Trastorno de ansiedad generalizada - Generalized anxiety disorder

Trastorno de ansiedad generalizada
Otros nombres Trastorno de ansiedad generalizada
Cara ansiosa.jpg
Expresión facial de ansiedad.
Especialidad Psiquiatría
Síntomas Preocupación excesiva, inquietud, dificultad para dormir , sensación de cansancio , irritabilidad, sudoración, temblores.
Complicaciones Depresión , enfermedad cardíaca , suicidio
Tratamiento Terapia conductual , terapia metacognitiva, medicamentos.
Frecuencia 3-5% (prevalencia de por vida)

El trastorno de ansiedad generalizada ( TAG ) es un trastorno mental y del comportamiento , específicamente un trastorno de ansiedad caracterizado por una preocupación excesiva, incontrolable y, a menudo, irracional por eventos o actividades. La preocupación a menudo interfiere con el funcionamiento diario, y los que la padecen suelen estar demasiado preocupados por asuntos cotidianos como la salud, las finanzas, la muerte, la familia, las inquietudes en las relaciones o las dificultades laborales. Los síntomas pueden incluir preocupación excesiva, inquietud, dificultad para dormir , agotamiento, irritabilidad, sudoración y temblores .

Los síntomas deben ser constantes y continuos, persistiendo al menos seis meses, para un diagnóstico formal de TAG. Las personas con TAG a menudo padecen otros trastornos que incluyen otros trastornos psiquiátricos (p. Ej., Trastorno depresivo mayor), trastorno por uso de sustancias, obesidad y pueden tener antecedentes de trauma o familiares con TAG. Los médicos utilizan herramientas de detección como los cuestionarios GAD-7 y GAD-2 para determinar si las personas pueden tener TAG y justificar una evaluación formal del trastorno. Además, a veces las herramientas de detección pueden permitir a los médicos evaluar la gravedad de los síntomas del TAG.

Se cree que el TAG tiene una base hereditaria o genética (p. Ej., Los parientes de primer grado de un individuo que tiene TAG tienen más probabilidades de tener TAG), pero la naturaleza exacta de esta relación no se aprecia por completo. Los estudios genéticos de personas que tienen trastornos de ansiedad (incluido el TAG) sugieren que la contribución hereditaria al desarrollo de trastornos de ansiedad es solo aproximadamente del 30 al 40%, lo que sugiere que los factores ambientales pueden ser más importantes para determinar si un individuo desarrolla TAG.

La fisiopatología del TAG implica varias regiones del cerebro que median en el procesamiento de los estímulos asociados con el miedo, la ansiedad, la memoria y la emoción (es decir, la amígdala, la ínsula y la corteza frontal). Se ha sugerido que los individuos con TAG tienen una mayor actividad en la amígdala y la corteza prefrontal medial (mPFC) en respuesta a estímulos que los individuos que no tienen TAG. Sin embargo, la relación entre el TAG y los niveles de actividad en otras partes de la corteza frontal es objeto de investigación en curso, y algunas publicaciones sugieren una mayor activación en regiones específicas para individuos que tienen TAG, pero donde otras investigaciones sugieren niveles de activación disminuidos en personas que tienen TAG como en comparación con las personas que no tienen TAG.

El tratamiento incluye psicoterapia, por ejemplo , terapia cognitivo-conductual (TCC) o terapia metacognitiva , e intervención farmacológica (por ejemplo, citalopram, escitalopram, sertralina, duloxetina y venlafaxina). La TCC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son tratamientos psicológicos y farmacológicos de primera línea; otras opciones incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (IRSN) . En Europa, también se usa pregabalina . Se han estudiado los efectos positivos (si los hay) de los medicamentos complementarios y alternativos (MCA), el ejercicio, el masaje terapéutico y otras intervenciones.

Las estimaciones con respecto a la prevalencia de TAG o el riesgo de por vida (es decir, riesgo mórbido de por vida (LMR)) para el TAG varían según los criterios que se utilizan para diagnosticar el TAG (p. Ej., DSM-5 frente a ICD-10), aunque las estimaciones no varían mucho entre los criterios de diagnóstico . En general, la CIE-10 es más inclusiva que el DSM-5, por lo que las estimaciones con respecto a la prevalencia y el riesgo de por vida tienden a ser mayores con la CIE-10. Con respecto a la prevalencia, en un año dado, se ha sugerido que alrededor del dos (2%) por ciento de los adultos en los Estados Unidos y Europa padecen TAG. Sin embargo, el riesgo de desarrollar TAG en cualquier momento de la vida se ha estimado en un 9,0%. Aunque es posible experimentar un solo episodio de TAG durante la vida, la mayoría de las personas que lo padecen lo experimentan repetidamente a lo largo de sus vidas como una condición crónica o continua. El TAG se diagnostica con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres.

Diagnóstico

Criterios del DSM-5

Los criterios de diagnóstico para el TAG definidos por el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales DSM-5 (2013), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , se parafrasean de la siguiente manera:

  1. La "ansiedad o preocupación excesiva" experimentada la mayoría de los días durante al menos seis meses y que implica una pluralidad de preocupaciones.
  2. Incapacidad para manejar las preocupaciones.
  3. Ocurren al menos tres de las siguientes situaciones:
    1. Inquietud
    2. Fatigabilidad
    3. Problemas para concentrarse
    4. Irritabilidad
    5. Tension muscular
    6. Dificultad para dormir

    Tenga en cuenta que en los niños, solo se requiere uno de los elementos anteriores.


  4. Uno experimenta una angustia significativa en el funcionamiento (p. Ej., Trabajo, escuela, vida social).
  5. Los síntomas no se deben a un trastorno por uso de sustancias , medicamentos recetados u otras afecciones médicas.
  6. Los síntomas no encajan mejor con otra condición psiquiátrica como el trastorno de pánico .

No se han producido cambios importantes en el TAG desde la publicación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2004); los cambios menores incluyen la redacción de los criterios de diagnóstico.

Criterios de la CIE-10

La décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (ICD-10) proporciona un conjunto diferente de criterios de diagnóstico para el TAG que los criterios del DSM-5 descritos anteriormente. En particular, la CIE-10 permite el diagnóstico de TAG de la siguiente manera:

  1. Un período de al menos seis meses con tensión, preocupación y sentimientos de aprensión prominentes sobre los eventos y problemas cotidianos.
  2. Deben estar presentes al menos cuatro síntomas de la siguiente lista de elementos, de los cuales al menos uno de los elementos (1) a (4).
    Síntomas de excitación autónoma
    (1) Palpitaciones o latidos cardíacos fuertes o frecuencia cardíaca acelerada.
    (2) sudoración.
    (3) Temblor o temblor.
    (4) Sequedad de boca (no debido a medicamentos o deshidratación).
    Síntomas relacionados con el pecho y el abdomen.
    (5) Dificultad para respirar.
    (6) Sensación de asfixia.
    (7) Dolor o malestar en el pecho.
    (8) Náuseas o malestar abdominal (p. Ej., Dolor de estómago).
    Síntomas relacionados con el cerebro y la mente.
    (9) Sentirse mareado, inestable, débil o aturdido.
    (10) Sentimientos de que los objetos son irreales ( desrealización ), o que uno mismo está distante o "no está realmente aquí" ( despersonalización ).
    (11) Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse.
    (12) Miedo a morir.
    Síntomas generales
    (13) Bochornos o escalofríos.
    (14) Sensaciones de entumecimiento u hormigueo.
    Síntomas de tensión
    (15) Tensión muscular o dolores y molestias.
    (16) Inquietud e incapacidad para relajarse.
    (17) Sentirse excitado, nervioso o de tensión mental.
    (18) Sensación de un nudo en la garganta o dificultad para tragar.
    Otros síntomas inespecíficos
    (19) Respuesta exagerada a sorpresas menores o sobresaltos.
    (20) Dificultad para concentrarse o la mente en blanco, debido a la preocupación o la ansiedad.
    (21) Irritabilidad persistente.
    (22) Dificultad para conciliar el sueño debido a la preocupación.
  3. El trastorno no cumple los criterios de trastorno de pánico (F41.0), trastornos de ansiedad fóbica (F40.-), trastorno obsesivo compulsivo (F42.-) o trastorno hipocondríaco (F45.2).
  4. Criterios de exclusión más comúnmente utilizados: no sostenido por un trastorno físico, como hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico (F0) o un trastorno relacionado con sustancias psicoactivas (F1), como el consumo excesivo de sustancias similares a las anfetaminas o la abstinencia de benzodiazepinas.

Consulte la CIE-10 F41.1. Nota: Para los niños, se pueden aplicar diferentes criterios de la CIE-10 para diagnosticar el TAG (consulte F93.80).

Historia de los criterios de diagnóstico

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría introdujo el TAG como diagnóstico en el DSM-III en 1980, cuando la neurosis de ansiedad se dividió en TAG y trastorno de pánico . La definición en el DSM-III requería ansiedad o preocupación incontrolable y difusa que es excesiva y poco realista y persiste durante 1 mes o más. Las altas tasas de comorbilidad de TAG y depresión mayor llevaron a muchos comentaristas a sugerir que el TAG se conceptualizaría mejor como un aspecto de la depresión mayor en lugar de un trastorno independiente. Muchos críticos afirmaron que las características de diagnóstico de este trastorno no estaban bien establecidas hasta el DSM-III-R. Dado que la comorbilidad de TAG y otros trastornos disminuyó con el tiempo, el DSM-III-R cambió el tiempo requerido para un diagnóstico de TAG a 6 meses o más. El DSM-IV cambió la definición de preocupación excesiva y el número de síntomas psicofisiológicos asociados necesarios para un diagnóstico. Otro aspecto del diagnóstico que el DSM-IV aclaró fue qué constituye un síntoma que ocurre "a menudo". El DSM-IV también requirió dificultad para controlar la preocupación de ser diagnosticado con TAG. El DSM-5 enfatizó que la preocupación excesiva tenía que ocurrir la mayoría de los días y sobre una serie de temas diferentes. Se ha afirmado que los constantes cambios en las características diagnósticas del trastorno han dificultado la evaluación de estadísticas epidemiológicas como la prevalencia e incidencia, así como la dificultad para los investigadores de identificar los fundamentos biológicos y psicológicos del trastorno. En consecuencia, también es más difícil fabricar medicamentos especializados para el trastorno. Esto ha llevado a que el TAG continúe siendo medicado en gran medida con ISRS.

Factores de riesgo

Genética, familia y medio ambiente

La relación entre la genética y los trastornos de ansiedad es un área de investigación en curso. En general, se entiende que existe una base hereditaria para el TAG, pero la naturaleza exacta de esta base hereditaria no se aprecia por completo. Si bien los investigadores han identificado varios loci genéticos que son regiones de interés para un estudio adicional, no existe un gen o conjunto de genes en particular que se haya identificado como causante de TAG. No obstante, los factores genéticos pueden influir en la determinación de si un individuo tiene un mayor riesgo de desarrollar TAG, cambios estructurales en el cerebro relacionados con el TAG o si es más o menos probable que un individuo responda a una modalidad de tratamiento en particular. Los factores genéticos que pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TAG generalmente se analizan en vista de los factores ambientales (p. Ej., Experiencia de vida o estrés continuo) que también pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TAG. Los métodos tradicionales para investigar la posible base hereditaria del TAG incluyen el uso de estudios familiares y estudios de gemelos (no se conocen estudios de adopción de personas que padecen trastornos de ansiedad, incluido el TAG). El metanálisis de estudios de familias y gemelos sugiere que existe una fuerte evidencia de una base hereditaria para el TAG, ya que es más probable que el TAG ocurra en familiares de primer grado de individuos que tienen TAG que en individuos no emparentados en la misma población. Los estudios en gemelos también sugieren que puede haber un vínculo genético entre el TAG y el trastorno depresivo mayor (TDM), lo que puede explicar la ocurrencia común de TDM en individuos que padecen TAG (p. Ej., La comorbilidad del TDM en individuos con TAG se ha estimado en aproximadamente 60 %). Cuando se considera el TAG entre todos los trastornos de ansiedad (p. Ej., Trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social), los estudios genéticos sugieren que la contribución hereditaria al desarrollo de los trastornos de ansiedad asciende a solo aproximadamente el 30-40%, lo que sugiere que los factores ambientales son probablemente más importantes para determinar si una persona puede desarrollar TAG. Con respecto a las influencias ambientales en el desarrollo del TAG, se ha sugerido que el comportamiento de los padres puede ser una influencia importante, ya que los padres pueden modelar comportamientos relacionados con la ansiedad. También se ha sugerido que las personas que padecen TAG han experimentado un mayor número de eventos menores relacionados con el estrés en la vida y que el número de eventos relacionados con el estrés puede ser importante en el desarrollo del TAG (independientemente de otras características individuales).

Los estudios de posibles contribuciones genéticas al desarrollo de TAG han examinado las relaciones entre genes implicados en estructuras cerebrales implicadas en la identificación de amenazas potenciales (p. Ej., En la amígdala ) y también implicados en neurotransmisores y receptores de neurotransmisores que se sabe que están implicados en trastornos de ansiedad. Más específicamente, los genes estudiados por su relación con el desarrollo de TAG o que han demostrado tener una relación con la respuesta al tratamiento incluyen:

  • PACAP (polimorfismo A54G): la remisión después de 6 meses de tratamiento con venlafaxina sugirió que tiene una relación significativa con el polimorfismo A54G (Cooper et al. (2013))
  • Gen HTR2A (alelo rs7997012 SNP G): se sugiere que el alelo HTR2A está implicado en una disminución significativa de los síntomas de ansiedad asociados con la respuesta a 6 meses de tratamiento con venlafaxina (Lohoff et al. (2013))
  • Región promotora SLC6A4 (5-HTTLPR): se sugiere que el gen transportador de serotonina está implicado en una reducción significativa de los síntomas de ansiedad en respuesta a 6 meses de tratamiento con venlafaxina (Lohoff et al. (2013))

Fisiopatología

Estructuras cerebrales de la amígdala (en rojo) vinculadas a los trastornos de ansiedad

La fisiopatología del TAG es un área de investigación activa y en curso que a menudo implica la intersección de la genética y las estructuras neurológicas. El trastorno de ansiedad generalizada se ha relacionado con cambios en la conectividad funcional de la amígdala y su procesamiento del miedo y la ansiedad. La información sensorial ingresa a la amígdala a través de los núcleos del complejo basolateral (que consta de núcleos basales laterales, basales y accesorios). El complejo basolateral procesa los recuerdos de miedo relacionados con los sentidos y comunica información sobre la importancia de la amenaza para la memoria y el procesamiento sensorial en otras partes del cerebro, como la corteza prefrontal medial y las cortezas sensoriales. Las estructuras neurológicas tradicionalmente apreciadas por su papel en la ansiedad incluyen la amígdala, la ínsula y la corteza orbitofrontal (OFC). Se postula ampliamente que se cree que los cambios en una o más de estas estructuras neurológicas permiten una mayor respuesta de la amígdala a los estímulos emocionales en los individuos que tienen TAG en comparación con los individuos que no tienen TAG.

Se ha sugerido que las personas con TAG tienen una mayor activación de la amígdala y la corteza prefrontal medial (mPFC) en respuesta a estímulos que las personas que no tienen TAG. Sin embargo, la relación exacta entre la amígdala y la corteza frontal (p. Ej., Corteza prefrontal o corteza orbitofrontal (OFC)) no se comprende completamente porque hay estudios que sugieren una actividad aumentada o disminuida en la corteza frontal en individuos que tienen TAG. En consecuencia, debido a la escasa comprensión de la corteza frontal en relación con la amígdala en las personas que tienen TAG, es una pregunta abierta si las personas que tienen TAG tienen una amígdala que es más sensible que una amígdala en una persona sin TAG o si la hiperactividad de la corteza frontal es responsable de los cambios en la capacidad de respuesta de la amígdala a diversos estímulos. Estudios recientes han intentado identificar regiones específicas de la corteza frontal (p. Ej., Corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC)) que pueden ser más o menos reactivas en individuos que tienen TAG o redes específicas que pueden estar implicadas diferencialmente en individuos que tienen TAG. Otras líneas de estudio investigan si los patrones de activación varían en individuos que tienen TAG a diferentes edades con respecto a individuos que no tienen TAG a la misma edad (p. Ej., Activación de la amígdala en adolescentes con TAG).

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento tradicionales se dividen en dos categorías, es decir, intervención psicoterapéutica y farmacológica . Además de estos dos enfoques terapéuticos convencionales, las áreas de investigación activa incluyen medicamentos complementarios y alternativos (MCA), estimulación cerebral, ejercicio, masaje terapéutico y otras intervenciones que se han propuesto para un estudio adicional. Las modalidades de tratamiento pueden, y a menudo se utilizan al mismo tiempo, para que un individuo pueda seguir la terapia psicológica (es decir, psicoterapia) y la terapia farmacológica. Se ha demostrado que tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) como los medicamentos (como los ISRS ) son eficaces para reducir la ansiedad. En general, se considera que una combinación de TCC y medicación es el enfoque más deseable para el tratamiento. El uso de medicamentos para reducir los niveles extremos de ansiedad puede ser importante para permitir a los pacientes participar de manera efectiva en la TCC.

Psicoterapia

Las intervenciones psicoterapéuticas incluyen una pluralidad de tipos de terapia que varían según sus metodologías específicas para permitir que las personas obtengan una idea del funcionamiento de la mente consciente y subconsciente y que a veces se centran en la relación entre la cognición y el comportamiento. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se considera ampliamente como la terapia psicológica de primera línea para tratar el TAG. Además, muchas de estas intervenciones psicológicas pueden realizarse en un entorno de terapia individual o grupal. Si bien los entornos individuales y grupales se consideran en general efectivos para tratar el TAG, la terapia individual tiende a promover una participación más duradera en la terapia (es decir, menor desgaste con el tiempo).

Terapia psicodinámica

La terapia psicodinámica es un tipo de terapia basada en la psicología freudiana en la que un psicólogo permite a un individuo explorar varios elementos en su mente subconsciente para resolver conflictos que pueden existir entre los elementos conscientes y subconscientes de la mente. En el contexto del TAG, la teoría psicodinámica de la ansiedad sugiere que la mente inconsciente se involucra en la preocupación como un mecanismo de defensa para evitar sentimientos de ira u hostilidad porque tales sentimientos pueden causar aislamiento social u otra atribución negativa hacia uno mismo. En consecuencia, las diversas terapias psicodinámicas intentan explorar la naturaleza de la preocupación tal como funciona en el TAG para permitir que los individuos alteren la práctica subconsciente de utilizar la preocupación como mecanismo de defensa y así disminuir los síntomas del TAG. Las variaciones de la psicoterapia incluyen una versión a corto plazo de la terapia, "psicoterapia que provoca ansiedad a corto plazo (STAPP)".

Terapia de comportamiento

La terapia conductual es una intervención terapéutica basada en el concepto de que la ansiedad se aprende a través del condicionamiento clásico (p. Ej., En vista de una o más experiencias negativas) y se mantiene a través del condicionamiento operante (p. Ej., Se descubre que al evitar una experiencia temida se evita la ansiedad). Por lo tanto, la terapia conductual permite a un individuo volver a aprender las respuestas condicionadas (comportamientos) y, por lo tanto, desafiar los comportamientos que se han convertido en respuestas condicionadas al miedo y la ansiedad, y que previamente han dado lugar a comportamientos desadaptativos adicionales.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (TC) se basa en la idea de que la ansiedad es el resultado de creencias y métodos de pensamiento desadaptativos. Por lo tanto, la TC implica ayudar a las personas a identificar formas de pensamiento más racionales y reemplazar patrones de pensamiento desadaptativos (es decir, distorsiones cognitivas) con patrones de pensamiento más saludables (p. Ej., Reemplazar la distorsión cognitiva de catastrofizar con un patrón de pensamiento más productivo). Las personas en CT aprenden cómo identificar evidencia objetiva, probar hipótesis y, en última instancia, identificar patrones de pensamiento desadaptativos para que estos patrones puedan ser desafiados y reemplazados.

Terapia de aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tratamiento conductual basado en modelos basados ​​en la aceptación. ACT está diseñado con el propósito de apuntar a tres objetivos terapéuticos: (1) reducir el uso de estrategias de evitación destinadas a evitar sentimientos, pensamientos, recuerdos y sensaciones; (2) disminuir la respuesta literal de una persona a sus pensamientos (p. Ej., Comprender que pensar "no tengo esperanzas" no significa que la vida de la persona sea realmente desesperada) y (3) aumentar la capacidad de la persona para mantener los compromisos de cambiar sus comportamientos . Estos objetivos se logran cambiando el intento de la persona de controlar los eventos para trabajar para cambiar su comportamiento y enfocarse en direcciones y metas valiosas en sus vidas, así como comprometerse con comportamientos que ayuden al individuo a lograr esos objetivos personales. Esta terapia psicológica enseña mindfulness (prestar atención a propósito, en el presente y sin prejuicios) y aceptación (apertura y disposición para mantener el contacto) habilidades para responder a eventos incontrolables y, por lo tanto, manifestar comportamientos que promulguen valores personales.

Intolerancia a la terapia de la incertidumbre.

La intolerancia a la incertidumbre (UI) se refiere a una reacción negativa constante a eventos inciertos y ambiguos independientemente de su probabilidad de ocurrencia. La terapia de intolerancia a la incertidumbre (IUT) se utiliza como tratamiento independiente para los pacientes con TAG. Por lo tanto, IUT se centra en ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de tolerar, afrontar y aceptar la incertidumbre en su vida con el fin de reducir la ansiedad. IUT se basa en los componentes psicológicos de la psicoeducación, la conciencia de la preocupación, el entrenamiento para la resolución de problemas, la reevaluación de la utilidad de la preocupación, la imaginación de la exposición virtual, el reconocimiento de la incertidumbre y la exposición conductual. Los estudios han demostrado que respaldan la eficacia de esta terapia en pacientes con TAG con mejoras continuas en los períodos de seguimiento.

Entrevista motivacional

Un enfoque innovador prometedor para mejorar las tasas de recuperación para el tratamiento del TAG es combinar la TCC con la entrevista motivacional (MI). La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el paciente que tiene como objetivo aumentar la motivación intrínseca y disminuir la ambivalencia sobre el cambio debido al tratamiento. MI contiene cuatro elementos clave: (1) expresar empatía, (2) aumentar la disonancia entre los comportamientos que no son deseados y los valores que no son consistentes con esos comportamientos, (3) moverse con resistencia en lugar de confrontación directa, y (4) alentar a uno mismo. -eficacia. Se basa en hacer preguntas abiertas y escuchar atenta y reflexivamente las respuestas de los pacientes, provocar una "conversación sobre el cambio" y hablar con los pacientes sobre los pros y los contras del cambio. Algunos estudios han demostrado que la combinación de CBT con MI es más eficaz que la CBT sola.

Terapia de conducta cognitiva

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tipo de psicoterapia basada en evidencia que demuestra eficacia en el tratamiento del TAG y que integra los enfoques terapéuticos cognitivo y conductual. El objetivo de la TCC es permitir que las personas identifiquen pensamientos irracionales que causan ansiedad y desafiar los patrones de pensamiento disfuncionales mediante la participación en técnicas de conciencia como la prueba de hipótesis y el diario. Debido a que la TCC implica la práctica del manejo de la ansiedad y la preocupación, la TCC incluye una pluralidad de técnicas de intervención que permiten a las personas explorar la preocupación, la ansiedad y los patrones automáticos de pensamiento negativo. Estas intervenciones incluyen entrenamiento para el manejo de la ansiedad, reestructuración cognitiva, relajación progresiva, exposición situacional y desensibilización autocontrolada.

Otras formas de terapia psicológica incluyen :

  • Técnicas de relajación (p. Ej., Imágenes relajantes, relajación meditativa)
  • Terapia metacognitiva (MCT) : el objetivo de MCT es alterar los patrones de pensamiento con respecto a la preocupación para que la preocupación ya no se utilice como estrategia de afrontamiento. Tiene resultados prometedores en el tratamiento del TAG y otros problemas mentales.
  • Reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR)
  • Terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT)
  • Terapia de apoyo : este es un método de terapia rogeriano en el que los sujetos experimentan empatía y aceptación por parte de su terapeuta para facilitar una mayor conciencia. Las variaciones de la terapia de apoyo activa incluyen la terapia Gestalt, el análisis transaccional y el asesoramiento.

Farmacoterapia

Las benzodiazepinas (BZ) se han utilizado para tratar la ansiedad a partir de la década de 1960. Existe riesgo de dependencia y tolerancia a las benzodiazepinas. Las BZ tienen una serie de efectos que las convierten en una buena opción para tratar la ansiedad, incluidas las propiedades ansiolíticas, hipnóticas (inducen el sueño), miorrelajantes (relajan los músculos), anticonvulsivantes y amnésicas (deterioran la memoria a corto plazo). Si bien los BZ funcionan bien para aliviar la ansiedad poco después de la administración, también son conocidos por su capacidad para promover la dependencia y se usan con frecuencia con fines recreativos o no médicos. Los antidepresivos (p. Ej., ISRS / IRSN ) se han convertido en un pilar en el tratamiento del TAG en adultos. Los medicamentos de primera línea de cualquier categoría de medicamentos a menudo incluyen aquellos que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar el TAG porque se ha demostrado que estos medicamentos son seguros y efectivos.

Medicamentos aprobados por la FDA para tratar el TAG

Los medicamentos aprobados por la FDA para tratar el TAG incluyen:

  1. ISRS
  2. SNRI
  3. Benzodiazepinas
  4. Azapironas

Medicamentos no aprobados por la FDA

Si bien ciertos medicamentos no están específicamente aprobados por la FDA para el tratamiento del TAG, existen varios medicamentos que históricamente se han usado o estudiado para tratar el TAG. Otros medicamentos que se han utilizado o evaluado para tratar el TAG incluyen:

  • ISRS (antidepresivos)
  • Benzodiazepinas
  • Análogos de GABA
  • Antipsicóticos de segunda generación (SGA)
    • Olanzapina (la evidencia de efectividad es simplemente una tendencia)
    • Ziprasidona
    • Risperidona
    • Aripiprazol (estudiado como medida complementaria junto con otro tratamiento)
    • Quetiapina (antipsicótico atípico estudiado como medida complementaria en adultos y pacientes geriátricos)
  • Antihistamínicos
    • Hidroxicina (antagonista del receptor H1)
  • Vilazodone (antidepresivo atípico)
  • Agomelatina (antidepresivo, agonista del receptor MT1 / 2, 5HT2c antagoinst)
  • Clonidina (que causa disminución de la presión arterial y otros EA)
  • Guanfacina (agonista del receptor a2A, estudiado en pacientes pediátricos con TAG)
  • Mirtazapina (antidepresivo atípico que tiene afinidad por los receptores 5HT2A y 5HT2c)
  • Vortioxetina (antidepresivo multimodal)
  • Eszopiclona (hipnótico no benzodiazepínico)
  • Antidepresivos tricíclicos
    • Amitriptilina
    • Clomipramina
    • Doxepina
    • Imipramina
    • Trimipramina
    • Desipramina
    • Nortriptilina
    • Protriptilina
  • Opipramol (ATC atípico)
  • Trazodona
  • Inhibidores de la monaminooxidasa (IMAO)
    • Tranilcipromina
    • Fenelzina
  • Preparaciones homeopáticas (que se analizan a continuación, consulte medicamentos complementarios y alternativos (CAM))

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los tratamientos farmacéuticos para el TAG incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS aumentan los niveles de serotonina mediante la inhibición de los receptores de recaptación de serotonina.

Los ISRS aprobados por la FDA que se utilizan para este propósito incluyen escitalopram y paroxetina . Sin embargo, las pautas sugieren usar sertralina primero debido a su costo-efectividad en comparación con otros ISRS utilizados para el trastorno de ansiedad generalizada y un menor riesgo de abstinencia en comparación con los ISRS. Si se determina que la sertralina es ineficaz, se recomienda probar con otro ISRS o IRSN.

Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas , disfunción sexual , dolor de cabeza , diarrea , estreñimiento , inquietud , mayor riesgo de suicidio en adultos jóvenes y adolescentes, entre otros . Los efectos secundarios sexuales, el aumento de peso y un mayor riesgo de abstinencia son más comunes en la paroxetina que en el escitalopram y la sertralina. En poblaciones de mayor edad o en quienes toman medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de hemorragia, los ISRS pueden aumentar aún más el riesgo de hemorragia. La sobredosis de un ISRS o el uso concomitante con otro agente que provoque un aumento de los niveles de serotonina puede provocar el síndrome serotoninérgico , que puede poner en peligro la vida.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

Los tratamientos farmacéuticos de primera línea para el TAG también incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Estos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina para aumentar sus niveles en el SNC.

Los IRSN aprobados por la FDA que se utilizan para este propósito incluyen duloxetina (Cymbalta) y venlafaxina (Effexor). Si bien los IRSN tienen una eficacia similar a la de los ISRS, muchos psiquiatras prefieren usar los ISRS primero en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. La preferencia ligeramente mayor por los ISRS sobre los ISRS como primera opción para el tratamiento de los trastornos de ansiedad puede haber sido influenciada por la observación de una peor tolerabilidad de los ISRS en comparación con los ISRS en revisiones sistemáticas de estudios de pacientes deprimidos.

Los efectos secundarios comunes a ambos IRSN incluyen ansiedad, inquietud, náuseas, pérdida de peso, insomnio, mareos, somnolencia, sudoración, boca seca, disfunción sexual y debilidad. En comparación con los ISRS, los IRSN tienen una mayor prevalencia de los efectos secundarios de insomnio, sequedad de boca, náuseas y presión arterial alta. Ambos IRSN tienen el potencial de síndrome de interrupción después de una interrupción abrupta, lo que puede precipitar síntomas que incluyen trastornos motores y ansiedad y puede requerir una disminución gradual. Al igual que otros agentes serotoninérgicos, los IRSN tienen el potencial de causar síndrome serotoninérgico, una respuesta sistémica potencialmente fatal al exceso serotoninérgico que causa síntomas que incluyen agitación, inquietud, confusión, taquicardia, hipertensión, midriasis, ataxia, mioclonías, rigidez muscular, diaforesis, diarrea, dolor de cabeza. , escalofríos, piel de gallina, fiebre alta, convulsiones, arritmia e inconsciencia. Los IRSN como los ISRS llevan una advertencia de recuadro negro para la ideación suicida, pero generalmente se considera que el riesgo de suicidio en la depresión no tratada es mucho mayor que el riesgo de suicidio cuando la depresión se trata adecuadamente.

Pregabalina y gabapentina

La pregabalina (Lyrica) actúa sobre el canal de calcio dependiente de voltaje para disminuir la liberación de neurotransmisores tales como el glutamato, noradrenalina y sustancia P . Su efecto terapéutico aparece después de 1 semana de uso y es similar en efectividad al lorazepam , alprazolam y venlafaxina, pero la pregabalina ha demostrado superioridad al producir efectos terapéuticos más consistentes para los síntomas de ansiedad psíquica y somática. Los ensayos a largo plazo han demostrado una eficacia continua sin el desarrollo de tolerancia y, además, a diferencia de las benzodiazepinas, no altera la arquitectura del sueño y produce un deterioro cognitivo y psicomotor menos grave. También tiene un bajo potencial de uso indebido y dependencia y puede ser preferible a las benzodiazepinas por estas razones. Los efectos ansiolíticos de la pregabalina parecen persistir durante al menos seis meses de uso continuo, lo que sugiere que la tolerancia es una preocupación menor; esto le da a la pregabalina una ventaja sobre ciertos medicamentos ansiolíticos como las benzodiazepinas.

La gabapentina (Neurontin), un medicamento estrechamente relacionado con la pregabalina con el mismo mecanismo de acción , también ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG, aunque a diferencia de la pregabalina, no se ha aprobado específicamente para esta indicación. No obstante, es probable que tenga una utilidad similar en el manejo de esta condición y, debido a que no tiene patente, tiene la ventaja de ser significativamente menos costoso en comparación. De acuerdo, la gabapentina se prescribe con frecuencia fuera de la etiqueta para tratar el TAG.

Se estudió el potencial de las medicinas complementarias y alternativas en el tratamiento del TAG

Las medicinas complementarias y alternativas (MCA) son ampliamente utilizadas por personas que padecen TAG a pesar de no tener evidencia o evidencia variada con respecto a la eficacia. Los ensayos de eficacia de los medicamentos de MCA a menudo adolecen de varios tipos de sesgos y de informes de baja calidad con respecto a la seguridad. Con respecto a la eficacia, los críticos señalan que los ensayos de CAM a veces predican afirmaciones de eficacia basándose en una comparación de un CAM con un fármaco conocido, después de lo cual los investigadores no encuentran diferencias en los sujetos y que se utiliza para sugerir una equivalencia entre un CAM y un fármaco conocido. droga. Debido a que esto equipara la falta de evidencia con la afirmación positiva de eficacia, una afirmación de "falta de diferencia" no es una afirmación adecuada de eficacia. Además, la ausencia de definiciones y estándares estrictos para los compuestos de CAM sobrecarga aún más la literatura con respecto a la eficacia de CAM en el tratamiento del TAG. Las CAM estudiadas académicamente por su potencial en el tratamiento de los síntomas de TAG o TAG junto con un resumen de los hallazgos académicos se presentan a continuación. Lo que sigue es un resumen de los hallazgos académicos. En consecuencia, ninguno de los siguientes debe considerarse como una guía médica o una opinión sobre la seguridad o eficacia de cualquiera de los siguientes CAM.

  1. Extractos de Kava Kava ( Piper methysticum ): el metanálisis no sugiere la eficacia de los extractos de Kava debido a los pocos datos disponibles que arrojan resultados no concluyentes o no estadísticamente significativos. Casi una cuarta parte (25,8%) de los sujetos experimentaron efectos adversos (EA) de los extractos de Kava Kava durante seis ensayos. Kava Kava puede causar toxicidad hepática.
  2. Extractos de lavanda ( Lavandula angustifolia ): estudios pequeños y variados pueden sugerir cierto nivel de eficacia en comparación con el placebo u otro medicamento; Se considera que las afirmaciones de eficacia necesitan una evaluación adicional. Silexan es un derivado de aceite de lavanda estudiado en pacientes pediátricos con TAG. Existe preocupación con respecto a la cuestión de si Silexan puede causar exposición a estrógenos sin oposición en los niños debido a la interrupción de la señalización de esteroides.
  3. Extractos de Galphimia glauca : si bien los extractos de Galphima glauca han sido objeto de dos ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan extractos de Galphima glauca con lorazepam, las afirmaciones de eficacia se consideran "muy inciertas".
  4. Extractos de manzanilla ( Matricaria chamomilla ): los ensayos de mala calidad tienen tendencias que pueden sugerir eficacia, pero se necesitan más estudios para establecer cualquier afirmación de eficacia.
  5. Extractos de Crataegus oxycantha y Eschscholtzia californica combinados con magnesio: Se ha utilizado un ensayo único de 12 semanas de Crataegus oxycantha y Eschscholtzia californica en comparación con placebo para sugerir la eficacia. Sin embargo, las afirmaciones de eficacia requieren estudios de confirmación. Para la minoría de sujetos que experimentaron EA por extractos, la mayoría de EA implicaron intolerancia al tracto gastrointestinal (TGI).
  6. Extracto de Echium amoneum : un único ensayo pequeño utilizó este extracto como un suplemento de la fluoxetina (en comparación con el uso de un placebo para complementar la fluoxetina); Se necesitan estudios más amplios para corroborar las afirmaciones de eficacia.
  7. Gamisoyo-San : Pequeños ensayos de esta mezcla de hierbas en comparación con placebo han sugerido que la mezcla de hierbas no tiene eficacia sobre el placebo, pero se necesitan más estudios para permitir una conclusión definitiva de la falta de eficacia.
  8. Extracto de Passiflora incarnata: Las afirmaciones de eficacia o equivalencia de benzodiazepam se consideran "muy inciertas".
  9. Extracto de valeriana : Un único ensayo de 4 semanas sugiere que el extracto de valeriana no tiene efecto sobre el TAG, pero se considera "poco informativo" sobre el tema de la eficacia en vista de su hallazgo de que la benzodiazepina diazepam tampoco tuvo ningún efecto. Puede ser necesario realizar más estudios.

Otras posibles modalidades discutidas en la literatura para su potencial en el tratamiento del TAG

Otras modalidades que se han estudiado académicamente por su potencial en el tratamiento del TAG o los síntomas del TAG se resumen a continuación. Lo que sigue es un resumen de los hallazgos académicos. En consecuencia, ninguno de los siguientes debe considerarse como una guía médica o una opinión sobre la seguridad o eficacia de cualquiera de las siguientes modalidades .

  1. Acupuntura : un único ensayo muy pequeño reveló una tendencia hacia la eficacia, pero las fallas en el diseño del ensayo sugieren incertidumbre con respecto a la eficacia.
  2. Balneoterapia : Los datos de un único estudio no ciego sugirieron la posible eficacia de la balneoterapia en comparación con la paroxetina. Sin embargo, las afirmaciones de eficacia necesitan confirmación.
  3. Masaje terapéutico : Un estudio único, pequeño y posiblemente sesgado reveló resultados no concluyentes.
  4. Ejercicio de resistencia y aeróbico : en comparación con ningún tratamiento, un ensayo único, pequeño y potencialmente no representativo sugirió una tendencia hacia la remisión del TAG y la reducción de la preocupación.
  5. Derramamiento de sangre chino : cuando se agregó a la paroxetina, un ensayo único, pequeño e impreciso que carecía de un procedimiento simulado para la comparación sugirió la eficacia a las 4 semanas. Sin embargo, se necesitan ensayos más grandes para evaluar esta técnica en comparación con un procedimiento simulado.
  6. Flotar en el agua : en comparación con ningún tratamiento, un ensayo único, impreciso y no ciego sugirió una tendencia hacia la eficacia (los hallazgos fueron estadísticamente insignificantes).
  7. Masaje sueco : en comparación con un procedimiento simulado, un solo ensayo mostró una tendencia hacia la eficacia (es decir, los hallazgos fueron estadísticamente insignificantes).
  8. Medicamentos ayurvédicos : un único ensayo no ciego no fue concluyente en cuanto a si los medicamentos ayurvédicos eran efectivos para tratar el TAG.
  9. Intervención multirreligiosa basada en la espiritualidad : un estudio único, pequeño y no ciego no fue concluyente con respecto a la eficacia.

Estilo de vida

Los factores del estilo de vida que incluyen: manejo del estrés , reducción del estrés, relajación, ejercicio, higiene del sueño y reducción de cafeína y alcohol pueden influir en los niveles de ansiedad. La actividad física ha demostrado tener un impacto positivo, mientras que la baja actividad física puede ser un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad.

Sustancias y ansiedad en TAG

Si bien no hay sustancias que se sepa que causen el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ciertas sustancias o la abstinencia de ciertas sustancias se han relacionado con la promoción de la experiencia de ansiedad. Por ejemplo, aunque las benzodiazepinas pueden brindar a las personas con TAG alivio de la ansiedad, la abstinencia de las benzodiazepinas se asocia con la experiencia de ansiedad entre otros eventos adversos como sudoración y temblor.

Los síntomas de abstinencia del tabaco pueden provocar ansiedad en los fumadores y el uso excesivo de cafeína se ha relacionado con agravar y mantener la ansiedad.

Comorbilidad

Depresión

En la Encuesta Nacional de Comorbilidad (2005), se encontró que el 58 por ciento de los pacientes diagnosticados con depresión mayor tenían un trastorno de ansiedad; entre estos pacientes, la tasa de comorbilidad con TAG fue del 17,2 por ciento y con trastorno de pánico , del 9,9 por ciento. Los pacientes con un trastorno de ansiedad diagnosticado también tenían altas tasas de depresión comórbida, incluido el 22,4 por ciento de los pacientes con fobia social , el 9,4 por ciento con agorafobia y el 2,3 por ciento con trastorno de pánico. Un estudio de cohorte longitudinal encontró que el 12% de los 972 participantes tenían TAG comórbido con TDM. La evidencia acumulada indica que los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas tienden a tener una mayor gravedad de la enfermedad y una menor respuesta al tratamiento que aquellos con cualquiera de los dos trastornos por sí solos. Además, la función social y la calidad de vida se ven más afectadas.

Para muchos, los síntomas tanto de la depresión como de la ansiedad no son lo suficientemente graves (es decir, son subsindrómicos) como para justificar un diagnóstico primario de trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno de ansiedad. Sin embargo, la distimia es el diagnóstico comórbido más prevalente de los pacientes con TAG. Los pacientes también pueden clasificarse como pacientes con un trastorno mixto de ansiedad y depresión , y tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar depresión o ansiedad en toda regla.

Se han sugerido varias explicaciones para la alta comorbilidad entre el TAG y los trastornos depresivos, que van desde la pleiotropía genética (es decir, el TAG y la depresión no bipolar podrían representar diferentes expresiones fenotípicas de una etiología común) hasta los problemas del sueño y la fatiga como posibles mecanismos de puente entre los dos trastornos.

Comorbilidad y tratamiento

Se ha demostrado que la terapia tiene la misma eficacia en pacientes con TAG y pacientes con TAG y trastornos comórbidos. Los pacientes con trastornos comórbidos tienen síntomas más graves al iniciar la terapia, pero demostraron una mejoría mayor que los pacientes con TAG simple.

Los enfoques farmacológicos, es decir, el uso de antidepresivos, deben adaptarse a las diferentes comorbilidades. Por ejemplo, los inhibidores de la recaptación de serotonina y las benzodiazepinas de acción corta (BZD) se utilizan para la depresión y la ansiedad. Sin embargo, para los pacientes con ansiedad y un trastorno por uso de sustancias, las BZD deben evitarse debido a sus propiedades adictivas. Se ha descubierto que la TCC es un tratamiento eficaz ya que mejora los síntomas del TAG y el consumo de sustancias.

En comparación con la población general, los pacientes con trastornos internalizantes como depresión, trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y trastorno de estrés postraumático (TEPT) tienen tasas de mortalidad más altas, pero mueren de las mismas enfermedades relacionadas con la edad que la población, como el corazón. enfermedad, enfermedad cerebrovascular y cáncer.

El TAG a menudo coexiste con afecciones asociadas con el estrés , como la tensión muscular y el síndrome del intestino irritable .

Los pacientes con TAG a veces pueden presentar síntomas como insomnio o dolores de cabeza , así como dolor y problemas interpersonales.

Investigaciones adicionales sugieren que alrededor del 20 al 40 por ciento de las personas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen trastornos de ansiedad comórbidos, siendo el TAG el más prevalente.

Aquellos con TAG tienen una prevalencia de comorbilidad de por vida del 30% al 35% con trastorno por consumo de alcohol y del 25% al ​​30% para otro trastorno por consumo de sustancias. Las personas con TAG y un trastorno por uso de sustancias también tienen una mayor prevalencia de por vida de otras comorbilidades. Un estudio encontró que el TAG era el trastorno principal en poco más de la mitad de los 18 participantes que eran comórbidos con el trastorno por consumo de alcohol.

Epidemiología

A menudo se estima que el TAG afecta aproximadamente al 3-6% de los adultos y al 5% de los niños y adolescentes. Aunque las estimaciones han variado para sugerir una prevalencia de TAG del 3% en niños y del 10,8% en adolescentes. Cuando el TAG se manifiesta en niños y adolescentes, generalmente comienza alrededor de los 8 a 9 años de edad.

Las estimaciones con respecto a la prevalencia de TAG o el riesgo de por vida (es decir, riesgo mórbido de por vida (LMR)) para el TAG varían según los criterios que se utilizan para diagnosticar el TAG (p. Ej., DSM-5 frente a ICD-10), aunque las estimaciones no varían mucho entre los criterios de diagnóstico . En general, la CIE-10 es más inclusiva que el DSM-5, por lo que las estimaciones con respecto a la prevalencia y el riesgo de por vida tienden a ser mayores con la CIE-10. Con respecto a la prevalencia, en un año dado, se ha sugerido que alrededor del dos (2%) por ciento de los adultos en los Estados Unidos y Europa padecen TAG. Sin embargo, el riesgo de desarrollar TAG en cualquier momento de la vida se ha estimado en un 9,0%. Aunque es posible experimentar un solo episodio de TAG durante la vida, la mayoría de las personas que lo padecen lo experimentan repetidamente a lo largo de sus vidas como una condición crónica o continua. El TAG se diagnostica con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres y se diagnostica con mayor frecuencia en personas separadas, divorciadas, desempleadas, viudas o con bajos niveles de educación y entre las personas con un nivel socioeconómico bajo. Los afroamericanos tienen mayores probabilidades de tener TAG y el trastorno a menudo se manifiesta en diferentes patrones. Se ha sugerido que la mayor prevalencia del TAG en las mujeres puede deberse a que las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de vivir en la pobreza, son más frecuentemente objeto de discriminación y sufren abusos sexuales y físicos con más frecuencia que los hombres. Con respecto a la primera incidencia de TAG en el curso de la vida de un individuo, una primera manifestación de TAG suele ocurrir entre finales de la adolescencia y principios de los veinte, con una edad media de aparición de aproximadamente 31 años y una edad media de aparición de 32,7 años. Sin embargo, el TAG puede comenzar o reaparecer en cualquier momento de la vida. De hecho, el TAG es común en la población anciana.

Estados Unidos

Estados Unidos: Aproximadamente el 3,1 por ciento de las personas mayores de 18 años en un año determinado (9,5 millones).

Reino Unido

El 5,9 por ciento de los adultos se vieron afectados por TAG en 2019.

Otro

  • Australia: 3 por ciento de los adultos
  • Canadá: 2,5 por ciento
  • Italia: 2,9 por ciento
  • Taiwán: 0,4 por ciento

Ver también

Referencias

Otras lecturas

  • Brown, TA, O'Leary, TA y Barlow, DH (2001). "Trastorno de ansiedad generalizada". En DH Barlow (ed.), Manual clínico de trastornos psicológicos: manual de tratamiento paso a paso (3ª ed.). Nueva York: Guilford Press.
  • Barlow, DH y Durand, VM (2005). Psicología anormal: un enfoque integrador . Australia; Belmont, California: Wadsworth.
  • Tyrer, Peter; Baldwin, David (2006). "Trastorno de ansiedad generalizada". The Lancet . 368 (9553): 2156–66. doi : 10.1016 / S0140-6736 (06) 69865-6 . PMID  17174708 . S2CID  18959359 .

enlaces externos

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