Convulsión neonatal - Neonatal seizure
| Convulsión neonatal | |
|---|---|
| Otros nombres | Convulsiones en recién nacidos |
Una convulsión neonatal es una convulsión en un bebé menor de 4 semanas. Las convulsiones son una actividad neuronal anormalmente excesiva o sincrónica en el cerebro . Son el problema neurológico más frecuente en la sala de recién nacidos y, a menudo, requieren evaluación y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales . Las convulsiones en la población neonatal se pueden clasificar en convulsiones sintomáticas agudas y causas genéticas o estructurales. El diagnóstico se basa en la identificación de la causa de la convulsión y la verificación de una actividad convulsiva real mediante la medición de la actividad eléctrica con electroencefalografía (EEG). El tratamiento depende de la causa de la convulsión, pero a menudo incluye tratamiento farmacológico con fármacos antiepilépticos.
Existe un debate considerable sobre las consecuencias a largo plazo de una convulsión neonatal entre los datos y las deducciones alcanzadas a través de experimentos con animales y los obtenidos a través de investigaciones clínicas. Los principales problemas en conflicto son si las convulsiones en los recién nacidos pueden plantar las raíces de la epileptogénesis y causar déficits a largo plazo. Menos de la mitad de los bebés afectados desarrollan convulsiones en la edad adulta. Estas convulsiones neonatales se consideran autolimitadas y, por tanto, el término epilepsia neonatal no se utiliza para describir estas convulsiones. Se ha estimado que aproximadamente el 15% de las convulsiones neonatales representan un síndrome de epilepsia. No se ha establecido claramente la incidencia de convulsiones neonatales, aunque se ha sugerido una frecuencia estimada de 80 a 120 casos por 100.000 recién nacidos por año. La incidencia de convulsiones es mayor en el período neonatal que en cualquier otro momento de la vida, y ocurre con mayor frecuencia en la primera semana de vida.
Signos y síntomas
Las convulsiones en la población neonatal a menudo se presentan de manera diferente que en otros grupos de edad debido a la inmadurez cerebral. Las convulsiones electroclínicas se definen por la evidencia de actividad convulsiva en el electroencefalograma, así como por los signos o síntomas clínicos. Sin embargo, en los recién nacidos puede no haber anomalías clínicas del movimiento (ya sea porque las convulsiones son subclínicas o porque no fueron presenciadas), por lo que el único síntoma puede ser un nivel anormal de conciencia. Cuando ocurren los movimientos motores debidos, no pueden ser reprimidos con una suave sujeción por parte de una enfermera o un cuidador. Se han desarrollado sistemas de clasificación basados en las manifestaciones motoras de las convulsiones neonatales, que se resumen a continuación. Para obtener más información sobre la clasificación de las convulsiones, consulte la página de tipos de convulsiones .
Clónico focal o multifocal
Las convulsiones clónicas se definen por contracciones repetitivas de grupos de músculos, típicamente de las extremidades o la cara. Estos pueden involucrar un grupo de músculos (focal) o los múltiples grupos de músculos (multifocales). Una convulsión focal aislada puede moverse o extenderse, e incluso puede alternar de un lado del cuerpo al otro. Debido a la inmadurez del cerebro neonatal, es posible que no se produzca la típica marcha jacksoniana . Las convulsiones focales suelen tener correlaciones muy estrechas en el EEG, con anomalías medibles en el EEG con cada movimiento convulsivo. El ritmo de los movimientos clónicos y las anomalías del electroencefalograma suele ser lento, de 1 a 3 movimientos por segundo.
Tónico focal
Las convulsiones tónicas focales se caracterizan por la contracción muscular sostenida de grupos de músculos y, por lo tanto, a menudo aparecen como una postura anormal de una sola extremidad o una desviación del ojo.
Tónico generalizado
Una convulsión tónica focal puede generalizarse, o la primera convulsión puede ocurrir como una convulsión generalizada o convulsiones que afectan el nivel de conciencia del recién nacido. Las convulsiones tónicas generalizadas suelen aparecer como una postura simétrica y sostenida de las extremidades en una distribución extensora o flexora. Las convulsiones tónicas generalizadas a menudo se manifiestan con extensión tónica de las extremidades superiores e inferiores y también pueden afectar la musculatura axial de manera opistotónica . Las convulsiones tónicas generalizadas imitan la postura decorticada; la mayoría no se asocia con convulsiones electrográficas.
Mioclónica
Los movimientos mioclónicos pueden ser causados por convulsiones o ser mioclonías benignas del sueño neonatal, un imitador común de las convulsiones en los recién nacidos (ver diagnóstico diferencial, más adelante). Las convulsiones mioclónicas se caracterizan por contracciones aisladas y rápidas de grupos de músculos. Estos movimientos suelen ocurrir en las extremidades o la cara y no se repiten. La estimulación puede provocar convulsiones mioclónicas.
Sutil
Algunos médicos utilizan el término convulsiones sutiles para describir convulsiones si hay una ausencia de movimientos tónicos o clónicos distintos pero presencia de movimientos oculares anormales, chasquidos de labios estereotipados o episodios apneicos.
Benigno
Las convulsiones neonatales benignas no se clasifican como epilepsia .
Causas
Las convulsiones neonatales tienen varias causas. Es importante determinar la causa de una convulsión confirmada porque el tratamiento y el pronóstico varían según la etiología subyacente de la convulsión. A diferencia de las convulsiones que ocurren en otros grupos de edad, las convulsiones que ocurren durante el período neonatal son causadas con mayor frecuencia por los siguientes procesos:
- Encefalopatía hipóxico-isquémica : es la causa más común de convulsiones en el período neonatal.
- Accidente cerebrovascular perinatal: el accidente cerebrovascular arterial puede ser causado por trombosis intraarterial o embolia del corazón o la placenta. El riesgo de accidente cerebrovascular arterial perinatal aumenta con una variedad de afecciones que ocurren debido a factores materiales durante el parto (oligohidramnios, corioamnionitis, anomalías placentarias) o factores neonatales ( trastornos de la coagulación , defectos cardíacos congénitos ).
- Hemorragia intraventricular
- Infección del sistema nervioso central : la infección del SNC se encuentra en el 3 al 10% de los recién nacidos que presentan convulsiones, aunque la incidencia exacta varía entre los estudios. La meningitis bacteriana y la meningoencefalitis viral son las más prevalentes, aunque pueden ocurrir infecciones por hongos.
- Malformaciones congénitas del sistema nervioso central: la lisencefalia, la polimicrogiria y la esclerosis tuberosa son entidades específicas que se sabe que causan convulsiones debido a defectos en el desarrollo del tejido cerebral. Dado que el pronóstico es malo y, a menudo, estos trastornos son genéticos, la identificación de esta etiología es de suma importancia para poder asesorar a los padres de manera adecuada.
- Errores innatos del metabolismo : los errores innatos del metabolismo pueden causar condiciones fisiológicas que resultan en convulsiones. Estos errores son genéticos y suelen ir acompañados de otros síntomas como letargo, mala alimentación y tono bajo. El diagnóstico a menudo implica pruebas de laboratorio específicas de productos metabólicos, así como pruebas genéticas. Existen varios sistemas de clasificación para las convulsiones causadas por errores innatos del metabolismo, uno de los cuales separa las causas en problemas con el metabolismo de los neurotransmisores, la producción de energía y sustancias biosintéticas cruciales para la formación del cerebro.
- Anomalías electrolíticas: anomalías metabólicas como hipoglucemia , hiponatremia e hipocalcemia pueden manifestarse como convulsiones.
- Relacionado con sustancias: el síndrome de abstinencia neonatal ocurre cuando el consumo de drogas por parte de la madre antes del nacimiento produce un síndrome de abstinencia fetal. Las sustancias incluyen alcohol, cocaína, narcóticos, antidepresivos tricíclicos u otros sedantes. Se puede prevenir que ocurran convulsiones si los síntomas de abstinencia se reconocen y tratan temprano.
Diagnóstico
La actividad convulsiva en un recién nacido es difícil de diagnosticar, ya que muchas convulsiones no tienen una correlación clínica. El nivel alterado de conciencia es a menudo la única pista, y en un recién nacido esto puede ser difícil de evaluar con precisión. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en intentar medir directamente la actividad eléctrica anormal en el cerebro con electroencefalografía (EEG). El EEG se combina con la grabación de video del bebé para correlacionar los movimientos convulsivos con los registros del EEG.
Hay varios modos de EEG que se usan comúnmente en la UCIN para diagnosticar convulsiones neonatales. El electroencefalograma convencional multicanal continuo convencional es el estándar de oro para el diagnóstico de la actividad epileptiforme, pero requiere la interpretación de un experto. El EEG integrado de amplitud más reciente (aEEG) (también denominado monitoreo de la función cerebral o CFM) permite un monitoreo más fácil de la actividad cerebral, pero puede no permitir la identificación de actividad convulsiva de corta duración, baja amplitud o muy alta frecuencia. A menudo, ambos modos se muestran al mismo tiempo.
Determinando la causa
Dado que muchas causas de convulsiones pueden revertirse rápidamente y evitarse secuelas a largo plazo, la evaluación de la causa subyacente es de suma importancia. La evaluación de la infección (con hemogramas, punción lumbar y tratamiento empírico con antibióticos) a menudo ocurre durante la monitorización del electroencefalograma. Las pruebas de glucosa y electrolitos en sangre pueden identificar problemas metabólicos que pueden corregirse. Las pruebas adicionales incluyen la evaluación de causas genéticas y otras causas metabólicas más raras. Las lesiones cerebrales, como un infarto cerebral o una hemorragia, se pueden evaluar con técnicas de imagen como la resonancia magnética (MRI) y la ecografía cerebral para evitar la exposición innecesaria a la radiación.
Diagnóstico diferencial
Los bebés pueden exhibir movimientos estereotipados que pueden ser difíciles de distinguir de la actividad convulsiva. Dado que muchos de estos movimientos sin convulsiones no son peligrosos y no requieren tratamiento, es útil diferenciarlos de la actividad convulsiva real. El nerviosismo es común en el período neonatal y se observa en más de 2/3 de los recién nacidos. Se caracteriza por un temblor que es especialmente prominente durante el sueño o períodos de agitación. No se producen desviaciones de la mirada ni movimientos oculares. El mioclono benigno del sueño neonatal (BNSM) es otro movimiento común que puede confundirse con una convulsión. Se caracteriza por movimientos espasmódicos de las extremidades solo durante el sueño y se detienen al despertar del bebé. El BNSM generalmente ocurre más tarde en la infancia, pero puede ocurrir durante el período neonatal.
Tratamiento
Una vez que se hace el diagnóstico, los objetivos del tratamiento son identificar la causa de la convulsión, detener la actividad convulsiva y mantener los parámetros fisiológicos como la oxigenación, la ventilación, la glucemia y la temperatura.
El tratamiento depende en gran medida de la causa de la convulsión. Por ejemplo, las causas infecciosas de convulsiones (meningitis, meningoencefalitis) a menudo se tratan con antimicrobianos (antibióticos, antimicóticos o antivirales). De manera similar, las anomalías en los electrolitos o la glucosa se tratan reponiendo o reduciendo el electrolito o el azúcar que causa el problema.
Si es poco probable que la causa de las convulsiones se corrija fácil o rápidamente, una vez que se diagnostica una convulsión, la base del tratamiento es la farmacoterapia con fármacos antiepilépticos . Una revisión sistemática de 2013 encontró que la mayoría de los médicos usan fenobarbital o fenitoína. Este estudio encontró que el fenobarbital tiene el perfil de efectos secundarios más seguro y el historial de uso más largo en recién nacidos. Las benzodiazepinas se utilizan a menudo como tratamiento de segunda línea si el tratamiento con fenobarbital no produce una mejoría clínica. Se están realizando investigaciones sobre el uso de otros antiepilépticos que se usan comúnmente en niños mayores y adultos que son seguros o eficaces para su uso en recién nacidos. Parte del desafío del tratamiento con fármacos anticonvulsivos durante el período neonatal es que el sistema neurotransmisor excitador e inhibidor inmaduro da como resultado pocas dianas farmacológicas eficaces. Existen algunos medicamentos que son eficaces para controlar las convulsiones. "La fenobarbitona sigue siendo el tratamiento de primera línea para las convulsiones en la mayoría de los países del mundo, aunque el uso no autorizado de anticonvulsivos más nuevos está generalizado en los EE. UU.". Estados Unidos prefiere usar medicamentos sin receta para ayudar a retrasar las convulsiones neonatales, pero también usan medicamentos recetados si es necesario Los medicamentos son la única opción que se les da a los bebés, aunque no son 100% efectivos, son la mejor opción para ayudar a controlar las convulsiones y evitar que ocurran.
Resultados
Con un diagnóstico más temprano y un diagnóstico cada vez más rápido, la mortalidad después del diagnóstico de convulsiones neonatales ha disminuido drásticamente de un 33% estimado en la década de 1990 a alrededor del 10% en la década de 2010. La causa subyacente de la convulsión sigue siendo el mayor predictor de convulsiones en curso y problemas neurológicos más adelante en la vida. Sigue habiendo controversia sobre la magnitud del daño que causan las convulsiones. El consenso clínico es que las convulsiones frecuentes o intratables ( estado epiléptico ) provocan daño neuronal y se asocian con problemas posteriores del neurodesarrollo.
El retraso en el desarrollo, la parálisis cerebral y los problemas de visión y audición son los resultados negativos más comunes después de las convulsiones neonatales. La gravedad del deterioro varía mucho y muchos bebés se desarrollan normalmente una vez que se trata la causa inicial de la convulsión.
Los estudios han identificado factores de riesgo de resultados desfavorables después de las convulsiones neonatales. Los bebés que son prematuros, tienen encefalopatía isquémica hipoxémica, infección del SNC, hemorragia intraventricular grave, defecto estructural del sistema nervioso central o trazados de EEG gravemente anormales tienden a tener peores resultados que los bebés con accidentes cerebrovasculares focales, problemas metabólicos transitorios (hipoglucemia, hipocalcemia) o convulsiones clínicas. sin anomalías EEG. Hay muchos otros factores de riesgo de convulsiones neonatales. "Algunos de los factores de riesgo que hemos detectado, como el puntaje de Apgar bajo, la necesidad de reanimación al nacer y el sufrimiento perinatal, se informaron previamente". Un puntaje de apgar indica cómo está un bebé inmediatamente después del nacimiento. El sufrimiento perinatal es cuando la madre experimenta mucho estrés durante el embarazo, lo que demuestra la gravedad de las convulsiones neonatales, y pocas personas lo sabían.
El riesgo de epilepsia más adelante durante la niñez es una pregunta común que hacen los padres en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Desafortunadamente, la respuesta rara vez es clara, ya que depende en gran medida de la causa subyacente. Para todos los bebés con convulsiones neonatales independientemente de la causa, la tasa de convulsiones posteriores durante la infancia se estima entre el 10 y el 20%. Los bebés que sobreviven a la EHI global grave tienen la tasa más alta de epilepsia en el futuro.
Epidemiología
Es difícil determinar la incidencia de convulsiones en el período neonatal. Las estimaciones oscilan entre 1 y 5 por cada 1000 nacidos vivos, aunque la tasa real de convulsiones durante este período puede ser mayor debido a la falta de un diagnóstico preciso de la actividad convulsiva subclínica sin una monitorización EEG continua. Las causas agudas de convulsiones (encefalopatía isquémica hipoxémica, infección, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, etc.) son más frecuentes que el primer episodio de síndromes epilépticos neonatales. Mirar el monitor de EEG y detectar cuándo ocurre una convulsión puede ayudar al bebé prematuro a sobrevivir a estas convulsiones. "La monitorización continua y las imágenes craneales en el contexto de las convulsiones neonatales ahora comprometen el estándar de atención en muchos centros, y estas tecnologías se están utilizando para guiar el manejo, el diagnóstico y el pronóstico". A medida que los dispositivos de control de las convulsiones neonatales se vuelven más avanzados, más cerca están los investigadores de encontrar cómo ocurren estas convulsiones y cómo pueden detenerse.
Las convulsiones ocurren durante el período neonatal a una tasa más alta que en cualquier otro período de la vida. Las convulsiones en el cerebro en desarrollo son más comunes que en un cerebro maduro por varias razones. En primer lugar, el cerebro en desarrollo es hiperexcitable debido al exceso de neuronas glutaminérgicas excitadoras ya la inmadurez de las neuronas inhibidoras del ácido gamma-amino butírico (GABA). Los bebés prematuros tienen un riesgo especialmente alto de sufrir convulsiones por este motivo.
Direcciones de investigación
Dado que la interpretación de la monitorización continua del electroencefalograma requiere un neurólogo capacitado, se ha propuesto un software de interpretación automatizada. Se han estudiado los algoritmos y el aprendizaje automático, sin embargo, persisten los desafíos logísticos y matemáticos.