Mucositis - Mucositis

Mucositis
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Ilustración del tracto gastrointestinal humano.
Especialidad Gastroenterología  Edita esto en Wikidata
Síntomas Llagas o úlceras rojas parecidas a quemaduras en toda la boca
Causas la quimioterapia y la radioterapia tratamiento

La mucositis es la inflamación y ulceración dolorosas de las membranas mucosas que recubren el tracto digestivo , generalmente como efecto adverso del tratamiento de quimioterapia y radioterapia para el cáncer. La mucositis puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (GI), pero la mucositis oral se refiere a la inflamación y ulceración particulares que ocurren en la boca. La mucositis oral es una complicación común y a menudo debilitante del tratamiento del cáncer.

La mucositis oral y gastrointestinal (GI) afecta a casi todos los pacientes que se someten a altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), al 80% de los pacientes con neoplasias malignas de cabeza y cuello que reciben radioterapia y a una amplia gama de pacientes que reciben quimioterapia. La mucositis del tracto alimentario aumenta la mortalidad y la morbilidad y contribuye al aumento de los costos de la atención médica.

Para la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, alrededor del 5 al 15% de los pacientes contraen mucositis. Sin embargo, con 5- fluorouracilo (5-FU), hasta el 40% contrae mucositis y entre el 10 y el 15% contrae mucositis oral de grado 3-4. El irinotecán se asocia con mucositis gastrointestinal grave en más del 20% de los pacientes. Setenta y cinco a ochenta por ciento de los receptores de trasplantes de médula ósea experimentan mucositis, de las cuales la mucositis oral es la más común y debilitante, especialmente cuando se usa melfalán. En la mucositis oral de grado 3, el paciente no puede comer alimentos sólidos y en el grado 4, el paciente tampoco puede consumir líquidos.

La radioterapia en la cabeza y el cuello o en la pelvis o el abdomen se asocia con mucositis oral o gastrointestinal de Grado 3 y Grado 4, respectivamente, y a menudo supera el 50% de los pacientes. Entre los pacientes que se someten a radioterapia de cabeza y cuello, el dolor y la disminución de la función oral pueden persistir mucho después de concluida la terapia. La dosis de radiación fraccionada aumenta el riesgo de mucositis a> 70% de los pacientes en la mayoría de los ensayos. La mucositis oral es particularmente profunda y prolongada entre los receptores de TCMH que reciben irradiación corporal total.

Signos y síntomas

Los pacientes con cáncer que se someten a quimioterapia generalmente presentan síntomas entre cuatro y cinco días después de comenzar el tratamiento, alcanzando un pico alrededor del día 10 y luego mejorando lentamente en el transcurso de unas pocas semanas. La mucositis asociada con la radioterapia suele aparecer al final de la segunda semana de tratamiento y puede durar de seis a ocho semanas.

Como resultado de la muerte celular como reacción a la quimioterapia o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca se adelgaza, puede desprenderse y luego enrojecerse, inflamarse y ulcerarse. Las úlceras pueden cubrirse con un coágulo de fibrina de color blanco amarillento llamado pseudomembrana. Suele haber eritema periférico . Las úlceras pueden oscilar entre 0,5 cm y más de 4 cm. La mucositis oral puede ser muy dolorosa. El grado de dolor suele estar relacionado con la extensión del daño tisular. El dolor se describe a menudo como una sensación de ardor acompañada de enrojecimiento. Debido al dolor, el paciente puede experimentar problemas para hablar, comer o incluso abrir la boca.

La disgeusia , o una alteración en la percepción del gusto, es común, especialmente para quienes reciben radioterapia concomitante en el área del cuello y la boca. La "ceguera gustativa", o una alteración del sentido del gusto, es una afección temporal que se produce debido a los efectos sobre las papilas gustativas que se encuentran principalmente en la lengua. A veces, solo se produce una recuperación parcial del gusto. Las quejas habituales son los alimentos que tienen un sabor demasiado dulce o demasiado amargo o un sabor metálico continuo.

Complicaciones

Las llagas o ulceraciones pueden infectarse con virus , bacterias u hongos . El dolor y la pérdida de la percepción del gusto dificultan la alimentación, lo que conduce a la pérdida de peso. Las úlceras pueden actuar como un sitio para la infección local y una puerta de entrada para la flora oral que, en algunos casos, puede causar septicemia (especialmente en pacientes inmunodeprimidos). Por lo tanto, la mucositis oral puede ser una condición que limite la dosis, interrumpiendo el plan óptimo de tratamiento del cáncer de un paciente y, en consecuencia, disminuyendo sus posibilidades de supervivencia.

Fisiopatología

La fisiopatología de la mucositis es compleja y multifactorial. Actualmente, el modelo de cinco fases de Sonis es la explicación aceptada para el proceso. Las 5 etapas son:

  1. Fase de iniciación. Los radicales libres se producen debido al daño del ADN causado por la quimioterapia o la radioterapia.
  2. Respuesta al daño primario. La quimioterapia, la radioterapia y los radicales libres contribuyen a la activación de factores de transcripción, como el NF-κB . Esto da como resultado la regulación positiva de citocinas proinflamatorias , ceramida , óxido nítrico y metaloproteinasas de matriz . La consecuencia de esto es la destrucción de la mucosa, causada por el adelgazamiento del epitelio debido a la lesión tisular y la muerte celular.
  3. Amplificación de señal. Los bucles de retroalimentación positiva o negativa que involucran a algunas de las moléculas en la fase anterior pueden exacerbar o prolongar la lesión tisular. Por ejemplo, la citoquina proinflamatoria TNF-α puede retroalimentar positivamente el NF-κB induciendo así una mayor producción de citocinas proinflamatorias.
  4. Ulceración. Las bacterias colonizan las úlceras y sus productos de la pared celular se infiltran en la submucosa . Esto conduce a la activación de macrófagos tisulares , lo que provoca una mayor producción de citocinas proinflamatorias. Además, la señalización inmunitaria mediada por bacterias a través de receptores tipo Toll (TLR) configura de manera ambigua el daño genotóxico inducido por la quimioterapia en el tracto gastrointestinal.
  5. Cicatrización. La señalización de la matriz extracelular de la submucosa da como resultado la proliferación y diferenciación epitelial y, por tanto, un engrosamiento del epitelio. Se restablece la flora bucal local.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas que experimenta el paciente y la apariencia de los tejidos de la boca después de la quimioterapia , los trasplantes de médula ósea o la radioterapia . Las llagas o úlceras rojas parecidas a quemaduras en la boca son suficientes para diagnosticar la mucositis.

La gravedad de la mucositis oral se puede evaluar utilizando varias herramientas de evaluación diferentes. Dos de los más utilizados son la puntuación de toxicidad oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Criterios de toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer (NCI-CTC) para la mucositis oral. Si bien el sistema NCI tiene puntajes separados para apariencia (eritema y ulceración) y función (dolor y capacidad para comer sólidos, líquidos o nada por vía oral), el puntaje de la OMS combina ambos elementos en un solo puntaje que clasifica la gravedad de la afección de 0 (sin mucositis oral) a 4 (no es posible tragar, por lo que el paciente necesita nutrición suplementaria). Otra escala desarrollada en 1999, la Escala de evaluación de la mucositis oral (OMAS) ha demostrado ser altamente reproducible entre observadores, receptiva a lo largo del tiempo y precisa para registrar los síntomas asociados con la mucositis. El OMAS proporciona una evaluación objetiva de la mucositis oral basada en la evaluación de la apariencia y extensión del enrojecimiento y ulceración en varias áreas de la boca.

Prevención

Una revisión sistemática Cochrane de 2015 que evaluó la prevención de la mucositis oral inducida por quimioterapia concluyó que la crioterapia oral conduce a grandes reducciones en la incidencia de mucositis oral de todas las severidades en adultos que reciben tratamiento con 5-FU para cánceres sólidos. La evidencia también indica una reducción de la mucositis oral en adultos que reciben tratamiento contra el cáncer a base de melfalán en dosis altas antes del trasplante de células madre hematopoyéticas, aunque existe incertidumbre sobre el tamaño de la reducción en este caso. No se encontró evidencia del uso de esta medida preventiva en niños. La crioterapia oral implica la colocación de trozos de hielo redondeados en la boca, lo que enfría los tejidos bucales y provoca vasoconstricción . Esto disminuye el flujo sanguíneo a la región y, por lo tanto, también restringe las cantidades de medicamentos de quimioterapia que se administran a los tejidos.

Tratamiento

El tratamiento de la mucositis es principalmente de apoyo. La higiene bucal es el pilar del tratamiento; Se anima a los pacientes a que se limpien la boca cada cuatro horas y antes de acostarse, con más frecuencia si la mucositis empeora.

Se pueden usar gelatinas solubles en agua para lubricar la boca. El enjuague bucal con sal puede aliviar el dolor y mantener limpias las partículas de comida para evitar infecciones. También se anima a los pacientes a beber muchos líquidos, al menos tres litros al día, y evitar el alcohol. Se sabe que las frutas cítricas, el alcohol y los alimentos calientes agravan las lesiones de la mucositis. Se pueden utilizar enjuagues bucales medicinales como el gluconato de clorhexidina y la lidocaína viscosa para aliviar el dolor. Sin embargo, se debe tener cuidado ya que las altas dosis de lidocaína viscosa pueden causar efectos adversos. Un estudio informó que la lidocaína tiene una toxicidad potencial; cuando se probó en pacientes con mucositis oral que se sometieron a un trasplante de médula ósea , se descubrió que el enjuague bucal anestésico con lidocaína se absorbía sistémicamente.

Palifermin es un KGF humano (factor de crecimiento de queratinocitos) que ha demostrado mejorar la proliferación, diferenciación y migración de células epiteliales. Se han informado terapias experimentales, incluido el uso de citocinas y otros modificadores de la inflamación (p. Ej., IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementos de aminoácidos (p. Ej., Glutamina), vitaminas , factores estimulantes de colonias, crioterapia , y terapia con láser.

El alivio sintomático del dolor de la mucositis oral puede proporcionarse mediante agentes de protección de barrera como los productos concentrados de gel oral (por ejemplo, Gelclair ). Caphosol es un enjuague bucal que se ha demostrado que previene y trata la mucositis oral causada por radiación y quimioterapia de dosis alta. MuGard es un protector oral mucoadhesivo aprobado por la FDA, desarrollado por Access Pharmaceuticals, Inc. , que está diseñado para formar una capa protectora de hidrogel sobre la mucosa oral mientras un paciente se somete a tratamientos de quimioterapia y / o radioterapia para el cáncer en la cabeza y el cuello. Además, la eficacia de MuGard para la prevención o el tratamiento de la mucositis ha sido probada en un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado en el que el 43% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que usaron MuGard de manera profiláctica nunca desarrollaron mucositis oral. NeutraSal es un enjuague bucal de fosfato de calcio aprobado por la FDA que se ha demostrado en un ensayo de registro observacional abierto para prevenir y reducir la gravedad de la mucositis oral causada por radiación y quimioterapia de dosis alta. En el ensayo, el 56% de los pacientes con radioterapia informaron 0 (puntuación de la OMS) o ninguna mucositis, lo que es significativamente más bajo que las tasas históricas. Otro enjuague de fosfato de calcio súper saturado en el mercado y aprobado por la FDA es el SalivaMAX con sede en EE. UU. La Clínica Mayo ha estado probando el antidepresivo doxepina en un enjuague bucal para ayudar a tratar los síntomas.

En 2011, la FDA aprobó el líquido oral episil para el tratamiento y el alivio del dolor de las lesiones orales con diversas etiologías, incluida la mucositis / estomatitis oral que puede ser causada por quimioterapia o radioterapia. El mecanismo de acción transformador de episil crea una membrana lipídica que se une mecánicamente a la mucosa de la cavidad oral para recubrir y aliviar la inflamación y las ulceraciones y cubrir las lesiones dolorosas. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de dosis única en el que participaron 38 pacientes con cáncer de cabeza y cuello con mucositis oral (grados 2-3 de la OMS) sometidos a radioterapia, episil demostró clínicamente un alivio de acción rápida que duró hasta 8 horas. El líquido oral Episil es comercializado en los EE . UU . Por Cangene .

En un estudio piloto controlado aleatorizado de 2012 en el que participaron pacientes pediátricos, se descubrió que la aplicación tópica de miel reduce el tiempo de recuperación en comparación con el gel de benzocaína en la mucositis oral inducida por quimioterapia de grado 2 y 3 en un grado estadísticamente significativo. En la mucositis oral de grado 3, la miel fue tan eficaz como una mezcla de miel, aceite de oliva y propóleo, mientras que se encontró que ambos tratamientos reducen el tiempo de recuperación en comparación con el control de benzocaína.

La investigación clínica está en curso sobre la mucositis oral. Un ensayo exploratorio de fase 2 reciente en mucositis oral informó que la dusquetida, un modulador inmune innato único con un mecanismo que potencialmente aborda cada una de las fases de la fisiopatología de la OM, es capaz de reducir la duración de la mucositis oral grave, así como de reducir la incidencia de infección

Ver también

Referencias

Fuentes generales

enlaces externos

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