Trastorno bipolar - Bipolar disorder

Trastorno bipolar
Otros nombres Trastorno afectivo bipolar (TABP), enfermedad bipolar, depresión maníaca, trastorno maníaco depresivo, enfermedad maníaco-depresiva (histórica), psicosis maníaco-depresiva, locura circular (histórica), enfermedad bipolar
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El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de depresión y manía.
Especialidad Psiquiatría
Síntomas Períodos de depresión y estado de ánimo elevado
Complicaciones Suicidio , autolesión
Inicio habitual 25 años
Tipos Trastorno bipolar I , trastorno bipolar II , otros
Causas Ambiental y genético
Factores de riesgo Antecedentes familiares, abuso infantil , estrés a largo plazo
Diagnóstico diferencial Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , trastornos de la personalidad , esquizofrenia , trastorno por consumo de sustancias
Tratamiento Psicoterapia , medicamentos
Medicamento Litio , antipsicóticos , anticonvulsivos
Frecuencia 1-3%

El trastorno bipolar , anteriormente conocido como depresión maníaca , es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por períodos de depresión y períodos de estado de ánimo anormalmente elevado que duran de días a semanas cada uno. Si el estado de ánimo elevado es severo o está asociado con psicosis , se llama manía ; si es menos grave, se llama hipomanía . Durante la manía, una persona se comporta o se siente anormalmente enérgica, feliz o irritable y, a menudo, toma decisiones impulsivas sin tener en cuenta las consecuencias. Por lo general, también hay una menor necesidad de dormir durante las fases maníacas. Durante los períodos de depresión, el individuo puede experimentar llanto y tener una perspectiva negativa de la vida y un contacto visual deficiente con los demás. El riesgo de suicidio es alto; durante un período de 20 años, el 6% de las personas con trastorno bipolar murieron por suicidio, mientras que entre el 30 y el 40% se autolesionaron . Otros problemas de salud mental, como los trastornos de ansiedad y los trastornos por uso de sustancias , se asocian comúnmente con el trastorno bipolar.

Si bien no se comprenden claramente las causas del trastorno bipolar, se cree que influyen tanto los factores genéticos como los ambientales . Muchos genes, cada uno con pequeños efectos, pueden contribuir al desarrollo del trastorno. Los factores genéticos representan alrededor del 70 al 90% del riesgo de desarrollar trastorno bipolar. Los factores de riesgo ambientales incluyen antecedentes de abuso infantil y estrés a largo plazo . La afección se clasifica como trastorno bipolar I si ha habido al menos un episodio maníaco, con o sin episodios depresivos, y como trastorno bipolar II si ha habido al menos un episodio hipomaníaco (pero no episodios maníacos completos) y un episodio depresivo mayor. . Si estos síntomas se deben a medicamentos o problemas médicos, no se diagnostican como trastorno bipolar. Otras afecciones que tienen síntomas que se superponen con el trastorno bipolar incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , los trastornos de la personalidad , la esquizofrenia y el trastorno por uso de sustancias, así como muchas otras afecciones médicas. No se requieren pruebas médicas para un diagnóstico , aunque los análisis de sangre o las imágenes médicas pueden descartar otros problemas.

Los estabilizadores del estado de ánimo ( litio y ciertos anticonvulsivos como el valproato y la carbamazepina) son el pilar de la prevención de recaídas a largo plazo. Los antipsicóticos se administran durante los episodios maníacos agudos, así como en los casos en que los estabilizadores del estado de ánimo se toleran mal o son ineficaces o cuando el cumplimiento es deficiente. Existe alguna evidencia de que la psicoterapia mejora el curso de este trastorno. El uso de antidepresivos en episodios depresivos es controvertido: pueden ser efectivos pero se han implicado en desencadenar episodios maníacos. Por tanto, el tratamiento de los episodios depresivos suele ser difícil. La terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en episodios maníacos y depresivos agudos, especialmente con psicosis o catatonia . Es posible que se requiera la admisión a un hospital psiquiátrico si una persona representa un riesgo para sí misma o para otros; En ocasiones, es necesario un tratamiento involuntario si la persona afectada se niega al tratamiento.

El trastorno bipolar se presenta en aproximadamente el 1% de la población mundial. En los Estados Unidos, se estima que alrededor del 3% se verá afectado en algún momento de su vida; las tasas parecen ser similares en mujeres y hombres. Los síntomas comienzan con mayor frecuencia entre los 20 y los 25 años de edad; un inicio más temprano en la vida se asocia con un peor pronóstico. El interés en el funcionamiento en la evaluación de pacientes con trastorno bipolar está creciendo, con un énfasis en dominios específicos como el trabajo, la educación, la vida social, la familia y la cognición. Alrededor de un cuarto a un tercio de las personas con trastorno bipolar tienen problemas económicos, sociales o laborales debido a la enfermedad. El trastorno bipolar se encuentra entre las 20 principales causas de discapacidad en todo el mundo y genera costos sustanciales para la sociedad. Debido a las elecciones de estilo de vida y los efectos secundarios de los medicamentos, el riesgo de muerte por causas naturales como la enfermedad coronaria en personas con trastorno bipolar es el doble que el de la población general.

Signos y síntomas

Cambios de humor bipolares

La adolescencia tardía y la adultez temprana son años pico para la aparición del trastorno bipolar. La afección se caracteriza por episodios intermitentes de manía y / o depresión , con ausencia de síntomas intermedios. Durante estos episodios, las personas con trastorno bipolar presentan alteraciones en el estado de ánimo normal , la actividad psicomotora (el nivel de actividad física que está influenciado por el estado de ánimo), por ejemplo, inquietud constante durante la manía o movimientos lentos durante la depresión, ritmo circadiano y cognición. La manía puede presentarse con diversos niveles de alteración del estado de ánimo, que van desde la euforia , que se asocia con la "manía clásica", hasta la disforia y la irritabilidad . Los síntomas psicóticos tales como delirios o alucinaciones pueden ocurrir tanto en episodios maníacos como depresivos; su contenido y naturaleza son consistentes con el estado de ánimo predominante de la persona.

De acuerdo con los criterios del DSM-5 , la manía se distingue de la hipomanía por la duración: la hipomanía está presente si los síntomas del estado de ánimo elevado persisten durante al menos cuatro días consecutivos, mientras que la manía está presente si dichos síntomas persisten durante más de una semana. A diferencia de la manía, la hipomanía no siempre se asocia con un funcionamiento deficiente. Los mecanismos biológicos responsables del cambio de un episodio maníaco o hipomaníaco a un episodio depresivo, o viceversa, siguen siendo poco conocidos.

Episodios maníacos

Una litografía en color de 1892 que representa a una mujer diagnosticada con manía hilarante

También conocida como episodio maníaco, la manía es un período distinto de al menos una semana de estado de ánimo elevado o irritable, que puede variar desde la euforia hasta el delirio . El síntoma central de la manía implica un aumento de la energía de la actividad psicomotora . La manía también puede presentarse con un aumento de la autoestima o grandiosidad , pensamientos acelerados , lenguaje presionado que es difícil de interrumpir, disminución de la necesidad de dormir, comportamiento social desinhibido, aumento de las actividades orientadas a objetivos y deterioro del juicio, lo que puede llevar a la exhibición de comportamientos caracterizados como impulsivo o de alto riesgo, como hipersexualidad o gasto excesivo. Para ajustarse a la definición de un episodio maníaco, estos comportamientos deben afectar la capacidad del individuo para socializar o trabajar. Si no se trata, un episodio maníaco suele durar de tres a seis meses.

En los episodios maníacos graves, una persona puede experimentar síntomas psicóticos , en los que el contenido del pensamiento se ve afectado junto con el estado de ánimo. Pueden sentirse imparables o como si tuvieran una relación especial con Dios, una gran misión que cumplir u otras ideas grandiosas o delirantes. Esto puede conducir a un comportamiento violento y, a veces, a la hospitalización en un hospital psiquiátrico . La gravedad de los síntomas maníacos se puede medir mediante escalas de calificación como la Young Mania Rating Scale , aunque quedan dudas sobre la confiabilidad de estas escalas.

El inicio de un episodio maníaco o depresivo suele estar presagiado por una alteración del sueño . Los cambios de humor, psicomotores y del apetito y un aumento de la ansiedad también pueden ocurrir hasta tres semanas antes de que se desarrolle un episodio maníaco. Los individuos maníacos a menudo tienen un historial de abuso de sustancias desarrollado durante años como una forma de "automedicación".

Episodios hipomaníacos

Una litografía de 1858 titulada 'La melancolía se convierte en manía'

La hipomanía es la forma más leve de manía, definida como al menos cuatro días de los mismos criterios que la manía, pero que no causa una disminución significativa en la capacidad del individuo para socializar o trabajar, carece de características psicóticas como delirios o alucinaciones , y no requieren hospitalización psiquiátrica. En realidad, el funcionamiento general puede aumentar durante los episodios de hipomanía y algunos creen que sirve como mecanismo de defensa contra la depresión. Los episodios hipomaníacos rara vez progresan a episodios maníacos en toda regla. Algunas personas que experimentan hipomanía muestran una mayor creatividad, mientras que otras están irritables o demuestran falta de juicio.

Algunas personas que la experimentan pueden sentir bien la hipomanía, aunque la mayoría de las personas que experimentan hipomanía afirman que el estrés de la experiencia es muy doloroso. Las personas con trastorno bipolar que experimentan hipomanía tienden a olvidar los efectos de sus acciones en quienes les rodean. Incluso cuando la familia y los amigos reconocen los cambios de humor , la persona a menudo niega que algo esté mal. Si no se acompañan de episodios depresivos, los episodios hipomaníacos a menudo no se consideran problemáticos a menos que los cambios de humor sean incontrolables o volátiles. Por lo general, los síntomas continúan durante períodos de tiempo desde unas pocas semanas hasta algunos meses.

Episodios depresivos

'Melancolía' de William Bagg , según una fotografía de Hugh Welch Diamond

Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar incluyen sentimientos persistentes de tristeza , irritabilidad o enojo, pérdida de interés en actividades que disfrutaba anteriormente , culpa excesiva o inapropiada , desesperanza , dormir demasiado o no lo suficiente , cambios en el apetito y / o peso, fatiga , problemas para concentrarse, autodesprecio o sentimientos de inutilidad, y pensamientos de muerte o suicidio . Aunque los criterios del DSM-5 para diagnosticar episodios unipolares y bipolares son los mismos, algunas características clínicas son más comunes en estos últimos, como aumento del sueño, aparición repentina y resolución de síntomas, aumento o pérdida de peso significativo y episodios graves después del parto.

Cuanto más temprana sea la edad de aparición, es más probable que los primeros episodios sean depresivos. Para la mayoría de las personas con tipos bipolares 1 y 2, los episodios depresivos son mucho más prolongados que los episodios maníacos o hipomaníacos. Puesto que un diagnóstico de trastorno bipolar requiere un episodio maníaco o hipomaníaco, muchos individuos afectados son inicialmente mal diagnosticados como teniendo la depresión mayor y tratados incorrectamente con antidepresivos prescritos.

Episodios afectivos mixtos

En el trastorno bipolar, un estado mixto es un episodio durante el cual los síntomas de manía y depresión ocurren simultáneamente. Las personas que experimentan un estado mixto pueden tener síntomas maníacos, como pensamientos grandiosos, mientras que simultáneamente experimentan síntomas depresivos como culpa excesiva o sentimientos suicidas. Se considera que tienen un mayor riesgo de comportamiento suicida, ya que las emociones depresivas, como la desesperanza, a menudo se combinan con cambios de humor o dificultades con el control de los impulsos . Los trastornos de ansiedad se presentan con mayor frecuencia como comorbilidad en los episodios bipolares mixtos que en la depresión bipolar no mixta o manía. El abuso de sustancias (incluido el alcohol ) también sigue esta tendencia, por lo que parece representar los síntomas bipolares como una mera consecuencia del abuso de sustancias.

Condiciones comórbidas

El diagnóstico de trastorno bipolar puede ser complicado por coexistentes ( comorbilidad ) trastornos psiquiátricos incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de consumo de sustancias , trastornos de la alimentación , trastorno de hiperactividad con déficit de atención , la fobia social , el síndrome premenstrual (incluyendo el trastorno disfórico premenstrual ), o trastorno de pánico . Un análisis longitudinal completo de los síntomas y episodios, asistido si es posible por discusiones con amigos y familiares, es crucial para establecer un plan de tratamiento donde existen estas comorbilidades. Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen con mayor frecuencia otros problemas de salud mental.

Las personas con trastorno bipolar a menudo tienen otras afecciones psiquiátricas coexistentes, como ansiedad (presente en aproximadamente el 71% de las personas con trastorno bipolar), uso de sustancias (56%), trastornos de la personalidad (36%) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (10-20 %) que pueden aumentar la carga de la enfermedad y empeorar el pronóstico. Ciertas afecciones médicas también son más comunes en personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. Esto incluye mayores tasas de síndrome metabólico (presente en el 37% de las personas con trastorno bipolar), migrañas (35%), obesidad (21%) y diabetes tipo 2 (14%). Esto contribuye a un riesgo de muerte que es dos veces mayor en las personas con trastorno bipolar en comparación con la población general.

El abuso de sustancias es una comorbilidad común en el trastorno bipolar; el tema ha sido ampliamente revisado.

Causas

Es probable que las causas del trastorno bipolar varíen entre los individuos y el mecanismo exacto subyacente al trastorno sigue sin estar claro. Se cree que las influencias genéticas representan entre el 73% y el 93% del riesgo de desarrollar el trastorno, lo que indica un fuerte componente hereditario. La heredabilidad general del espectro bipolar se ha estimado en 0,71. Los estudios de gemelos se han visto limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, pero han indicado una contribución genética sustancial, así como la influencia ambiental. Para el trastorno bipolar I, la tasa a la que los gemelos idénticos (mismos genes) tendrán ambos trastornos bipolares I (concordancia) es de alrededor del 40%, en comparación con alrededor del 5% en los gemelos fraternos . Una combinación de bipolar I, II y ciclotimia produjo de manera similar tasas de 42% y 11% (gemelos idénticos y fraternos, respectivamente). Las tasas de combinaciones bipolar II sin bipolar I son más bajas —bipolar II en 23 y 17%, y bipolar II en combinación con ciclotimia en 33 y 14 %—, lo que puede reflejar una heterogeneidad genética relativamente mayor .

La causa de los trastornos bipolares se superpone con el trastorno depresivo mayor. Al definir la concordancia como los co-gemelos que tienen trastorno bipolar o depresión mayor, la tasa de concordancia aumenta al 67% en gemelos idénticos y al 19% en gemelos fraternos. La concordancia relativamente baja entre los gemelos fraternos criados juntos sugiere que los efectos ambientales familiares compartidos son limitados, aunque la capacidad de detectarlos se ha visto limitada por tamaños de muestra pequeños.

Genético

Los estudios de genética del comportamiento han sugerido que muchas regiones cromosómicas y genes candidatos están relacionados con la susceptibilidad al trastorno bipolar y cada gen ejerce un efecto de leve a moderado . El riesgo de trastorno bipolar es casi diez veces mayor en los familiares de primer grado de personas con trastorno bipolar que en la población general; de manera similar, el riesgo de trastorno depresivo mayor es tres veces mayor en los familiares de las personas con trastorno bipolar que en la población general.

Aunque el primer hallazgo de ligamiento genético para la manía fue en 1969, los estudios de ligamiento han sido inconsistentes. Los hallazgos apuntan fuertemente a la heterogeneidad, con diferentes genes implicados en diferentes familias. Asociaciones significativas robustas y replicables en todo el genoma mostraron que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes están asociados con el trastorno bipolar, incluidas variantes dentro de los genes CACNA1C , ODZ4 y NCAN . El estudio de asociación de todo el genoma más grande y más reciente no logró encontrar ningún locus que ejerza un efecto importante, lo que refuerza la idea de que ningún gen es responsable del trastorno bipolar en la mayoría de los casos. Los polimorfismos en BDNF , DRD4 , DAO y TPH1 se han asociado con frecuencia con el trastorno bipolar y se asociaron inicialmente en un metanálisis , pero esta asociación desapareció después de la corrección para múltiples pruebas . Por otro lado, se identificaron dos polimorfismos en TPH2 asociados con el trastorno bipolar.

Debido a los hallazgos inconsistentes en un estudio de asociación de todo el genoma , múltiples estudios han emprendido el enfoque de analizar SNP en vías biológicas. Vías de señalización tradicionalmente asociados con el trastorno bipolar que han sido apoyados por estos estudios incluir liberadora de corticotropina hormona de señalización, cardiaco β-adrenérgicos de señalización, fosfolipasa C de señalización, glutamato señalización del receptor, la señalización de la hipertrofia cardíaca, la señalización de Wnt , la señalización de Notch , y endotelina 1 de señalización. De los 16 genes identificados en estas vías, se encontró que tres estaban desregulados en la porción de la corteza prefrontal dorsolateral del cerebro en estudios post-mortem: CACNA1C , GNG2 e ITPR2 .

El trastorno bipolar se asocia con una expresión reducida de enzimas reparadoras de ADN específicas y un aumento de los niveles de daños oxidativos del ADN .

Ambiental

Los factores psicosociales juegan un papel importante en el desarrollo y curso del trastorno bipolar, y las variables psicosociales individuales pueden interactuar con las disposiciones genéticas. Es probable que los acontecimientos vitales recientes y las relaciones interpersonales contribuyan al inicio y la recurrencia de los episodios bipolares del estado de ánimo, al igual que lo hacen con la depresión unipolar. En las encuestas, el 30-50% de los adultos diagnosticados con trastorno bipolar informan experiencias traumáticas / abusivas en la infancia, que se asocian con un inicio más temprano, una mayor tasa de intentos de suicidio y más trastornos concurrentes como el trastorno de estrés postraumático . El número de eventos estresantes reportados en la infancia es mayor en aquellos con un diagnóstico de adulto de trastorno del espectro bipolar que en aquellos que no lo tienen, particularmente eventos derivados de un ambiente hostil en lugar de la propia conducta del niño. De forma aguda, la falta de sueño puede inducir manía en alrededor del 30% de las personas con trastorno bipolar.

Neurológico

Con menos frecuencia, el trastorno bipolar o un trastorno similar al bipolar puede ocurrir como resultado o en asociación con una afección o lesión neurológica que incluye accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , infección por VIH , esclerosis múltiple , porfiria y, en raras ocasiones, epilepsia del lóbulo temporal .

Mecanismos propuestos

Imagen tridimensional del cerebro humano que enfatiza los circuitos de regulación emocional
Los estudios de imágenes cerebrales han revelado diferencias en el volumen de varias regiones del cerebro entre pacientes con trastorno bipolar y sujetos de control sanos.

Los mecanismos precisos que causan el trastorno bipolar no se comprenden bien. Se cree que el trastorno bipolar está asociado con anomalías en la estructura y función de ciertas áreas del cerebro responsables de las tareas cognitivas y el procesamiento de las emociones. Un modelo neurológico para el trastorno bipolar propone que los circuitos emocionales del cerebro se pueden dividir en dos partes principales. El sistema ventral (regula la percepción emocional) incluye estructuras cerebrales como la amígdala , la ínsula , el estriado ventral, la corteza cingulada anterior ventral y la corteza prefrontal . El sistema dorsal (responsable de la regulación emocional) incluye el hipocampo , la corteza cingulada anterior dorsal y otras partes de la corteza prefrontal. El modelo plantea la hipótesis de que el trastorno bipolar puede ocurrir cuando el sistema ventral está sobreactivado y el sistema dorsal no está activo. Otros modelos sugieren que la capacidad de regular las emociones está alterada en personas con trastorno bipolar y que la disfunción de la corteza prefrontal ventricular (vPFC) es crucial para esta alteración.

Los metaanálisis de estructurales de MRI estudios han demostrado que ciertas regiones del cerebro (por ejemplo, la izquierda rostral anterior cingulate cortex , corteza fronto-insular , ventral prefrontal cortex, y Claustrum ) son más pequeños en personas con trastorno bipolar, mientras que otras regiones son más grandes ( lateral ventrículos , globo pálido , cingulado anterior subgenual y amígdala). Además, estos metanálisis encontraron que las personas con trastorno bipolar tienen tasas más altas de hiperintensidades profundas de la materia blanca .

Los hallazgos de la resonancia magnética funcional sugieren que el vPFC regula el sistema límbico , especialmente la amígdala. En las personas con trastorno bipolar, la disminución de la actividad de vPFC permite la actividad desregulada de la amígdala, lo que probablemente contribuye a un estado de ánimo lábil y una mala regulación emocional. De acuerdo con esto, el tratamiento farmacológico de la manía devuelve la actividad de vPFC a los niveles en personas no maníacas, lo que sugiere que la actividad de vPFC es un indicador del estado de ánimo. Sin embargo, aunque el tratamiento farmacológico de la manía reduce la hiperactividad de la amígdala, sigue siendo más activo que la amígdala de las personas sin trastorno bipolar, lo que sugiere que la actividad de la amígdala puede ser un marcador del trastorno en lugar del estado de ánimo actual. Los episodios maníacos y depresivos tienden a caracterizarse por disfunción en diferentes regiones de la vPFC. Los episodios maníacos parecen estar asociados con una disminución de la activación de la vPFC derecha, mientras que los episodios depresivos se asocian con una disminución de la activación de la vPFC izquierda.

Las personas con trastorno bipolar que se encuentran en un estado de ánimo eutímico muestran una menor actividad en la circunvolución lingual en comparación con las personas sin trastorno bipolar. Por el contrario, demuestran una disminución de la actividad en la corteza frontal inferior durante los episodios maníacos en comparación con las personas sin el trastorno. Estudios similares que examinaron las diferencias en la actividad cerebral entre las personas con trastorno bipolar y las que no lo tenían no encontraron un área consistente en el cerebro que fuera más o menos activa al comparar estos dos grupos. Las personas con trastorno bipolar tienen una mayor activación de las áreas límbicas ventrales del hemisferio izquierdo, que median las experiencias emocionales y la generación de respuestas emocionales, y una menor activación de las estructuras corticales del hemisferio derecho relacionadas con la cognición, estructuras asociadas con la regulación de las emociones.

Los neurocientíficos han propuesto modelos adicionales para intentar explicar la causa del trastorno bipolar. Un modelo propuesto para el trastorno bipolar sugiere que la hipersensibilidad de los circuitos de recompensa que consisten en circuitos frontoestriatales causa manía y la disminución de la sensibilidad de estos circuitos causa depresión. Según la hipótesis del "encendido", cuando las personas que están genéticamente predispuestas al trastorno bipolar experimentan eventos estresantes, el umbral de estrés en el que ocurren los cambios de humor se reduce progresivamente, hasta que los episodios finalmente comienzan (y se repiten) de manera espontánea. Existe evidencia que respalda una asociación entre el estrés de la vida temprana y la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal que conduce a su sobreactivación, que puede desempeñar un papel en la patogenia del trastorno bipolar. Otros componentes del cerebro que se ha propuesto que desempeñan un papel en el trastorno bipolar son las mitocondrias y una bomba de ATPasa de sodio . Los ritmos circadianos y la regulación de la hormona melatonina también parecen estar alterados.

La dopamina , un neurotransmisor responsable del ciclo del estado de ánimo, ha aumentado la transmisión durante la fase maníaca. La hipótesis de la dopamina establece que el aumento de la dopamina da como resultado una regulación negativa homeostática secundaria de los elementos y receptores clave del sistema, como una menor sensibilidad de los receptores dopaminérgicos. Esto da como resultado una disminución de la transmisión de dopamina característica de la fase depresiva. La fase depresiva termina con una regulación positiva homeostática que potencialmente reinicia el ciclo nuevamente. El glutamato aumenta significativamente dentro de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda durante la fase maníaca del trastorno bipolar y vuelve a los niveles normales una vez finalizada la fase.

Los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar pueden ejercer su efecto modulando la señalización intracelular, como mediante la reducción de los niveles de mioinositol , la inhibición de la señalización del AMPc y la alteración de las subunidades de la proteína G asociada a la dopamina. De acuerdo con esto, se han informado niveles elevados de G αi , G αs y G αq / 11 en muestras de cerebro y sangre, junto con una mayor expresión y sensibilidad de la proteína quinasa A (PKA); típicamente, la PKA se activa como parte de la cascada de señalización intracelular aguas abajo del desprendimiento de la subunidad G αs del complejo de proteína G.

Los niveles disminuidos de ácido 5-hidroxiindolacético , un subproducto de la serotonina , están presentes en el líquido cefalorraquídeo de las personas con trastorno bipolar durante las fases de depresión y manía. Se ha planteado la hipótesis de un aumento de la actividad dopaminérgica en los estados maníacos debido a la capacidad de los agonistas de la dopamina para estimular la manía en personas con trastorno bipolar. La disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α 2 reguladores , así como el aumento del recuento de células en el locus coeruleus, indicaron un aumento de la actividad noradrenérgica en personas maníacas. Se han encontrado niveles bajos de GABA en plasma en ambos lados del espectro del estado de ánimo. Una revisión no encontró diferencias en los niveles de monoamina, pero encontró un recambio anormal de noradrenalina en personas con trastorno bipolar. Se descubrió que el agotamiento de la tirosina reduce los efectos de la metanfetamina en personas con trastorno bipolar, así como los síntomas de la manía, lo que implica a la dopamina en la manía. Se encontró que la unión de VMAT2 aumentaba en un estudio de personas con manía bipolar.

Diagnóstico

El trastorno bipolar se diagnostica comúnmente durante la adolescencia o la edad adulta temprana, pero el inicio puede ocurrir durante toda la vida. Su diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del individuo, el comportamiento anormal informado por miembros de la familia, amigos o compañeros de trabajo, signos observables de enfermedad evaluados por un médico e idealmente un estudio médico para descartar otras causas. Las escalas de calificación calificadas por los cuidadores, específicamente de la madre, han demostrado ser más precisas que los informes calificados por maestros y jóvenes para identificar a los jóvenes con trastorno bipolar. La evaluación generalmente se realiza de forma ambulatoria; Se considera la admisión a un centro de internación si existe un riesgo para uno mismo o para los demás.

Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno bipolar provienen del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) , quinta edición (DSM-5) y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS). y problemas de salud relacionados , décima edición (CIE-10). Los criterios de la CIE-10 se utilizan con más frecuencia en entornos clínicos fuera de los EE. UU., Mientras que los criterios del DSM se utilizan dentro de los EE. UU. Y son los criterios predominantes que se utilizan a nivel internacional en los estudios de investigación. El DSM-5, publicado en 2013, incluye especificadores adicionales y más precisos en comparación con su predecesor, el DSM-IV-TR . Este trabajo ha influido en la próxima undécima revisión de la CIE, que incluye los diversos diagnósticos dentro del espectro bipolar del DSM-V.

Existen varias escalas de calificación para la detección y evaluación del trastorno bipolar, incluida la escala de diagnóstico del espectro bipolar , el cuestionario de trastornos del estado de ánimo , el inventario de comportamiento general y la lista de verificación de hipomanía . El uso de escalas de evaluación no puede sustituir una entrevista clínica completa pero sirven para sistematizar el recuerdo de los síntomas. Por otro lado, los instrumentos para la detección del trastorno bipolar tienden a tener menor sensibilidad .

Diagnóstico diferencial

El trastorno bipolar está clasificado por la Clasificación Internacional de Enfermedades como un trastorno mental y del comportamiento . Los trastornos mentales que pueden tener síntomas similares a los observados en el trastorno bipolar incluyen esquizofrenia , trastorno depresivo mayor, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y ciertos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad . Una diferencia clave entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad es la naturaleza de los cambios de humor; en contraste con los cambios sostenidos del estado de ánimo durante días o semanas o más, los de esta última condición (más exactamente denominada desregulación emocional ) son repentinos y, a menudo, de corta duración, y secundarios a los factores de estrés social.

Aunque no existen pruebas biológicas que sean diagnósticas de trastorno bipolar, se realizan análisis de sangre y / o imagenología para investigar si existen enfermedades médicas con presentación clínica similar a la del trastorno bipolar antes de realizar un diagnóstico definitivo. Las enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple , las convulsiones parciales complejas , los accidentes cerebrovasculares , los tumores cerebrales, la enfermedad de Wilson , la lesión cerebral traumática , la enfermedad de Huntington y las migrañas complejas pueden imitar las características del trastorno bipolar. Se puede usar un EEG para excluir trastornos neurológicos como la epilepsia , y se puede usar una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza para excluir lesiones cerebrales. Además, los trastornos del sistema endocrino como el hipotiroidismo , el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing se encuentran en el diferencial, al igual que la enfermedad del tejido conectivo, el lupus eritematoso sistémico . Las causas infecciosas de manía que pueden parecer similares a la manía bipolar incluyen encefalitis por herpes , VIH , influenza o neurosífilis . Ciertas deficiencias de vitaminas como la pelagra ( deficiencia de niacina ), la deficiencia de vitamina B12 , la deficiencia de folato y el síndrome de Wernicke Korsakoff ( deficiencia de tiamina ) también pueden provocar manía. Los medicamentos comunes que pueden causar síntomas maníacos incluyen antidepresivos, prednisona , medicamentos para la enfermedad de Parkinson , hormona tiroidea , estimulantes (que incluyen cocaína y metanfetamina) y ciertos antibióticos .

Espectro bipolar

Kraepelin mirando hacia un lado
Desde la distinción de Emil Kraepelin entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia en el siglo XIX, los investigadores han definido un espectro de diferentes tipos de trastorno bipolar.

Los trastornos del espectro bipolar incluyen: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y casos en los que se encuentra que los síntomas subumbrales causan deterioro o angustia clínicamente significativos. Estos trastornos involucran episodios depresivos mayores que se alternan con episodios maníacos o hipomaníacos, o con episodios mixtos que presentan síntomas de ambos estados de ánimo. El concepto del espectro bipolar es similar al del concepto original de Emil Kraepelin de enfermedad maníaco depresiva. El trastorno bipolar II se estableció como diagnóstico en 1994 dentro del DSM IV; aunque el debate continúa sobre si es una entidad distinta, parte de un espectro o existe en absoluto.

Criterios y subtipos

Comparación gráfica simplificada de bipolar I, bipolar II y ciclotimia

El DSM y el ICD caracterizan el trastorno bipolar como un espectro de trastornos que ocurren en un continuo. El DSM-5 y la ICD-11 enumeran tres subtipos específicos:

  • Trastorno bipolar I : es necesario al menos un episodio maníaco para hacer el diagnóstico; Los episodios depresivos son frecuentes en la gran mayoría de los casos con trastorno bipolar I, pero son innecesarios para el diagnóstico. Se deben agregar especificadores como "leve, moderado, moderado-severo, severo" y "con características psicóticas" según corresponda para indicar la presentación y el curso del trastorno.
  • Trastorno bipolar II : sin episodios maníacos y uno o más episodios hipomaníacos y uno o más episodios depresivos mayores. Los episodios hipomaníacos no llegan a los extremos de la manía ( es decir , no suelen causar un deterioro social u ocupacional grave y no tienen psicosis), y esto puede hacer que el trastorno bipolar II sea más difícil de diagnosticar, ya que los episodios hipomaníacos pueden aparecer simplemente como períodos. de alta productividad exitosa y se informan con menos frecuencia que una depresión angustiosa y paralizante.
  • Ciclotimia : antecedentes de episodios hipomaníacos con períodos de depresión que no cumplen los criterios de episodios depresivos mayores.

Cuando sea relevante, los especificadores para el inicio del periparto y con ciclos rápidos deben usarse con cualquier subtipo. Las personas que tienen síntomas por debajo del umbral que causan angustia o deterioro clínicamente significativo, pero que no cumplen todos los criterios para uno de los tres subtipos, pueden ser diagnosticados con otro trastorno bipolar especificado o no especificado. Otro trastorno bipolar especificado se utiliza cuando un médico decide explicar por qué no se cumplieron todos los criterios (p. Ej., Hipomanía sin un episodio depresivo mayor previo). Si se cree que la afección tiene una causa médica no psiquiátrica, se realiza el diagnóstico de trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica , mientras que se usa el trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias / medicamentos si se cree que un medicamento ha desencadenado el trastorno. condición.

Ciclismo rápido

La mayoría de las personas que cumplen los criterios para el trastorno bipolar experimentan una serie de episodios, en promedio de 0,4 a 0,7 por año, que duran de tres a seis meses. Sin embargo, el ciclismo rápido es un especificador de curso que se puede aplicar a cualquier subtipo bipolar. Se define como tener cuatro o más episodios de alteración del estado de ánimo en un lapso de un año. El ciclo rápido suele ser temporal, pero es común entre las personas con trastorno bipolar y afecta entre el 25,8% y el 45,3% de ellas en algún momento de su vida. Estos episodios están separados entre sí por una remisión (parcial o total) durante al menos dos meses o un cambio en la polaridad del estado de ánimo (es decir, de un episodio depresivo a un episodio maníaco o viceversa). La definición de ciclo rápido citada con mayor frecuencia en la literatura (incluidos el DSM-V y la ICD-11) es la de Dunner y Fieve: al menos cuatro episodios depresivos, maníacos, hipomaníacos o mixtos mayores durante un período de 12 meses. La literatura que examina el tratamiento farmacológico de los ciclos rápidos es escasa y no existe un consenso claro con respecto a su manejo farmacológico óptimo. Las personas con los subtipos de trastorno bipolar de ciclo rápido o ultradiano tienden a ser más difíciles de tratar y menos receptivas a los medicamentos que otras personas con trastorno bipolar.

Niños

El litio es el único medicamento aprobado por la FDA para tratar la manía en los niños.

En la década de 1920, Kraepelin notó que los episodios maníacos son raros antes de la pubertad. En general, el trastorno bipolar en niños no se reconoció en la primera mitad del siglo XX. Este problema disminuyó con un mayor seguimiento de los criterios del DSM en la última parte del siglo XX. El diagnóstico de trastorno bipolar infantil, aunque anteriormente controvertido, ha ganado una mayor aceptación entre los psiquiatras de niños y adolescentes. Los niños y adolescentes estadounidenses diagnosticados con trastorno bipolar en hospitales comunitarios se multiplicaron por cuatro y alcanzaron tasas de hasta el 40% en 10 años a principios del siglo XXI, mientras que en las clínicas ambulatorias se duplicó hasta llegar al 6%. Los estudios que utilizan los criterios del DSM muestran que hasta el 1% de los jóvenes pueden tener trastorno bipolar. El DSM-5 ha establecido un diagnóstico ( trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo) que cubre a los niños con irritabilidad persistente a largo plazo que en ocasiones se había diagnosticado erróneamente como trastorno bipolar, distinto de la irritabilidad en el trastorno bipolar que se limita a episodios discretos del estado de ánimo.

Anciano

El trastorno bipolar es poco común en pacientes mayores, con una prevalencia medida de por vida del 1% en mayores de 60 años y una prevalencia de 12 meses del 0,1 al 0,5% en personas mayores de 65 años. A pesar de esto, está sobrerrepresentado en los ingresos psiquiátricos, lo que representa entre 4 y 8 % de ingreso hospitalario en unidades de psiquiatría para el cuidado de ancianos, y la incidencia de trastornos del estado de ánimo está aumentando en general con el envejecimiento de la población. Los episodios depresivos se presentan más comúnmente con trastornos del sueño, fatiga, desesperanza sobre el futuro, pensamiento lento y falta de concentración y memoria; los últimos tres síntomas se observan en lo que se conoce como pseudodemencia . Las características clínicas también difieren entre las personas con trastorno bipolar de aparición tardía y las que lo desarrollaron temprano en la vida; el primer grupo presenta episodios maníacos más leves, cambios cognitivos más prominentes y tiene antecedentes de peor funcionamiento psicosocial, mientras que el segundo se presenta más comúnmente con episodios afectivos mixtos y tiene antecedentes familiares de enfermedad más fuertes. Las personas mayores con trastorno bipolar sufren cambios cognitivos, particularmente en las funciones ejecutivas, como el pensamiento abstracto y el cambio de conjuntos cognitivos, así como la concentración durante largos períodos y la toma de decisiones.

Prevención

Los intentos de prevención del trastorno bipolar se han centrado en el estrés (como la adversidad infantil o las familias muy conflictivas) que, aunque no es un agente causal de diagnóstico específico para el trastorno bipolar, coloca a las personas genéticamente y biológicamente vulnerables en riesgo de una evolución más grave de la enfermedad. Los estudios longitudinales han indicado que las etapas maníacas en toda regla a menudo están precedidas por una variedad de características clínicas prodrómicas, lo que respalda la aparición de un estado de riesgo del trastorno cuando una intervención temprana podría prevenir su desarrollo posterior y / o mejorar su resultado. .

Gestión

El objetivo del tratamiento es tratar los episodios agudos de forma segura con medicación y trabajar con el paciente en el mantenimiento a largo plazo para prevenir nuevos episodios y optimizar la función mediante una combinación de técnicas farmacológicas y psicoterapéuticas . La hospitalización puede ser necesaria, especialmente con los episodios maníacos presentes en el trastorno bipolar I. Esto puede ser voluntario o (si la legislación local lo permite) involuntario . Las hospitalizaciones a largo plazo son ahora menos comunes debido a la desinstitucionalización , aunque aún pueden ocurrir. Siguiendo (o en lugar de) un ingreso hospitalario, servicios de apoyo disponibles pueden incluir centros de acogida , las visitas de los miembros de un equipo de salud mental de la comunidad o un tratamiento asertivo comunitario equipo, empleo con apoyo , grupos de apoyo dirigida por pacientes , y programas intensivos para pacientes externos . Estos a veces se denominan programas de internación parcial.

Psicosocial

La psicoterapia tiene como objetivo ayudar a una persona con trastorno bipolar a aceptar y comprender su diagnóstico, hacer frente a varios tipos de estrés, mejorar sus relaciones interpersonales y reconocer los síntomas prodrómicos antes de una recurrencia total. La terapia cognitiva conductual , la terapia centrada en la familia , y la psicoeducación tienen la mayor evidencia de la eficacia en lo que respecta a la prevención de recaídas, mientras que la terapia interpersonal y de ritmo social, y la terapia cognitiva-conductual parecen los más eficaces en lo que se refiere a los síntomas depresivos residuales. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han basado únicamente en el trastorno bipolar I y el tratamiento durante la fase aguda puede ser un desafío particular. Algunos médicos enfatizan la necesidad de hablar con las personas que experimentan manía para desarrollar una alianza terapéutica en apoyo de la recuperación .

Medicamento

El litio se usa a menudo para tratar el trastorno bipolar y tiene la mejor evidencia para reducir el suicidio.

Los medicamentos pueden diferir según el episodio que se esté tratando. El medicamento con la mejor evidencia general es el litio , que es un tratamiento eficaz para los episodios maníacos agudos, que previene las recaídas y la depresión bipolar. El litio reduce el riesgo de suicidio, autolesión y muerte en personas con trastorno bipolar. Los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo utilizados juntos son más rápidos y efectivos para tratar la manía que cualquier clase de fármaco utilizado por sí solo. Algunos análisis indican que los antipsicóticos solos también son más efectivos para tratar la manía aguda. Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para el mantenimiento a largo plazo, pero no han demostrado la capacidad de tratar rápidamente la depresión bipolar aguda. No está claro si la ketamina (un anestésico disociativo general común que se usa en cirugía) es útil en el trastorno bipolar.

Estabilizadores del estado de ánimo

El litio y los anticonvulsivos carbamazepina , lamotrigina y ácido valproico se clasifican como estabilizadores del estado de ánimo debido a su efecto sobre los estados de ánimo en el trastorno bipolar. Se prefiere el litio para la estabilización del estado de ánimo a largo plazo, aunque erosiona la función renal y tiroidea durante períodos prolongados. El valproato se ha convertido en un tratamiento comúnmente recetado y trata eficazmente los episodios maníacos. La carbamazepina es menos eficaz para prevenir las recaídas que el litio o el valproato. La lamotrigina tiene cierta eficacia en el tratamiento de la depresión y este beneficio es mayor en casos de depresión más grave. También se ha demostrado que tiene algún beneficio en la prevención de las recaídas del trastorno bipolar, aunque existen preocupaciones sobre los estudios realizados y no tiene ningún beneficio en el subtipo de ciclo rápido del trastorno bipolar. El valproato y la carbamazepina son teratogénicos y deben evitarse como tratamiento en mujeres en edad fértil, pero la interrupción de estos medicamentos durante el embarazo se asocia con un alto riesgo de recaída. Se desconoce la eficacia del topiramato . La carbamazepina trata eficazmente los episodios maníacos, con alguna evidencia de que tiene un mayor beneficio en el trastorno bipolar de ciclo rápido o en aquellos con más síntomas psicóticos o más síntomas similares a los del trastorno esquizoafectivo .

Antipsicóticos

Los medicamentos antipsicóticos son eficaces para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos bipolares y parecen ser superiores al litio y los anticonvulsivos para este propósito. Los antipsicóticos atípicos también están indicados para la depresión bipolar refractaria al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. La olanzapina es eficaz para prevenir las recaídas, aunque la evidencia de apoyo es más débil que la evidencia del litio. Una revisión de 2006 encontró que el haloperidol era un tratamiento eficaz para la manía aguda, los datos limitados no respaldaron diferencias en la eficacia general entre el haloperidol, la olanzapina o la risperidona , y que podría ser menos eficaz que el aripiprazol .

Antidepresivos

No se recomienda el uso de antidepresivos solos en el tratamiento del trastorno bipolar y no proporcionan ningún beneficio sobre los estabilizadores del estado de ánimo. Se prefieren los medicamentos antipsicóticos atípicos (p. Ej., Aripiprazol ) a los antidepresivos para aumentar los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo debido a la falta de eficacia de los antidepresivos en el trastorno bipolar. El tratamiento del trastorno bipolar con antidepresivos conlleva el riesgo de cambios afectivos; donde una persona pasa de la depresión a las fases maníaca o hipomaníaca. El riesgo de cambios afectivos es mayor en la depresión bipolar I; Los antidepresivos generalmente se evitan en el trastorno bipolar I o solo se usan con estabilizadores del estado de ánimo cuando se consideran necesarios. También existe el riesgo de acelerar el ciclo entre fases cuando se utilizan antidepresivos en el trastorno bipolar.

Otras drogas

Se utilizan cursos cortos de benzodiazepinas además de otros medicamentos para lograr un efecto calmante hasta que la estabilización del estado de ánimo sea efectiva. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una forma eficaz de tratamiento para los trastornos agudos del estado de ánimo en personas con trastorno bipolar, especialmente cuando se muestran características psicóticas o catatónicas . La TEC también se recomienda para su uso en mujeres embarazadas con trastorno bipolar.

Niños

El tratamiento del trastorno bipolar en los niños implica medicación y psicoterapia. La literatura y la investigación sobre los efectos de la terapia psicosocial en los trastornos del espectro bipolar son escasas, lo que dificulta determinar la eficacia de diversas terapias. Suelen prescribirse estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos . Entre los primeros, el litio es el único compuesto aprobado por la FDA para niños. El tratamiento psicológico combina normalmente la educación sobre la enfermedad , la terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual . A menudo se necesita medicación a largo plazo.

Resistencia al tratamiento

La aparición de mala respuesta al tratamiento en ha respaldado el concepto de resistencia al tratamiento en el trastorno bipolar. En 2020 se revisaron las pautas para la definición de dicha resistencia al tratamiento y las opciones basadas en la evidencia para su manejo.

Pronóstico

Una afección de por vida con períodos de recuperación parcial o total entre episodios recurrentes de recaída, el trastorno bipolar se considera un problema de salud importante en todo el mundo debido al aumento de las tasas de discapacidad y mortalidad prematura. También se asocia con problemas psiquiátricos y médicos concurrentes, tasas más altas de muerte por causas naturales (p. Ej., Enfermedad cardiovascular ) y tasas altas de subdiagnóstico inicial o diagnóstico erróneo, lo que provoca un retraso en el tratamiento apropiado y contribuye a un peor pronóstico. En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar también tienen tasas más altas de otras comorbilidades médicas graves, como diabetes mellitus , enfermedades respiratorias, VIH e infección por el virus de la hepatitis C. Una vez realizado el diagnóstico, sigue siendo difícil lograr la remisión completa de todos los síntomas con los medicamentos psiquiátricos actualmente disponibles y los síntomas a menudo se vuelven progresivamente más graves con el tiempo.

El cumplimiento de los medicamentos es uno de los factores más importantes que puede disminuir la tasa y la gravedad de las recaídas y tener un impacto positivo en el pronóstico general. Sin embargo, los tipos de medicamentos utilizados en el tratamiento de BD suelen causar efectos secundarios y más del 75% de las personas con BD toman sus medicamentos de manera inconsistente por varias razones. De los diversos tipos de trastorno, el ciclo rápido (cuatro o más episodios en un año) se asocia con el peor pronóstico debido a tasas más altas de autolesión y suicidio. Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de episodios maníacos / hipomaníacos más frecuentes. Las características psicóticas y de aparición temprana también se asocian con peores resultados, así como con subtipos que no responden al litio.

El reconocimiento y la intervención tempranos también mejoran el pronóstico, ya que los síntomas en las primeras etapas son menos graves y responden mejor al tratamiento. El inicio después de la adolescencia está relacionado con mejores pronósticos para ambos sexos, y ser hombre es un factor protector contra niveles más altos de depresión. Para las mujeres, un mejor funcionamiento social antes de desarrollar el trastorno bipolar y ser madre protege los intentos de suicidio.

Marcha

Los cambios en los procesos cognitivos y las habilidades se observan en los trastornos del estado de ánimo, siendo los del trastorno bipolar mayores que los del trastorno depresivo mayor. Estos incluyen capacidades de atención y ejecutivas reducidas y memoria deteriorada . Las personas con trastorno bipolar a menudo experimentan una disminución en el funcionamiento cognitivo durante (o posiblemente antes) su primer episodio, después del cual un cierto grado de disfunción cognitiva generalmente se vuelve permanente, con deterioro más severo durante las fases agudas y deterioro moderado durante los períodos de remisión. Como resultado, dos tercios de las personas con TB continúan experimentando un funcionamiento psicosocial deteriorado entre episodios, incluso cuando los síntomas del estado de ánimo están en remisión completa. Se observa un patrón similar tanto en BD-I como en BD-II, pero las personas con BD-II experimentan un menor grado de deterioro.

Cuando el trastorno bipolar se presenta en niños, afecta grave y adversamente su desarrollo psicosocial. Los niños y adolescentes con trastorno bipolar tienen tasas más altas de dificultades significativas con el abuso de sustancias, psicosis, dificultades académicas, problemas de conducta, dificultades sociales y problemas legales. Los déficits cognitivos suelen aumentar durante el curso de la enfermedad. Los grados más altos de deterioro se correlacionan con el número de episodios maníacos y hospitalizaciones previas, y con la presencia de síntomas psicóticos. La intervención temprana puede retrasar la progresión del deterioro cognitivo, mientras que el tratamiento en etapas posteriores puede ayudar a reducir la angustia y las consecuencias negativas relacionadas con la disfunción cognitiva.

A pesar de las metas demasiado ambiciosas que con frecuencia forman parte de los episodios maníacos, los síntomas de la manía socavan la capacidad de lograr estas metas y, a menudo, interfieren con el funcionamiento social y ocupacional de un individuo. Un tercio de las personas con TB permanecen desempleadas durante un año después de una hospitalización por manía. Los síntomas depresivos durante y entre episodios, que ocurren con mucha más frecuencia para la mayoría de las personas que los síntomas hipomaníacos o maníacos durante el curso de la enfermedad, se asocian con una menor recuperación funcional entre episodios, incluido el desempleo o subempleo tanto para BD-I como para BD-II. Sin embargo, el curso de la enfermedad (duración, edad de inicio, número de hospitalizaciones y la presencia o no de ciclos rápidos) y el desempeño cognitivo son los mejores predictores de resultados laborales en individuos con trastorno bipolar, seguidos de síntomas de depresión y años de vida. educación.

Recuperación y recurrencia

Un estudio naturalista realizado en 2003 por Tohen y colaboradores desde el primer ingreso por manía o episodio mixto (que representa los casos hospitalizados y, por lo tanto, más graves) encontró que el 50% logró la recuperación del síndrome (ya no cumplía los criterios para el diagnóstico) en seis semanas y el 98% dentro de dos años. En dos años, el 72% logró la recuperación sintomática (ningún síntoma en absoluto) y el 43% logró la recuperación funcional (recuperando el estado ocupacional y residencial anterior). Sin embargo, el 40% pasó a experimentar un nuevo episodio de manía o depresión dentro de los 2 años de la recuperación del síndrome, y el 19% cambió de fase sin recuperación.

Los síntomas que preceden a una recaída ( prodrómicos ), especialmente los relacionados con la manía, pueden ser identificados de manera confiable por personas con trastorno bipolar. Ha habido intentos de enseñar a los pacientes estrategias de afrontamiento cuando notan tales síntomas con resultados alentadores.

Suicidio

El trastorno bipolar puede provocar ideas suicidas que conducen a intentos de suicidio . Las personas cuyo trastorno bipolar comienza con un episodio depresivo o afectivo mixto parecen tener un peor pronóstico y un mayor riesgo de suicidio. Una de cada dos personas con trastorno bipolar intenta suicidarse al menos una vez durante su vida y muchos intentos se completan con éxito. La tasa de suicidio promedio anual es de 0.4%, que es de 10 a 20 veces mayor que la de la población general. El número de muertes por suicidio en el trastorno bipolar es entre 18 y 25 veces mayor de lo que cabría esperar en personas de edad similar sin trastorno bipolar. Se ha estimado que el riesgo de suicidio de por vida es de hasta un 20% en las personas con trastorno bipolar.

Los factores de riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas con trastorno bipolar incluyen edad avanzada, intentos de suicidio previos, un episodio de índice mixto o depresivo (primer episodio), un episodio de índice maníaco con síntomas psicóticos, desesperanza o agitación psicomotora presente durante los episodios, trastorno de ansiedad coexistente, un familiar de primer grado con un trastorno del estado de ánimo o suicidio, conflictos interpersonales, problemas laborales, duelo o aislamiento social.

Epidemiología

Carga del trastorno bipolar en el mundo: años de vida ajustados por discapacidad por cada 100.000 habitantes en 2004.
  <180
  180-185
  185-190
  190-195
  195-200
  200-205
  205–210
  210–215
  215–220
  220–225
  225–230
  > 230

El trastorno bipolar es la sexta causa principal de discapacidad en todo el mundo y tiene una prevalencia de por vida de alrededor del 1 al 3% en la población general. Sin embargo, un nuevo análisis de los datos de la encuesta National Epidemiological Catchment Area en los Estados Unidos sugirió que el 0,8% de la población experimenta un episodio maníaco al menos una vez (el umbral de diagnóstico para el trastorno bipolar I ) y otro 0,5% tiene un episodio hipomaníaco (el umbral diagnóstico para bipolar II o ciclotimia). Incluyendo los criterios de diagnóstico por debajo del umbral, como uno o dos síntomas durante un período corto de tiempo, un 5,1% adicional de la población, sumando un total de 6,4%, se clasificó con un trastorno del espectro bipolar. Un análisis más reciente de datos de una segunda Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU. Encontró que el 1% cumplía los criterios de prevalencia de por vida para el trastorno bipolar I, el 1,1% para el trastorno bipolar II y el 2,4% para los síntomas subumbrales. Las estimaciones varían sobre cuántos niños y adultos jóvenes tienen trastorno bipolar. Estas estimaciones oscilan entre el 0,6 y el 15% según los distintos entornos, métodos y entornos de derivación, lo que genera sospechas de sobrediagnóstico. Un metaanálisis del trastorno bipolar en jóvenes de todo el mundo estimó que alrededor del 1,8% de las personas de entre siete y 21 años padecen trastorno bipolar. Al igual que en los adultos, se cree que el trastorno bipolar en niños y adolescentes ocurre con una frecuencia similar en niños y niñas.

Existen limitaciones conceptuales y metodológicas y variaciones en los hallazgos. Los estudios de prevalencia del trastorno bipolar suelen ser realizados por entrevistadores legos que siguen esquemas de entrevista completamente estructurados / fijos; las respuestas a elementos individuales de tales entrevistas pueden sufrir una validez limitada. Además, los diagnósticos (y, por lo tanto, las estimaciones de la prevalencia) varían según se utilice un enfoque categórico o de espectro . Esta consideración ha suscitado preocupaciones sobre el potencial tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico.

La incidencia del trastorno bipolar es similar en hombres y mujeres, así como en diferentes culturas y grupos étnicos. Un estudio de 2000 de la Organización Mundial de la Salud encontró que la prevalencia y la incidencia del trastorno bipolar son muy similares en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por cada 100.000 varió de 421,0 en el sur de Asia a 481,7 en África y Europa para los hombres y de 450,3 en África y Europa a 491,6 en Oceanía para las mujeres. Sin embargo, la gravedad puede diferir ampliamente en todo el mundo. Las tasas de años de vida ajustadas por discapacidad, por ejemplo, parecen ser más altas en los países en desarrollo, donde la cobertura médica puede ser más pobre y la medicación menos disponible. Dentro de los Estados Unidos, los americanos asiáticos tienen tasas significativamente más bajos que sus afroamericanos y americanos Europea homólogos. En 2017, el Estudio de la carga mundial de enfermedades estimó que había 4,5 millones de casos nuevos y un total de 45,5 millones de casos en todo el mundo.

Historia

El psiquiatra alemán Emil Kraepelin distinguió por primera vez entre la enfermedad maníaco-depresiva y la "demencia precoz" (ahora conocida como esquizofrenia ) a fines del siglo XIX.

A principios del siglo XIX, la lypemania del psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol , una de sus monomanías afectivas , fue la primera elaboración de lo que se convertiría en la depresión moderna. La base de la conceptualización actual de la enfermedad bipolar se remonta a la década de 1850. En 1850, Jean-Pierre Falret describe "demencia circular" (la folie circulaire, pronunciación francesa: [la fɔli siʁ.ky.lɛʁ] ); la conferencia se resumió en 1851 en la "Gazette des hôpitaux" ("Hospital Gazette"). Tres años más tarde, en 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) describió a la Academia Imperial Francesa de Medicina una enfermedad mental bifásica que provocaba oscilaciones recurrentes entre la manía y la melancolía, que denominó folie à double forme ( pronunciación francesa: [fɔli un Dubl fɔʀm] , "locura en forma de doble"). El artículo original de Baillarger, "de la Folie à double forme", aparecido en la revista médica Annales médico-psychologiques ( médico-psicológicos anales ) en 1854.

Estos conceptos fueron desarrollados por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), quien, utilizando el concepto de ciclotimia de Kahlbaum , categorizó y estudió el curso natural de los pacientes bipolares no tratados. Acuñó el término psicosis maníaco depresiva , después de señalar que los períodos de enfermedad aguda, maníaca o depresiva, generalmente estaban marcados por intervalos relativamente libres de síntomas en los que el paciente podía funcionar normalmente.

El término " reacción maníaco-depresiva " apareció en la primera versión del DSM en 1952, influenciado por el legado de Adolf Meyer . La subtipificación en trastornos depresivos "unipolares" y trastornos bipolares tiene su origen en el concepto de Karl Kleist , desde 1911, de trastornos afectivos unipolares y bipolares, que Karl Leonhard utilizó en 1957 para diferenciar entre trastorno unipolar y bipolar en la depresión. Estos subtipos se han considerado condiciones independientes desde la publicación del DSM-III. Los subtipos bipolar II y ciclismo rápido se han incluido desde el DSM-IV, basado en el trabajo de la década de 1970 de David Dunner , Elliot Gershon , Frederick Goodwin , Ronald Fieve y Joseph Fleiss .

sociedad y Cultura

La revelación pública de la cantante Rosemary Clooney sobre el trastorno bipolar la convirtió en una de las primeras celebridades portavoz de las enfermedades mentales.

Costo

El Estados Unidos gastó aproximadamente $ 202.1 mil millones de personas con diagnóstico de trastorno bipolar I (con exclusión de otros subtipos de trastorno bipolar y la gente no diagnosticados) en 2015. Un análisis estima que el Reino Unido gastó aproximadamente 5.2 mil millones de £ en el trastorno en 2007. Además de la costos económicos, el trastorno bipolar es una de las principales causas de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo. Las personas con trastorno bipolar generalmente están más discapacitadas, tienen un menor nivel de funcionamiento, una enfermedad de mayor duración y mayores tasas de ausentismo laboral y disminución de la productividad en comparación con las personas que experimentan otros trastornos de salud mental. La disminución de la productividad observada en quienes atienden a personas con trastorno bipolar también contribuye significativamente a estos costos.

Abogacía

Existen problemas generalizados con el estigma social , los estereotipos y los prejuicios contra las personas con un diagnóstico de trastorno bipolar. En 2000, la actriz Carrie Fisher hizo público su diagnóstico de trastorno bipolar. Se convirtió en una de las defensoras más reconocidas de las personas con trastorno bipolar ante la opinión pública y abogó ferozmente por eliminar el estigma que rodea a las enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. Stephen Fried , que ha escrito extensamente sobre el tema, señaló que Fisher ayudó a llamar la atención sobre la cronicidad del trastorno, la naturaleza recidivante y que las recaídas del trastorno bipolar no indican una falta de disciplina o deficiencias morales. Desde que fue diagnosticado a los 37 años, el actor Stephen Fry ha presionado para crear conciencia sobre la enfermedad con su documental de 2006 Stephen Fry: La vida secreta del maníaco depresivo . En un esfuerzo por aliviar el estigma social asociado con el trastorno bipolar, el director de orquesta Ronald Braunstein cofundó la Orquesta ME / 2 con su esposa Caroline Whiddon en 2011. Braunstein fue diagnosticado con trastorno bipolar en 1985 y sus conciertos con la Orquesta ME / 2 fueron concebido con el fin de crear un entorno de actuación acogedor para sus colegas musicales, al tiempo que aumenta la conciencia pública sobre las enfermedades mentales.

Casos notables

Numerosos autores han escrito sobre el trastorno bipolar y muchas personas exitosas han discutido abiertamente su experiencia con él. Kay Redfield Jamison , psicóloga clínica y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins , describió su propio trastorno bipolar en sus memorias An Unquiet Mind (1995). Varias celebridades también han compartido públicamente que tienen trastorno bipolar; Además de Carrie Fisher y Stephen Fry, estos incluyen a Catherine Zeta-Jones , Mariah Carey , Kanye West , Jane Pauley , Demi Lovato y Selena Gomez .

Representaciones de los medios

Varias obras dramáticas han retratado personajes con rasgos sugestivos del diagnóstico que han sido objeto de discusión tanto por psiquiatras como por expertos en cine.

En Mr. Jones (1993), ( Richard Gere ) pasa de un episodio maníaco a una fase depresiva y viceversa, pasando tiempo en un hospital psiquiátrico y mostrando muchas de las características del síndrome. En The Mosquito Coast (1986), Allie Fox ( Harrison Ford ) muestra algunas características que incluyen imprudencia, grandiosidad, mayor actividad dirigida a objetivos y labilidad del estado de ánimo, así como algo de paranoia . Los psiquiatras han sugerido que Willy Loman , el personaje principal de la obra clásica de Arthur Miller Death of a Salesman , tiene trastorno bipolar.

El drama de 2009 90210 presentó a un personaje, Silver, a quien se le diagnosticó un trastorno bipolar. Stacey Slater , un personaje de la telenovela de la BBC EastEnders , ha sido diagnosticada con el trastorno. La historia se desarrolló como parte de la campaña Headroom de la BBC. La telenovela de Channel 4 Brookside había presentado anteriormente una historia sobre el trastorno bipolar cuando al personaje Jimmy Corkhill le diagnosticaron la afección. 2011 El drama de suspenso político de Showtime , la protagonista de Homeland, Carrie Mathison, tiene un trastorno bipolar, que ha mantenido en secreto desde sus días escolares. El drama médico de ABC de 2014 , Black Box , presentó a un neurocientífico de renombre mundial con trastorno bipolar. En la serie de televisión Dave , el personaje principal del mismo nombre, interpretado por Lil Dicky como una versión ficticia de sí mismo, es un aspirante a rapero. El hombre exagerado de la vida real de Lil Dicky, GaTa, también se interpreta a sí mismo. En un episodio, después de dejar de tomar su medicación y tener un episodio, GaTa confiesa entre lágrimas que tiene trastorno bipolar. GaTa sufre de trastorno bipolar en la vida real pero, al igual que su personaje en el programa, es capaz de manejarlo con medicamentos.

Creatividad

Se ha sugerido un vínculo entre la enfermedad mental y el éxito profesional o la creatividad, incluso en relatos de Sócrates , Séneca el Joven y Cesare Lombroso . A pesar de la prominencia en la cultura popular, el vínculo entre creatividad y bipolar no se ha estudiado rigurosamente. Es probable que esta área de estudio también se vea afectada por el sesgo de confirmación . Alguna evidencia sugiere que algún componente hereditario del trastorno bipolar se superpone con componentes hereditarios de la creatividad. Los probables de personas con trastorno bipolar tienen más probabilidades de tener éxito profesional, así como de demostrar rasgos temperamentales similares a los del trastorno bipolar. Además, aunque los estudios sobre la frecuencia del trastorno bipolar en muestras de poblaciones creativas han sido contradictorios, el trastorno bipolar en toda regla en muestras creativas es raro.

Investigar

Las direcciones de investigación para el trastorno bipolar en niños incluyen optimizar los tratamientos, aumentar el conocimiento de las bases genéticas y neurobiológicas del trastorno pediátrico y mejorar los criterios de diagnóstico. Algunas investigaciones sobre tratamientos sugieren que las intervenciones psicosociales que involucran a la familia, la psicoeducación y el desarrollo de habilidades (a través de terapias como CBT , DBT e IPSRT ) pueden beneficiarse además de la farmacoterapia.

Ver también

Notas explicatorias

Citas

Textos citados

Otras lecturas

  • Healy D (2011). Manía: una breve historia del trastorno bipolar . Baltimore: Prensa de la Universidad Johns Hopkins. ISBN 978-1-4214-0397-7.
  • Mondimore FM (2014). Trastorno bipolar: una guía para pacientes y familias (3ª ed.). Baltimore: Prensa de la Universidad Johns Hopkins. ISBN 978-1-4214-1206-1.
  • Yatham L. (2010). Trastorno bipolar . Nueva York: Wiley. ISBN 978-0-470-72198-8.

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos