Cirugía de Mohs - Mohs surgery
| Cirugía de Mohs | |
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 La oreja de un hombre de 63 años, fotografiada dieciséis días después de la cirugía de Mohs para extirpar un carcinoma de células escamosas en el borde superior izquierdo de la oreja y tres días después de retirar las suturas.
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| Malla | D015580 |
La cirugía de Mohs , desarrollada en 1938 por un cirujano general , Frederic E. Mohs , es una cirugía controlada microscópicamente que se usa para tratar tipos comunes de cáncer de piel . Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, se examina el tejido en busca de células cancerosas. Ese examen dicta la decisión de extraer tejido adicional. La cirugía de Mohs es el método estándar de oro para obtener un control total de los márgenes durante la extirpación de un cáncer de piel (evaluación completa de márgenes periféricos y profundos circunferenciales - CCPDMA ) utilizando histología de cortes congelados . La cirugía CCPDMA o Mohs permite la extirpación de un cáncer de piel con un margen quirúrgico muy estrecho y una alta tasa de curación.
La tasa de curación con la cirugía de Mohs citada por la mayoría de los estudios está entre el 97% y el 99,8% para el carcinoma primario de células basales , el tipo más común de cáncer de piel. El procedimiento de Mohs también se usa para el carcinoma de células escamosas , pero con una tasa de curación más baja. El cáncer de células basales recurrente tiene una tasa de curación más baja con la cirugía de Mohs, más en el rango del 94%. Se ha utilizado en la extirpación de melanoma in situ (tasa de curación del 77% al 98% según el cirujano) y ciertos tipos de melanoma (tasa de curación del 52%).
Otras indicaciones para la cirugía de Mohs incluyen dermatofibrosarcoma protuberante , queratoacantoma , tumores de células fusiformes, carcinomas sebáceas , carcinoma anexial microquístico , carcinoma de células de Merkel , la enfermedad de Paget de la mama , fibroxantoma atípico , y leiomiosarcoma . Debido a que el procedimiento de Mohs se controla micrográficamente, proporciona una extracción precisa del tejido canceroso, mientras que se preserva el tejido sano. La cirugía de Mohs también puede ser más rentable que otros métodos quirúrgicos, al considerar el costo de la extirpación quirúrgica y el análisis histopatológico por separado. Sin embargo, la cirugía de Mohs debe reservarse para el tratamiento de cánceres de piel en áreas anatómicas donde la preservación de los tejidos es de suma importancia (cara, cuello, manos, pantorrillas, pies, genitales).
Usos
La cirugía de Mohs no debe usarse en el tronco o las extremidades para el cáncer de piel no melanoma, sin complicaciones, de menos de un centímetro de tamaño. En estas partes del cuerpo, los riesgos superan los beneficios del procedimiento. Debido al alto riesgo de recurrencia, entre otras razones, la cirugía de Mohs podría considerarse para cánceres de piel en manos, pies, tobillos, espinillas, pezones o genitales.
Técnica
En 2012, la Academia Estadounidense de Dermatología publicó los criterios de uso apropiado (AUC) sobre la cirugía micrográfica de Mohs en colaboración con las siguientes organizaciones: American College of Mohs Surgery; Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs; y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica. Más de 75 médicos contribuyeron al desarrollo de las AUC de cirugía de Mohs, que se publicaron en el Journal of the American Academy of Dermatology and Dermatologic Surgery .
El Australasian College of Dermatologists, en conjunto con el Australian Mohs Surgery Committee, también ha desarrollado pautas basadas en evidencia para la cirugía de Mohs.
El procedimiento de Mohs es un método de seccionamiento patológico que permite el examen completo del margen quirúrgico. Es diferente de la técnica estándar de cortar el pan , donde se examinan muestras aleatorias del margen quirúrgico.
La cirugía de Mohs se realiza en cuatro pasos:
- Extirpación quirúrgica de tejido (Oncología quirúrgica)
- Mapear la pieza de tejido, congelar y cortar el tejido entre 5 y 10 micrómetros con un criostato y teñir con hematoxilina y eosina (H&E) u otras tinciones (incluido azul de toluidina )
- Interpretación de portaobjetos de microscopio (Patología)
- Posible reconstrucción del defecto quirúrgico (Cirugía reconstructiva)
El procedimiento generalmente se realiza en el consultorio de un médico con anestesia local. Se utiliza un pequeño bisturí para cortar alrededor del tumor visible. Se utiliza un margen quirúrgico muy pequeño, habitualmente con 1 a 1,5 mm de "margen libre" o piel no afectada. La cantidad de margen libre extirpado es mucho menor que los 4 a 6 mm habituales que se requieren para la extirpación estándar de los cánceres de piel . Después de cada extracción quirúrgica de tejido, la muestra se procesa, se corta en el criostato y se coloca en portaobjetos, se tiñe con H&E y luego se lee por el cirujano / patólogo de Mohs que examina las secciones en busca de células cancerosas. Si se encuentra cáncer, su ubicación se marca en el mapa (dibujo del tejido) y el cirujano extrae el tejido canceroso indicado del paciente. Este procedimiento se repite hasta que no se encuentra más cáncer. A continuación, el cirujano de Mohs reconstruye la gran mayoría de los casos. Algunos cirujanos utilizan 100 micrómetros entre cada sección, y algunos utilizan 200 micrómetros entre las dos primeras secciones y 100 micrómetros entre las secciones posteriores (10 manivelas de tejido ajustadas a 6 a 10 micrómetros es aproximadamente igual a 100 micrómetros si se permite la compresión física debido a la hoja).
Anticoagulantes
La tendencia en la cirugía de la piel durante los últimos 10 años ha sido continuar con los anticoagulantes mientras se realiza la cirugía de la piel. La mayoría de las hemorragias cutáneas se pueden controlar con electrocauterio, especialmente con fórceps bipolares. El beneficio obtenido por la facilidad de la hemostasia se compara con el riesgo de suspender los anticoagulantes; y generalmente se prefiere continuar con los anticoagulantes.
Tasa de curación
Pocos especialistas discuten la tasa de curación de Mohs, especialmente los patólogos familiarizados con el procedimiento. En la bibliografía se han informado extensos estudios realizados por Mohs en los que participaron miles de pacientes con casos de tejido fijo y tejido fresco. Otros cirujanos repitieron los estudios también con miles de casos, con casi los mismos resultados.
Tasas de curación clínica a los 5 años con la cirugía de Mohs:
- 4085 casos de cáncer primario y recurrente de cara, cuero cabelludo y cuello. Tasa de curación del 96,6%.
- 1065 casos de carcinoma de células escamosas de cara, cuero cabelludo y cuello: tasa de curación del 94,8%
- 2075 casos de cáncer de nariz de células basales tanto primario como recurrente, tasa de curación del 99,1%.
- Tasa de curación del cáncer de oído de células basales, menos de 1 cm, 124 casos, tasa de curación del 100%.
- Tasa de curación del cáncer de oído de células basales, 1 a 2 cm, 170 casos, 100%. Hay que tener en cuenta que los casos realizados por Mohs fueron para tumores grandes y extensos, a menudo tratados varias veces antes por otros cirujanos. Independientemente, su tasa de curación para los tumores primarios pequeños fue del 100% o cerca del 100% cuando se separó de los tumores más grandes o recurrentes.
Estos son solo un pequeño número de casos informados por Mohs, y muchos otros artículos de otros autores han mostrado tremendas tasas de curación para el carcinoma primario de células basales. Estudios de Smeet, et al. mostrando una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 95%, y otro estudio en Suecia que muestra una tasa de curación de Mohs de aproximadamente el 94%.
Variación de la tasa de curado
Algunos de los datos de Mohs revelaron una tasa de curación tan baja como del 96%, pero a menudo se trataba de tumores muy grandes, previamente tratados con otras modalidades. Algunos autores afirman que su tasa de curación a 5 años para el cáncer de células basales primario excedió el 99%, mientras que otros señalaron una tasa de curación más conservadora del 97%. La tasa de curación cotizada para la cirugía de Mohs en el cáncer de células basales tratado previamente es aproximadamente del 94%. Las razones de las variaciones en la tasa de curación incluyen las siguientes.
- Método moderno de sección congelada. La histología de la sección congelada no proporciona el margen adicional de seguridad de la pasta citotóxica de Mohs, originalmente utilizada por Mohs. Esta pasta podría haber destruido cualquier célula cancerosa residual no detectada por el patólogo.
- Márgenes epidérmicos faltantes. Idealmente, la sección de Mohs debería incluir el 100% del margen epidérmico, pero a menudo se acepta más del 95%. Desafortunadamente, el lavado vigoroso, el legrado inicial mal controlado, la salud deficiente de los tejidos, el error del técnico y el error del cirujano pueden introducir áreas a las que les falta margen epitelial. Algunos cirujanos consideran aceptable un margen epitelial del 70%, mientras que otros sugieren un margen del 100%. En la situación ideal, el 100% del margen epitelial debería estar disponible para ser revisado en el corte en serie de la muestra de Mohs.
- Lectura errónea de la diapositiva de patología. Es difícil diferenciar entre una pequeña isla de carcinoma de células basales y una estructura de folículo piloso. Muchos cirujanos de Mohs limitan el procesamiento de sus tejidos para incluir solo 2 secciones de tejido. Esto obstaculiza gravemente su capacidad para determinar si una estructura es un folículo piloso o un carcinoma. Dos secciones histológicas no pueden distinguir completamente estas dos estructuras casi idénticas y pueden dar lugar a errores de "falso negativo" o "falso positivo" ya sea llamando a una sección libre de tumor o llamando a una sección positiva para tumor, respectivamente. Otros cirujanos prefieren la sección en serie del tumor. Los cirujanos que realizan cortes seriados a través del bloque de tejido (generalmente separados por 100 micrómetros) están seguros de la naturaleza contigua de su tumor y la distancia del tumor desde el margen quirúrgico, y están familiarizados con la naturaleza del tumor. La sección en serie también facilita el trabajo con tumores tridimensionales con márgenes difíciles de comprimir.
- Artefacto de compresión, artefacto de congelación, artefacto de cauterización, pliegues de tejido, artefacto de aplastamiento con fórceps, artefacto de incisión relajante, caída del cartílago, compresión de la grasa, tinción deficiente, caída del tumor, etc. Estos pueden introducirse cuando el tumor se "aplana". La tinción puede correr desde el borde quirúrgico y teñir el margen quirúrgico, dando una falsa impresión de que todo el margen quirúrgico está limpio, cuando no lo es. Si bien algunos cirujanos que no están familiarizados con los métodos de procesamiento de "pieza completa" o " PacMan " pueden sugerir que el seccionamiento de múltiples piezas es mejor que uno, de hecho, cuantas más secciones de tejido se corten, más artefactos de tinción y malformación de tejido se introducirán. Es imperativo que el cirujano esté completamente familiarizado con el manejo y procesamiento de tejidos; y no depender simplemente de un técnico capacitado para realizar su seccionamiento.
- Tumor difícil de ver en infiltrado inflamatorio denso. Esto puede ocurrir con el carcinoma de células escamosas, especialmente cuando se complica con una infección local o con trastornos linfoproliferativos intrínsecos (leucemia linfocítica crónica). Debido al perfil anormal de sangre periférica, la respuesta a las condiciones inflamatorias de la piel en pacientes con leucemia mielomonocítica puede tener la aparición de células atípicas en los sitios de inflamación, lo que confunde al cirujano de Mohs.
- Diseminación perineural y cambios benignos que simulan diseminación perineural. El tumor que se disemina a lo largo de un nervio puede ser difícil de visualizar y, en ocasiones, las células plasmáticas benignas pueden rodear el nervio, simulando un cáncer.
- Zona anatómica difícil de cortar y procesar. Algunos ejemplos serían la oreja y otras estructuras tridimensionales como los párpados. La capacidad de realizar una incisión en forma de festón es cada vez más difícil cuando la superficie quirúrgica ya no es un plano, sino una estructura rígida tridimensional.
- Cáncer de piel recurrente con múltiples islas de recurrencia. Esto puede ocurrir con escisión previa o después de electrodesecación y legrado. Como estos cánceres de piel residuales a menudo se adhieren al tejido cicatricial y están presentes en múltiples ubicaciones en la cicatriz del defecto quirúrgico anterior, ya no son de naturaleza contigua. Algunos cirujanos abogan por la eliminación de la cicatriz completa en el tratamiento de cánceres de piel "recurrentes". Otros abogan por eliminar solo la isla de recurrencia local y dejar atrás la cicatriz quirúrgica anterior. La decisión a menudo se toma según la ubicación del tumor y el objetivo del paciente y el médico.
- Recurrencia no declarada o subregistrada. Muchos pacientes no regresan al cirujano original para informar una recurrencia. Es posible que el cirujano asesor sobre la cirugía repetida no informe al primer cirujano de la recurrencia. El tiempo que tarda un tumor recurrente en ser visible para el paciente puede ser de 5 años o más. Las tasas de "curación" citadas deben considerarse con el entendimiento de que una tasa de curación a 5 años podría no ser necesariamente correcta. Como el carcinoma de células basales es un tumor que progresa muy lentamente, una tasa sin recurrencia de 5 años podría no ser adecuada. Podría ser necesario un seguimiento más prolongado para detectar un tumor de crecimiento lento que queda en la cicatriz quirúrgica.
- Mala formación del cirujano / patólogo / histotecnólogo. Si bien la cirugía de Mohs es esencialmente un método técnico de manipulación y procesamiento de tejidos, la habilidad y la capacitación del cirujano pueden afectar en gran medida el resultado. El éxito requiere una base de buen manejo de tejidos y buena habilidad quirúrgica y hemostasia, basada en la técnica de procesamiento y tinción de tejidos. Un cirujano sin un buen histotecnólogo no tiene acceso a información de calidad suficientemente alta sobre el cáncer, y un histotecnólogo sin un buen cirujano no puede producir diapositivas de calidad. Originalmente, los cirujanos aprendían el procedimiento pasando de unas horas a varios meses con Mohs. Hoy en día, los cirujanos completan la residencia y la beca y pasan cientos de horas observando y realizando la cirugía de Mohs. Se recomienda encarecidamente que un médico interesado en aprender la cirugía de Mohs dedique más tiempo a observar, cortar, procesar y teñir las muestras de Mohs. El bloque de histología debe montarse y cortarse correctamente la primera vez, ya que no hay una segunda oportunidad en la histología de Mohs. No es un procedimiento que se pueda enseñar o aprender en un corto período de tiempo. Muchas residencias y becas de Mohs continúan enseñando el procesamiento de solo 2 secciones de Mohs por tumor.
Comparación con otras modalidades de tratamiento
La cirugía de Mohs no es adecuada para todos los cánceres de piel .
La cirugía micrográfica de Mohs es la forma más confiable de control de márgenes; utilizando una técnica única de procesamiento histológico de cortes congelados, lo que permite el examen completo del 100% del margen quirúrgico. El método es único en el sentido de que es una forma sencilla de manipular tejidos blandos y difíciles de cortar. Es superior al pan en serie a intervalos de 0,1 mm para mejorar la tasa de errores de falsos negativos, requiriendo menos tiempo, manipulación de tejidos y menos portaobjetos de vidrio montados.
Las cotizaciones clínicas para la tasa de curación de la cirugía de Mohs son del 97% al 99,8% después de 5 años para el cáncer de células basales (CCB) recién diagnosticado, y disminuyen al 94% o menos para el cáncer de células basales recurrente. Los oncólogos radioterapeutas calculan tasas de curación del 90 al 95% para los CBC de menos de 1 o 2 cm y del 85 al 90% para los CBC de más de 1 o 2 cm. La tasa de curación de la escisión quirúrgica varía del 90 al 95% para los márgenes anchos (4 a 6 mm) y los tumores pequeños, hasta tan solo el 70% para los márgenes estrechos y los tumores grandes.
sociedad y Cultura
Algunos comentaristas sostienen que la cirugía de cáncer de piel, incluida la cirugía de Mohs, se utiliza en exceso a medida que aumentan las tasas de cirugía de cáncer de piel en todo el mundo. No está claro si esto se relaciona con tasas más altas de cáncer de piel, mayor vigilancia en el diagnóstico y mayor disponibilidad del procedimiento, o preferencias del paciente y del médico. La incidencia de la cirugía de Mohs aumentó significativamente durante la década entre 2004 y 2014. En una muestra de 100 cirugías de Mohs, el costo total osciló entre US $ 474 y US $ 7594, con los costos más altos para los procedimientos complejos basados en hospitales. En Australia, el costo directo de bolsillo para los pacientes puede variar de $ 0 a $ 4000. Cuando la cirugía que no es de Mohs es realizada por varios médicos, incluidos patólogos, los costos pueden aumentar aún más. Esto es especialmente cierto cuando el cáncer se extirpa de forma incompleta y requiere una nueva cirugía.
Historia
Originalmente, Mohs usaba una pasta química (un agente escarótico ) para cauterizar y matar el tejido. Estaba hecho de cloruro de zinc y sanguinaria (la raíz de la planta Sanguinaria canadensis , que contiene el alcaloide sanguinarina ). Los ingredientes originales fueron 40,0 g de estibnita , 10,0 g de Sanguinaria canadensis y 34,5 ml de solución saturada de cloruro de zinc.
Esta pasta es similar al ungüento negro o "pasta de Hoxsey" (ver Terapia Hoxsey ), un medicamento de patente fraudulenta , pero su uso es diferente. Hoxsey usó la pasta durante largos períodos, una práctica dañina que fue rápidamente desacreditada. Mohs dejó la pasta en la herida solo durante la noche, y al día siguiente, el cáncer y la piel circundante serían anestesiados y se extirpó el cáncer. Luego se extrajo la muestra y se examinó el tejido bajo el microscopio. Si persistía el cáncer, se aplicaba más pasta y el paciente regresaba al día siguiente. Posteriormente, la anestesia local y la histopatología de la sección congelada aplicada a tejido fresco permitió que el procedimiento se realizara el mismo día, con menor destrucción de tejido y tasa de curación similar.