introdujeron exámenes de certificación formales. Programas similares ocurrieron aproximadamente al mismo tiempo en Alberta y Columbia Británica , con otras provincias canadienses siguiendo gradualmente, pero con sus propios requisitos de educación y certificación. Los paramédicos de atención avanzada no se introdujeron hasta 1984, cuando Toronto capacitó a su primer grupo internamente, antes de que el proceso se extendiera por todo el país. Para 2010, el sistema de Ontario incluía un programa de dos años de duración en un colegio comunitario, que incluía componentes clínicos tanto hospitalarios como de campo, antes de la designación como paramédico de atención primaria, aunque está empezando a encaminarse hacia un programa universitario. La provincia de Ontario anunció que para septiembre de 2021, el programa postsecundario de paramédico de atención primaria de nivel de entrada se mejoraría de un diploma de dos años a un diploma avanzado de tres años en paramedicina de atención primaria. Como resultado, los paramédicos de cuidados avanzados en Ontario requerirán un mínimo de cuatro años de educación postsecundaria y los paramédicos de cuidados críticos requerirán cinco años de educación postsecundaria.

Israel

En Israel, los paramédicos están capacitados en cualquiera de las siguientes formas: un título de tres años en Medicina de Emergencia (B.EMS), un año y tres meses de capacitación en las FDI o capacitación en MADA . Los paramédicos administran y brindan pautas médicas en incidentes con víctimas masivas . Operan en evacuación MED y ambulancias. Están legalizados en virtud de la Ordenanza sobre médicos de 1976 (Decreto). En un estudio de 2016 en la Universidad Ben Gurion del Negev, se descubrió que el 73% de los paramédicos capacitados dejan de trabajar en un período de cinco años y el 93% deja de tratar dentro de los 10 años.

Reino Unido

En el Reino Unido, las ambulancias fueron originalmente servicios municipales después del final de la Segunda Guerra Mundial. La capacitación se llevó a cabo con frecuencia internamente, aunque los niveles nacionales de coordinación llevaron a una mayor estandarización de la capacitación del personal. Los servicios de ambulancia se fusionaron en agencias a nivel de condado en 1974 y luego en agencias regionales en 2006. Los servicios de ambulancia regionales, la mayoría de las veces fideicomisos, están bajo la autoridad del Servicio Nacional de Salud y ahora hay una estandarización significativa de capacitación y habilidades.

El modelo del Reino Unido tiene tres niveles de personal de ambulancia. En orden creciente de habilidad clínica, estos son: asistentes de atención de emergencia , técnicos de ambulancia y paramédicos.

La ruta original para convertirse en paramédico era unirse a un servicio de ambulancia del NHS y trabajar hacia el puesto desde los roles de transporte de pacientes que no son de emergencia hasta la división de emergencias como Ambulancia Hombre / Mujer calificado y después de calificar a aquellos que querían aumentar sus conocimientos y habilidades. se unió a la Asociación de Técnicos de Emergencias Médicas. Esta era una organización dirigida por miembros para promover y capacitar a los paramédicos. La AEMT contó con el apoyo de BASICS y un gran número de médicos hospitalarios. La capacitación se llevó a cabo en varios lugares en el tiempo fuera de servicio de los miembros y por su cuenta. Los alumnos siguieron un amplio plan de estudios académico que condujo a un examen escrito. Si tenían éxito, se convertían en Asociados y entraban en la fase clínica de formación. Al asistir a los hospitales, fueron entrenados en todas las habilidades prácticas. El examen final se diseñó para ejercer la mayor presión posible sobre el candidato. El consultor del hospital firmaba para decir que estaba feliz de que un candidato que pasaba tratara a su familia.

En la década de 1970, algunos departamentos de formación del servicio de ambulancias comenzaron a ofrecer formación en habilidades avanzadas bajo la dirección de Peter Baskett (consultor anestesista en el Frenchay Hospital, Bristol) y Douglas Chamberlain (consultor cardiólogo en Brighton). Este fue el inicio del servicio paramédico en el Reino Unido y, posteriormente, se desarrolló en toda Europa. En 1986, la NHSTA introdujo el certificado en Ayuda de ambulancia extendida. Los paramédicos de la AEMT existentes se vieron obligados a realizar un examen de conversión. El plan de estudios para la nueva titulación era sustancialmente más pequeño, recortando una gran cantidad de anatomía y fisiología, así como farmacología y obstetricia. En noviembre de 1986 se llevaron a cabo los exámenes con los primeros certificados emitidos alfabéticamente. El candidato con la puntuación más alta recibió el certificado 177 y fue el único paramédico en Huntingdon. La formación se introdujo al año siguiente, pero debido a los costes, el tiempo se redujo al mínimo. La AEMT se retiró en la década de 1990 cuando la formación ofrecida ya no era reconocida por los servicios de ambulancia. Los equipos de propiedad de las sucursales se entregaron a los hospitales.

La Autoridad de Capacitación del NHS, NHSTA (que se convirtió en la Dirección de Capacitación del NHS y luego en la División de Capacitación del NHS, que a su vez se convirtió en el Instituto de Desarrollo de la Salud y la Atención). El Instituto fue adquirido por la junta examinadora de Edexcel en 1998, y Edexcel fue adquirido por Pearson en 2004. Pearson continuó operando la 'marca' IHCD hasta 2016. Esta capacitación de paramédicos 'interna' era un programa modular, generalmente entre 10 y 12 semanas, seguido del tiempo pasado en un departamento de emergencias de un hospital, un centro de atención coronaria y quirófano, asistiendo al anestesista y realizando técnicas de manejo de la vía aérea como la intubación endotraqueal. La finalización del curso permitió al paramédico registrarse en el Consejo de Profesiones Suplementarias a la Medicina (CPSM), que fue reemplazado por el Consejo de Profesiones de Salud y Atención (HCPC) , un organismo regulador. Vale la pena señalar que esta ruta también tomó alrededor de 3 años si se realiza lo más rápido posible. Después de la formación no urgente , inicialmente se realizó un curso de técnico clínico de 8 semanas, con 750 horas de tutoría. Por lo general, el personal tenía que ser un técnico calificado durante 2 años antes de solicitar la capacitación de paramédicos mencionada anteriormente, se tuvieron que realizar otras 750 horas de tutoría para completar el curso de paramédico para practicar y demostrar las habilidades aprendidas durante las colocaciones en el hospital y el curso residencial.

Antes de la regulación y el cierre del título, el término "paramédico" fue utilizado por una variedad de personas con diferentes niveles de habilidad. Los paramédicos podrían solicitar el registro a través de un plan de abuelo que finalizó en 2002.

Sin embargo, se esperan calificaciones universitarias para los paramédicos, y el nivel de entrada es una licenciatura con honores en atención prehospitalaria o ciencias paramédicas. Como el título "Paramédico" está protegido legalmente, quienes lo utilicen deben estar registrados en el Consejo de Profesiones de Salud y Atención (HCPC), y para calificar para el registro deben cumplir con los estándares de registro, que incluyen tener un título obtenido a través de un curso.

Es común que los paramédicos tengan títulos de maestría en práctica avanzada o práctica de paramédicos y, de hecho, es un requisito para la prescripción de paramédicos.

Los paramédicos trabajan en varios entornos, incluidos NHS y proveedores de ambulancias independientes, ambulancias aéreas, departamentos de emergencia y otros entornos alternativos. Algunos paramédicos se han convertido en médicos paramédicos , un rol que ejercen de forma independiente en el entorno prehospitalario en una capacidad similar a la de una enfermera especializada . Este es un rol completamente autónomo, y estos paramédicos senior ahora están trabajando en hospitales, equipos comunitarios como equipos de respuesta rápida, y también en números cada vez mayores en la práctica general, donde su rol incluye presentaciones agudas, cuidados crónicos complejos y manejo del final de la vida. Trabajan como parte del equipo de profesionales de la salud aliados que incluye médicos, enfermeras, médicos asociados, fisioterapeutas, médicos asociados, asistentes de atención médica y farmacéuticos clínicos. Los médicos paramédicos también realizan exámenes siguiendo el modelo del MRCGP (una combinación de exámenes de conocimientos aplicados, habilidades clínicas y evaluación basada en el lugar de trabajo) para poder utilizar el título de “especialista”. También hay ahora un número creciente de estos paramédicos avanzados que son prescriptores independientes y complementarios. También hay 'Paramédicos de cuidados intensivos' que se especializan en incidentes de emergencia aguda. En 2018, el gobierno del Reino Unido cambió la legislación que permite a los paramédicos recetar de forma independiente, lo que abrirá nuevas vías para que los paramédicos progresen. Esto entró en vigor el 1 de abril de 2018, pero no afectó de inmediato a la práctica, ya que aún se estaban redactando las orientaciones.

Estados Unidos

En los Estados Unidos, los estándares mínimos para la capacitación de paramédicos se consideran vocacionales , pero muchas universidades ofrecen opciones de grado asociado o licenciatura paramédico . Los programas de educación paramédicos generalmente siguen el plan de estudios de EMS de la NHTSA de EE. UU., DOT o el Registro Nacional de EMT. Si bien muchas universidades comunitarias acreditadas regionalmente ofrecen programas paramédicos y títulos asociados de dos años, algunas universidades también ofrecen un componente de licenciatura de cuatro años. El mínimo del curso estándar nacional requiere horas didácticas y clínicas para un programa paramédico de 1,500 o más horas de capacitación en el aula y más de 500 horas clínicas para ser acreditado y reconocido a nivel nacional. La duración del calendario generalmente varía de 12 meses a más de dos años, excluidas las opciones de grado, la capacitación EMT, la experiencia laboral y los requisitos previos. Se requiere ser un técnico certificado en emergencias médicas antes de comenzar la capacitación de paramédicos. Los requisitos de ingreso varían, pero muchos programas de paramédicos también tienen requisitos previos, como un año de experiencia laboral requerida como técnico médico de emergencia o cursos de anatomía y fisiología de un colegio o universidad acreditada. Los paramédicos en algunos estados deben asistir a más de 50 horas de educación continua, además de mantener el soporte vital avanzado pediátrico y el soporte vital cardíaco avanzado. El Registro Nacional requiere más de 70 horas para mantener su certificación o se puede volver a certificar completando nuevamente las pruebas de adaptación escritas por computadora (entre 90-120 preguntas) cada dos años.

La paramedicina continúa creciendo y evolucionando hasta convertirse en una profesión formal por derecho propio, completa con sus propios estándares y cuerpo de conocimiento, y en muchos lugares los paramédicos han formado sus propios cuerpos profesionales . Los primeros técnicos con capacitación limitada, que realizan un conjunto pequeño y específico de procedimientos, se han convertido en un rol que comienza a requerir un título básico en países como Australia , Sudáfrica , el Reino Unido y, cada vez más, en Canadá y partes de los EE. UU. Como Oregón. , donde se requiere un título para la práctica de nivel de entrada.

Ucrania

Como parte de la reforma de la medicina de emergencia en 2017, el Ministerio de Salud introdujo dos especialidades: "paramédico" y " técnico médico de emergencia ". Un paramédico es una persona con al menos una licenciatura en el campo de "Salud". Para una persona con educación escolar básica de nueve años, la duración de la formación es de cuatro años (equivalente a una licenciatura); con 11 años de escolaridad: dos años para la licenciatura junior o 3-4 años para las licenciaturas.

Estructura del empleo

Los bomberos paramédicos ayudan a una víctima de quemaduras simuladas durante un simulacro de víctimas masivas de la Marina de los EE. UU .

Los paramédicos son empleados por una variedad de organizaciones diferentes, y los servicios que brindan pueden ocurrir bajo diferentes estructuras organizacionales, dependiendo de la parte del mundo. Un papel nuevo y en evolución para los paramédicos implica la expansión de su práctica en la prestación de servicios de evaluación y atención primaria de salud relativamente básicos.

Algunos paramédicos han comenzado a especializar su práctica, frecuentemente en asociación con el entorno en el que trabajarán. Algunos ejemplos tempranos de esto involucraron la medicina aeronáutica y el uso de helicópteros , y el traslado de pacientes de cuidados críticos entre instalaciones. Si bien algunas jurisdicciones todavía utilizan médicos, enfermeras y técnicos para el transporte de pacientes, esta función recae cada vez más en paramédicos especializados y experimentados. Otras áreas de especialización incluyen roles como paramédicos tácticos que trabajan en unidades policiales, paramédicos marinos, equipos de materiales peligrosos ( Hazmat ), búsqueda y rescate urbano pesado y paramédicos en plataformas petrolíferas en alta mar , equipos de exploración de petróleo y minerales y en el ejército .

La mayoría de los paramédicos son empleados del servicio médico de emergencia de su área, aunque este empleador podría estar trabajando bajo varios modelos, incluido un servicio de ambulancia pública autónoma específica, un departamento de bomberos, un servicio con base en un hospital o una empresa privada que trabaje. según el contrato. En Washington , a los bomberos se les ha ofrecido capacitación gratuita para paramédicos. También hay muchos paramédicos que se ofrecen como voluntarios para los equipos de rescate en el campo o en la naturaleza, y los escuadrones de rescate de pueblos pequeños. En el caso específico de un servicio de ambulancia mantenido por un departamento de bomberos, es posible que se requiera que los paramédicos y los técnicos de emergencias médicas mantengan las habilidades de extinción de incendios y rescate, así como las habilidades médicas, y viceversa. En algunos casos, como el condado de Los Ángeles , un departamento de bomberos puede proporcionar servicios médicos de emergencia, pero como una unidad de rescate o respuesta rápida en lugar de una ambulancia de transporte.

La prestación de servicios de ambulancia y paramédicos municipales puede variar según el área, incluso dentro del mismo país o estado. Por ejemplo, en Canadá, la provincia de Columbia Británica opera un servicio en toda la provincia (el Servicio de Ambulancia de Columbia Británica ) mientras que en Ontario , el servicio lo proporciona cada municipio, ya sea como un servicio distinto, vinculado al servicio de bomberos o contratado. a un tercero.

Alcance de la práctica

Habilidades comunes

Si bien existen diversos grados de capacitación y expectativas en todo el mundo, un conjunto de habilidades practicadas por los paramédicos en el entorno prehospitalario generalmente incluye:

Farmacología de emergencia

Los paramédicos llevan y administran una amplia variedad de medicamentos de emergencia . Los medicamentos específicos que se les permite administrar varían ampliamente, según los estándares locales de atención y las restricciones legales, y las preferencias del médico o del director médico. Para obtener una descripción precisa de los medicamentos o procedimientos permitidos en un lugar determinado, es necesario comunicarse directamente con esa jurisdicción. Una lista representativa de medicamentos puede incluir comúnmente:

Un paramédico que prepara una infusión intravenosa para un paciente.

Habilidades por nivel de certificación

Como se describió anteriormente, muchas jurisdicciones tienen diferentes niveles de capacitación de paramédicos, lo que lleva a variaciones en los procedimientos que los diferentes paramédicos pueden realizar según sus calificaciones. Tres divisiones generales comunes de la formación de paramédicos son el técnico básico, el paramédico general o técnico avanzado y el paramédico avanzado. Las habilidades comunes que estos tres niveles de certificación pueden practicar se resumen en la siguiente tabla. Las habilidades para los niveles superiores también asumen automáticamente las enumeradas para los niveles inferiores.

Problema de tratamiento Técnico en emergencias médicas (EMT) EMT avanzado EE. UU. 6-12 meses educación

(Paramédico Australia 2-3 años de educación) (Atención primaria Paramédico Canadá 2-3 años de educación)

Paramédico en EE. UU. 1-2 años educación

(Paramédico de cuidados intensivos Aus 3-4 años de educación) (Advanced Care Paramédico Canadá 4 años de educación)

Manejo de las vías respiratorias Evaluación, reposicionamiento manual, combitubo, accesorios de las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas , eliminación manual de obstrucciones, aspiración El uso de supraglóticas dispositivos de vía aérea, como el i-gel o King-LT de las vías respiratorias Intubación traqueal , intubación nasofaríngea, inducción de secuencia rápida , procedimientos quirúrgicos de las vías respiratorias que incluyen cricotirotomía , uso de fórceps Magill
Respiración Evaluación (frecuencia, esfuerzo, simetría, color de la piel), maniobra de vía aérea obstruida, administración pasiva de oxígeno por cánula nasal, mascarilla de reinspiración y no reinspiración, administración de oxígeno activo por mascarilla con válvula de bolsa (BVM) y resucitador con válvula de demanda. Pulsioximetría , administración de oxígeno activo por tubo endotraqueal u otro dispositivo que use BVM, flujo lateral o dióxido de carbono en línea al final de la espiración , capnografía Uso de ventiladores de transporte mecánico, administración de oxígeno activo por vía aérea quirúrgica, descompresión de la cavidad torácica mediante aguja o dispositivo valvular ( toracotomía con aguja ). Inserción de drenaje torácico intercostal, RSI
Circulación Evaluación de pulso (frecuencia, ritmo, volumen), presión arterial , color de piel y relleno capilar, posicionamiento del paciente para mejorar la circulación, reconocimiento y control de hemorragias de todo tipo mediante presión directa e indirecta, torniquetes y obtención de acceso intravenoso. Capacidad para interpretar los resultados de la evaluación en términos de niveles de perfusión , reposición de líquidos por vía intravenosa, uso de fármacos vasoconstrictores. Expansores de volumen de plasma intravenosos, transfusión de sangre , canulación intraósea (IO) (colocación de la aguja en el espacio medular de un hueso grande), acceso venoso central (usando un catéter venoso central a través de la yugular externa o subclavia), monitorización hemodinámica de la arteria pulmonar colocada previamente catéteres, manejo de bombas de globo previamente colocadas
Paro cardiaco Reanimación cardiopulmonar , manejo de la vía aérea, ventilación manual con BVM, desfibrilador externo automático Reanimación dinámica que incluye intubación, administración de fármacos (incluye antiarrítmicos ), interpretación del ECG (puede limitarse a tres derivaciones), desfibrilador manual o semiautomático, cardioversión y marcapasos cardíaco externo Opciones de farmacoterapia ampliadas, interpretación de ECG (doce derivaciones), desfibrilador manual, cardioversión mecánica o química sincronizada, estimulación cardíaca externa
Monitoreo cardíaco Colocación, pero no interpretación, de los electrodos de ECG de monitorización cardíaca . Monitorización básica de ECG Monitorización e interpretación de ECG de doce o dieciocho derivaciones
Administración de Drogas Inyección oral, nebulizada e intramuscular de una lista limitada de medicamentos lista limitada de medicamentos para inyección intramuscular , subcutánea , intravenosa ( bolo ), goteo intravenoso , transdérmico e intraóseo tubo endotraqueal , tubo rectal, bomba de infusión
Tipos de drogas permitidos Necesidades inmediatas y de bajo riesgo, por ejemplo, aspirina y nitroglicerina (dolor de pecho), glucosa y glucagón orales (diabetes), epinefrina (reacción alérgica), salbutamol (asma), a veces naloxona (sobredosis de narcóticos) Ampliación considerable de los medicamentos permitidos para incluir cualquier medicamento en un protocolo de práctica o pedido en línea, incluidos analgésicos (pueden incluir narcóticos), antiarrítmicos, medicamentos de reanimación cardíaca importantes, broncodilatadores , vasoconstrictores , sedantes normalmente restringidos al tratamiento del estado epiléptico. Lista de medicamentos significativamente ampliada, cualquier medicamento en el protocolo del paramédico o aprobado por pedido en línea. Los fármacos adicionales más comunes son a menudo paralizantes y sedantes para su uso en la inducción de secuencia rápida , así como algunos fármacos de uso menos frecuente como la heparina. En algunas jurisdicciones, los paramédicos de nivel avanzado pueden administrar cualquier medicamento, siempre que estén familiarizados con él y puedan tener autoridad limitada para recetar.
La evaluación del paciente Evaluación física básica, signos vitales , antecedentes de estado general y actual Evaluación e historia física más detalladas, auscultación , interpretación de los resultados de la evaluación, interpretación del ECG, glucometría , capnografía, oximetría de pulso ecografía
Tratamiento de las heridas Evaluación, control de sangrado , aplicación de vendajes compresivos y otro tipo de vendajes Limpieza de heridas, cierre de heridas con puntos de mariposa , sutura.

Autoridad médico-legal

El marco médico-legal para los paramédicos depende en gran medida de la estructura general de los servicios médicos de emergencia en el territorio donde están trabajando.

Los paramédicos cargan a una mujer herida en una ambulancia aérea después de una colisión frontal en la región de Kawartha Lakes en Ontario, Canadá.

En muchas localidades, los paramédicos operan como una extensión directa de un médico director médico y ejercen como una extensión de la licencia del director médico. En los Estados Unidos, un médico delega autoridad bajo la Ley de Práctica Médica de un estado individual. Esto le da al paramédico la capacidad de ejercer dentro de un alcance limitado de práctica en la ley, junto con las pautas estatales del Departamento de Salud y la supervisión del control médico. La autoridad para ejercer de esta manera se otorga en forma de órdenes permanentes (protocolos) (control médico fuera de línea) y consulta médica directa por teléfono o radio (control médico en línea). Bajo este paradigma, los paramédicos asumen efectivamente el papel de agentes de campo extrahospitalarios para los médicos de urgencias regionales, con decisión clínica independiente.

En los lugares donde los paramédicos son profesionales de la salud reconocidos registrados en un organismo apropiado, pueden realizar todos los procedimientos autorizados para su profesión, incluida la administración de medicamentos recetados , y son personalmente responsables ante un regulador. Por ejemplo, en el Reino Unido, el Health and Care Professions Council regula a los paramédicos y puede censurar o eliminar a un paramédico del registro.

En algunos casos, los paramédicos pueden obtener más calificaciones para extender su estado al de un paramédico o paramédico avanzado, lo que puede permitirles administrar una gama más amplia de medicamentos y utilizar una gama más amplia de habilidades clínicas.

En algunas áreas, a los paramédicos solo se les permite practicar muchas habilidades avanzadas mientras asisten a un médico que está físicamente presente, excepto en emergencias que amenazan la vida de inmediato.

En entretenimiento

  • ¡Emergencia! fue una popular serie de televisión de la década de 1970 que se centró en el trabajo de los paramédicos del Departamento de Bomberos del Condado de Los Ángeles y el personal del ficticio Rampart Emergency Hospital. ¡Emergencia! ha sido ampliamente reconocido por haber inspirado a muchos municipios en los Estados Unidos a desarrollar sus propios programas de paramédicos, y ha servido de inspiración para que muchas personas ingresen a los campos de la medicina de emergencia. El programa obtuvo una buena calificación durante toda su producción (1972–77), así como en reposiciones sindicadas , e inspiró unaserie de dibujos animados relacionada.
  • Mother, Jugs & Speed es una película de comedia de 1976, protagonizada por Bill Cosby, Raquel Welch y Harvey Keitel. La película muestra a una empresa privada de ambulancias que lucha por sobrevivir en Los Ángeles y da una idea del estado de la industria de las ambulancias justo antes de su mayor profesionalismo.
  • Trauma Center es un drama médico de la televisión estadounidense de 1983 que se centra en el McKee Hospital Trauma Center y dos paramédicos que tuvieron que rescatar o salvar a los heridos antes de llevarlos al centro de trauma .
  • Casualty es una serie de televisiónbritánica de la BBC de larga duración(1986-presente), que muestra elDepartamento de Emergencias y Accidentes del Hospital Holby City ficticioy los paramédicos relacionados. Siniestro ha inspirado la escisión serie, Holby City , y una serie de películas realizadas para la televisión.
  • Paramédicos es una película de comedia estadounidense de 1988 que se centra en un grupo de paramédicos en una ciudad de EE. UU.
  • Paramédico: en primera línea de la medicina , es un relato autobiográfico de 1988 del primer año de trabajo de un paramédico de Peter Canning. Una secuela, Rescue 471: A Paramedic's Stories se lanzó en 2000.
  • Bringing Out the Dead es una película dramática estadounidense de 1999, dirigida por Martin Scorsese y protagonizada por Nicolas Cage , que muestra cuarenta y ocho horas en la vida de un paramédico de un hospital quemadoen Hell's Kitchen de Nueva York. La película está basada en la novela del mismo nombre de Joe Connelly , un ex paramédico de la ciudad de Nueva York.
  • Paramédicos es unprograma de televisión de realidad estadounidenseque originalmente se proyectó de 1999 a 2001, y ahora se transmite de forma intermitente en Discovery Health Channel . El programa presenta la vida y el trabajo de los escuadrones médicos de emergencia en los principales centros urbanos de los Estados Unidos.
  • Third Watch (1999-2005) es un drama televisivo estadounidense, parte del cual se centró en los bomberos y paramédicos del Departamento de Bomberos de la ciudad de Nueva York .
  • Shinjuku Punk Rescue Ambulance es una serie de televisión dramática de comedia japonesa de 2000 que se emitió en Nippon Television en Japón. La historia trata sobre dos jóvenes técnicos de ambulancias del Departamento de Bomberos de Tokio en el Distrito Oeste de Shinjuku y que trabajan con el personal médico del Hospital Juniso. El programa también está demostrando cómo lidiar con varios escenarios de emergencia con técnicas de primeros auxilios al final de cada episodio.
  • Into the Breach: A Year of Life and Death with EMS es un libro de 2002 escrito por JA Karam, que se centra en historias de la vida real de paramédicos, técnicos médicos de emergencia y especialistas en rescates pesados ​​que luchan por controlar el trauma y las emergencias médicas.
  • Saved es un drama de televisión médico de 2006 centrado en un paramédico ficticio, su pareja y sus vidas caóticas dentro y fuera del trabajo.
  • Black Flies es una novela estadounidense de 2008 escrita por Shannon Burke , basada en sus experiencias trabajando como paramédico en Harlem , Nueva York.
  • En el drama de ciencia ficción de NBC Heroes (2006, 2010), el personaje Peter Petrelli usa sus habilidades para salvar a 53 personas mientras trabaja como paramédico.
  • Code Blue: Doctor-Heli (2008, 2010) es un drama médico de la televisión japonesa que se emitió en Fuji TV Network. Se centra en la vida y el trabajo de los médicos de vuelo en formación con el programa de ambulancia aérea del ficticio Centro de Emergencias del Hospital Hokubu de la Universidad Shoyo.
  • Trauma es una serie dramática de televisión estadounidense de 2009-10 que se centra en un grupo deparamédicos del Departamento de Bomberosde San Francisco que trabajan en conjunto con el centro ficticio de trauma del San Francisco City Hospital.
  • Reclutas: Paramédicos es una serie de televisión australiana que se transmite por Network Ten y que describe el trabajo de los paramédicos en formación empleados recientemente en el Servicio de Ambulancias de Nueva Gales del Sur .
  • Denise Sherwood en Army Wives era paramédico, habiendo sido enfermera antes y despachadora del 911 después.
  • FSD es una serie de televisión de acción y drama de Hong Kong de 2011 que fue coproducida por RTHK y el Departamento de Bomberos de Hong Kong. Se centra en el trabajo y la vida de los bomberos y ambulancias del Departamento de Bomberos de Hong Kong. El segundo episodio, "Caring with Love", y el quinto episodio, "Call for Duty", se centran en los ambulancias y paramédicos en particular.
  • Sofia's Last Ambulance (2012) es un largometraje documental de Ilian Metev sobre un equipo de ambulancias dedicado en Sofía , Bulgaria . La película se estrenó en Cannes en 2012.
  • Elite Brigade es una serie de televisión de acción y drama de Hong Kong de 2012 coproducida por RTHK y el Departamento de Bomberos de Hong Kong después de que la serie anterior FSD tuviera éxito en 2011. La historia continúa contando el trabajo de los bomberos y ambulancias en el incendio de Hong Kong. Departamento de Servicio. El tercer episodio, "First Responders", se centra en los ambulancias y paramédicos que se enfrentan a un accidente de autobús de dos pisos durante la hora pico, con víctimas en masa en la escena.
  • Trauma Team , un videojuego de cirugía para Nintendo Wii , cuenta con una paramédica jugable llamada Maria Torres cuyo estilo de juego se centra en la gestión y estabilización de múltiples víctimas de accidentes a la vez.
  • En el juego Metal Gear Solid 3 , el Dr. Clark, apodado Para-Medic, sueña con crear una unidad de médicos capaces de lanzarse en paracaídas hasta un lugar de emergencia.
  • Junior Paramedics es una serie de televisión británica que se transmitió por primera vez en BBC Three el 27 de febrero de 2014. La serie sigue a los paramédicos en una colocación de seis semanas con el Servicio de Ambulancia de East Midlands .
  • Boston EMS es una serie documental médica que se estrenó en ABC el 25 de julio de 2015. Sigue a uno de los equipos de primeros auxilios más experimentados de Estados Unidos en Boston, Massachusetts.
  • Nightwatch es un reality show de televisión estadounidense de 2015 que se transmite por el canal A&E que se centra en los técnicos de emergencias médicas y paramédicos de los Servicios médicos de emergencia de Nueva Orleans , así como en los bomberos del Departamento de Bomberos de Nueva Orleans y los oficiales de policía de la Policía de Nueva Orleans. Departamento .
  • Ambulance , undocumental de la BBC que se emitió por primera vez en 2016, originalmente siguió a los paramédicos en el Servicio de Ambulancias de Londres , y desde 2017 ha seguido a los paramédicos en el Servicio de Ambulancias de West Midlands .
  • Synchronic es una película de terror de ciencia ficción de 2019 dirigida por Justin Benson y Aaron Moorhead que sigue a dos paramédicos de Nueva Orleans cuyas vidas se destrozan después de una serie de muertes horribles causadas por una nueva droga de diseño.

Ver también

Paramédicos por país


Campos relacionados
Otro

Referencias


Otras lecturas

  • "Homenaje a R Adams Cowley, MD" Centro Médico de la Universidad de Maryland . Consultado el 30 de diciembre de 2005 .
  • "Modelo de alcance nacional de práctica" (PDF) . Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en Carreteras . Consultado el 11 de noviembre de 2012 .
  • Conaghan, Joseph. Carroza y caballos: mi historia en la disputa de ambulancias 1989/90 . Casa Glantaff, 2010.

enlaces externos