Absceso cerebral - Brain abscess

Absceso cerebral
Absceso cerebral en una persona con derivación de LCR .
Especialidad	Neurología , enfermedad infecciosa

El absceso cerebral (o absceso cerebral ) es un absceso causado por inflamación y acumulación de material infectado, proveniente de local (infección del oído, absceso dental , infección de los senos paranasales , infección de las células aéreas mastoides del hueso temporal, absceso epidural ) o remoto. ( pulmón , corazón , riñón , etc.) fuentes infecciosas, dentro del tejido cerebral . La infección también puede introducirse a través de una fractura de cráneo después de un traumatismo craneoencefálico o procedimientos quirúrgicos. El absceso cerebral generalmente se asocia con cardiopatía congénita en niños pequeños. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera década de la vida.

Signos y síntomas

La fiebre, el dolor de cabeza y los problemas neurológicos, si bien son clásicos, solo ocurren en el 20% de las personas con absceso cerebral.

La famosa tríada de fiebre, dolor de cabeza y hallazgos neurológicos focales son muy sugestivos de absceso cerebral. Estos síntomas son causados ​​por una combinación de aumento de la presión intracraneal debido a una lesión que ocupa espacio (dolor de cabeza, vómitos, confusión, coma ), infección (fiebre, fatiga, etc.) y daño neurológico focal del tejido cerebral ( hemiparesia , afasia , etc.).

Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor de cabeza, somnolencia, confusión , convulsiones , hemiparesia o dificultades del habla junto con fiebre con un curso rápidamente progresivo. El dolor de cabeza es característicamente peor por la noche y por la mañana, ya que la presión intracraneal aumenta naturalmente cuando está en decúbito supino . Esta elevación estimula de manera similar el centro medular del vómito y el área postrema , lo que provoca vómitos matutinos.

Otros síntomas y hallazgos dependen en gran medida de la ubicación específica del absceso en el cerebro. Un absceso en el cerebelo, por ejemplo, puede causar molestias adicionales como resultado de la compresión del tronco encefálico y la hidrocefalia . El examen neurológico puede revelar rigidez en el cuello en casos ocasionales (lo que sugiere erróneamente meningitis).

Fisiopatología

Bacteriano

Absceso cerebral después del tratamiento de metástasis.

Los cocos anaeróbicos y microaerófilos y los bacilos anaerobios gramnegativos y grampositivos son los aislados bacterianos predominantes . Muchos abscesos cerebrales son polimicrobianos. Los organismos predominantes incluyen: Staphylococcus aureus , estreptococos aeróbicos y anaeróbicos (especialmente Streptococcus intermedius ), especies de Bacteroides , Prevotella y Fusobacterium , Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas y otros anaerobios. Los organismos menos comunes incluyen: Haemophillus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis .

Los abscesos bacterianos rara vez (o nunca) surgen de novo dentro del cerebro, aunque en muchos casos puede ser difícil establecer una causa. Casi siempre hay una lesión primaria en otra parte del cuerpo que debe buscarse con asiduidad, porque si no se trata la lesión primaria se producirá una recaída. En casos de traumatismo, por ejemplo en fracturas de cráneo compuestas en las que se introducen fragmentos de hueso en la sustancia del cerebro, la causa del absceso es obvia. Del mismo modo, las balas y otros cuerpos extraños pueden convertirse en fuentes de infección si se dejan en su lugar. La ubicación de la lesión primaria puede ser sugerida por la ubicación del absceso: las infecciones del oído medio dan lugar a lesiones en las fosas craneales media y posterior ; las cardiopatías congénitas con cortocircuitos de derecha a izquierda a menudo dan lugar a abscesos en la distribución de la arteria cerebral media ; y la infección de los senos frontales y etmoidales suele producir acumulación en los senos subdurales.

Otros organismos

Los hongos y los parásitos también pueden causar la enfermedad. Los hongos y los parásitos se asocian especialmente con pacientes inmunodeprimidos. Otras causas incluyen: Nocardia asteroides , Mycobacterium , hongos (por ejemplo, Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Coccidioides , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Bipolaris , Exophiala dermatitidis , Curvularia pallescens , Ochroconis gallopava , Ramichloridium mackenziei , Pseudallescheria boydii ), protozoos (por ejemplo, Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica , Trypanosoma cruzi , Schistosoma , Paragonimus ) y helmintos (por ejemplo, Taenia solium ). Los microorganismos que se asocian con mayor frecuencia con abscesos cerebrales en pacientes con sida son poliovirus , Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans , aunque en la infección por este último microorganismo generalmente predominan los síntomas de meningitis .

Estos organismos están asociados con ciertas condiciones predisponentes:

• Infecciones de los senos nasales y dentales: estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, bacilos gramnegativos anaeróbicos (p. Ej. , Prevotella , Porphyromonas , Bacteroides ), Fusobacterium , S. aureus y Enterobacteriaceae
• Traumatismo penetrante: S. aureus , estreptococos aeróbicos, Enterobacteriaceae y Clostridium spp.
• Infecciones pulmonares: estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, bacilos gramnegativos anaeróbicos (p. Ej. , Prevotella , Porphyromonas , Bacteroides ), Fusobacterium , Actinomyces y Nocardia
• Enfermedad cardíaca congénita: estreptococos aeróbicos y microaerófilos y S. aureus
• Infección por VIH: T. gondii , Mycobacterium , Nocardia , Cryptococcus y Listeria monocytogenes
• Trasplante: Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Nocardia y T. gondii
• Neutropenia: bacilos gramnegativos aerobios, Aspergillus , Candida y Mucorales

Diagnóstico

Resonancia magnética (T1 con contraste) que muestra la lesión realzada en anillo. A partir de un informe de caso raro de un absceso formado como una complicación de la derivación de LCR. Jamjoom y col., 2009.

El diagnóstico se establece mediante un examen de tomografía computarizada (TC) (con contraste). En la fase inicial de la inflamación (que se conoce como cerebritis ), la lesión inmadura no tiene cápsula y puede ser difícil distinguirla de otras lesiones ocupantes de espacio o infartos del cerebro. En 4 a 5 días, la inflamación y el tejido cerebral muerto concomitante se rodean con una cápsula, lo que le da a la lesión el famoso aspecto de lesión con realce en anillo en el examen de TC con contraste (dado que el material de contraste aplicado por vía intravenosa no puede pasar a través de la cápsula, es recogido alrededor de la lesión y parece un anillo que rodea la lesión relativamente oscura). El procedimiento de punción lumbar , que se realiza en muchos trastornos infecciosos del sistema nervioso central, está contraindicado en esta afección (al igual que en todas las lesiones que ocupan espacio del cerebro) porque la extracción de una determinada porción del líquido cefalorraquídeo puede alterar la presión intracraneal concreta. equilibra y hace que el tejido cerebral se mueva a través de estructuras dentro del cráneo ( hernia cerebral ).

El realce del anillo también se puede observar en hemorragias cerebrales (sangrado) y algunos tumores cerebrales . Sin embargo, en presencia de un curso rápidamente progresivo con fiebre, hallazgos neurológicos focales (hemiparesia, afasia, etc.) y signos de aumento de la presión intracraneal, el diagnóstico más probable debería ser el absceso cerebral.

Tratamiento

El tratamiento incluye reducir el aumento de la presión intracraneal y comenzar con antibióticos por vía intravenosa (y mientras tanto, identificar el organismo causante principalmente mediante estudios de hemocultivo).

La terapia con oxígeno hiperbárico (HBO2 o TOHB) está indicada como tratamiento primario y complementario que proporciona cuatro funciones principales. En primer lugar, el TOHB reduce la presión intracraneal. En segundo lugar, las altas presiones parciales de oxígeno actúan como bactericidas y, por lo tanto, inhiben la flora anaeróbica y funcionalmente anaeróbica común en los abscesos cerebrales. En tercer lugar, el TOHB optimiza la función inmunitaria mejorando así los mecanismos de defensa del huésped y, en cuarto lugar, se ha descubierto que el TOHB es beneficioso cuando el absceso cerebral es concomitante con la osteomielitis craneal.

Las funciones secundarias de TOHB incluyen una mayor producción de células madre y una regulación positiva de VEGF que ayudan en el proceso de curación y recuperación.

El drenaje quirúrgico del absceso sigue siendo parte del tratamiento estándar de los abscesos cerebrales bacterianos. La ubicación y el tratamiento de la lesión primaria también son cruciales, al igual que la eliminación de cualquier material extraño (hueso, suciedad, balas, etc.).

Hay pocas excepciones a esta regla: la meningitis por Haemophilus influenzae a menudo se asocia con derrames subdurales que se confunden con empiemas subdurales. Estos derrames se resuelven con antibióticos y no requieren tratamiento quirúrgico. La tuberculosis puede producir abscesos cerebrales que se ven idénticos a los abscesos bacterianos convencionales en las imágenes de TC. El drenaje quirúrgico o la aspiración suelen ser necesarios para identificar Mycobacterium tuberculosis , pero una vez que se hace el diagnóstico no es necesaria ninguna otra intervención quirúrgica.

La aspiración estereotáctica guiada por TC también está indicada en el tratamiento del absceso cerebral. El uso de imágenes preoperatorias, intervención con monitoreo clínico y bioquímico postoperatorio que se usa para manejar los abscesos cerebrales hoy en día se remonta al sistema Pennybacker iniciado por el neurocirujano Joseph Buford Pennybacker, nacido en Somerset, Kentucky , director del departamento de neurocirugía de Radcliffe Infirmary , Oxford desde 1952 hasta 1971.

Pronóstico

Si bien la muerte ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, a las personas les va bien en aproximadamente el 70% de las veces. Esta es una gran mejora con respecto a la década de 1960 debido a una mayor capacidad para obtener imágenes de la cabeza, una neurocirugía más efectiva y antibióticos más efectivos.

Referencias

enlaces externos

• Absceso cerebral en eMedicine
• Diagnóstico por RM MedPix Imaging Brain Abscess