Angioedema - Angioedema

Angioedema
Otros nombres Angioedema, edema de Quincke, edema angioneurótico
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Angioedema alérgico: este niño no puede abrir los ojos debido a la hinchazón.
Especialidad Alergia e inmunología , medicina de emergencia
Síntomas Área de hinchazón
Inicio habitual Minutos a horas
Tipos Mediada por histamina , mediada por bradicinina
Factores de riesgo Historia familiar
Método de diagnóstico Basado en síntomas
Diagnóstico diferencial Anafilaxia , absceso , dermatitis de contacto
Tratamiento Intubación , cricotiroidotomía
Medicamento La histamina : antihistamínicos , corticosteroides , epinefrina
bradiquinina : C1 inhibidor de esterasa , ecallantide , icatibant , plasma fresco congelado
Frecuencia ~ 100,000 por año (EE. UU.)

El angioedema es un área de hinchazón ( edema ) de la capa inferior de piel y tejido justo debajo de la piel o las membranas mucosas . La hinchazón puede ocurrir en la cara, lengua, laringe , abdomen o brazos y piernas. A menudo se asocia con urticaria , que se hincha en la parte superior de la piel . El inicio suele durar minutos u horas.

El mecanismo subyacente generalmente involucra histamina o bradicinina . La versión relacionada con la histamina se debe a una reacción alérgica a agentes como picaduras de insectos, alimentos o medicamentos . La versión relacionada con la bradicinina puede ocurrir debido a un problema hereditario conocido como deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 , medicamentos conocidos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o un trastorno linfoproliferativo .

El tratamiento para proteger las vías respiratorias puede incluir intubación o cricotiroidotomía . El angioedema relacionado con la histamina se puede tratar con antihistamínicos , corticosteroides y epinefrina . En aquellos con enfermedad bradiquinina relacionada con una esterasa C1 inhibidor , ecallantide , o icatibant puede ser utilizado. En su lugar, se puede utilizar plasma fresco congelado . En los Estados Unidos, la enfermedad afecta a unas 100.000 personas al año.

Signos y síntomas

Angioedema de la mitad de la lengua
Angioedema de la cara, más notablemente en el labio superior.

La piel de la cara, normalmente alrededor de la boca, y la mucosa de la boca y / o garganta, así como la lengua , se hinchan durante un período de minutos a horas. La hinchazón también puede ocurrir en otras partes, generalmente en las manos. La hinchazón puede causar picazón o dolor. También puede haber una leve disminución de la sensibilidad en las áreas afectadas debido a la compresión de los nervios. La urticaria (ronchas) puede desarrollarse simultáneamente.

En casos graves, se produce un estridor de las vías respiratorias, con jadeos o ruidos respiratorios con sibilancias y disminución de los niveles de oxígeno . La intubación traqueal es necesaria en estas situaciones para evitar un paro respiratorio y el riesgo de muerte.

A veces, la causa es la exposición reciente a un alérgeno (por ejemplo, cacahuetes ), pero más a menudo es idiopática (desconocida) o tiene una correlación débil con la exposición al alérgeno.

En el angioedema hereditario (AEH), a menudo no se puede identificar una causa directa, aunque los traumatismos leves , incluidos los trabajos dentales y otros estímulos, pueden provocar ataques. No suele haber picor ni urticaria asociados, ya que no es una respuesta alérgica. Los pacientes con AEH también pueden tener episodios recurrentes (a menudo llamados "ataques") de dolor abdominal , generalmente acompañados de vómitos intensos, debilidad y, en algunos casos, diarrea acuosa y un sarpullido con manchas o espirales no elevado y sin picazón. Estos ataques de estómago pueden durar de uno a cinco días en promedio y pueden requerir hospitalización para el manejo agresivo del dolor y la hidratación. También se sabe que los ataques abdominales provocan un aumento significativo en el recuento de glóbulos blancos del paciente, por lo general entre 13.000 y 30.000. A medida que los síntomas comienzan a disminuir, el recuento de leucocitos comienza a disminuir lentamente, volviendo a la normalidad cuando el ataque cede. Como los síntomas y las pruebas diagnósticas son casi indistinguibles de un abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis perforada ), es posible que los pacientes con AEH no diagnosticados se sometan a una laparotomía (operaciones en el abdomen) o laparoscopia (cirugía de ojo de cerradura) que resultan innecesarias.

El AEH también puede causar hinchazón en una variedad de otros lugares, más comúnmente en las extremidades, los genitales, el cuello, la garganta y la cara. El dolor asociado con estas inflamaciones varía desde un dolor levemente incómodo hasta un dolor agonizante, según su ubicación y gravedad. Es imposible predecir dónde y cuándo ocurrirá el próximo episodio de edema. La mayoría de los pacientes tienen un promedio de un episodio por mes, pero también hay pacientes que tienen episodios semanales o solo uno o dos episodios por año. Los desencadenantes pueden variar e incluir infecciones, lesiones menores, irritación mecánica, operaciones o estrés. En la mayoría de los casos, el edema se desarrolla durante un período de 12 a 36 horas y luego desaparece en 2 a 5 días.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico. Por lo general, se realizan análisis de sangre de rutina ( hemograma completo , electrolitos , función renal , enzimas hepáticas ). Los niveles de triptasa de mastocitos pueden estar elevados si el ataque se debió a una reacción alérgica aguda (anafiláctica). Cuando el paciente se ha estabilizado, las investigaciones particulares pueden aclarar la causa exacta; los niveles de complemento , especialmente el agotamiento de los factores 2 y 4 del complemento, pueden indicar una deficiencia del inhibidor de C1 . El AEH tipo III es un diagnóstico de exclusión que consiste en angioedema observado junto con niveles y función normales de C1.

La forma hereditaria (AEH) a menudo pasa desapercibida durante mucho tiempo, ya que sus síntomas se asemejan a los de trastornos más comunes, como alergias o cólicos intestinales. Una pista importante es la incapacidad del angioedema hereditario para responder a los antihistamínicos o esteroides , característica que lo distingue de las reacciones alérgicas. Es particularmente difícil diagnosticar AEH en pacientes cuyos episodios se limitan al tracto gastrointestinal. Además de los antecedentes familiares de la enfermedad, solo un análisis de laboratorio puede proporcionar una confirmación final. En este análisis, suele ser un factor de complemento reducido C4, en lugar de la propia deficiencia de C1-INH, lo que se detecta. El primero se utiliza durante la cascada de reacciones en el sistema del complemento de defensa inmune, que está permanentemente hiperactivo debido a la falta de regulación por C1-INH.

El angioedema se clasifica como hereditario o adquirido.

Angioedema adquirido

El angioedema adquirido (AAE) puede ser inmunológico, no inmunológico o idiopático. Por lo general, es causada por una alergia y se presenta junto con otros síntomas alérgicos y urticaria . También puede ocurrir como efecto secundario de ciertos medicamentos, en particular los inhibidores de la ECA . Se caracteriza por episodios repetitivos de hinchazón, frecuentemente de la cara, labios, lengua, extremidades y genitales. El edema de la mucosa gastrointestinal suele provocar dolor abdominal intenso; en el tracto respiratorio superior, puede ser potencialmente mortal.

Angioedema hereditario

El angioedema hereditario (AEH) existe en tres formas, todas ellas causadas por una mutación genética heredada en una forma autosómica dominante . Se distinguen por la anomalía genética subyacente. Los tipos I y II son causados ​​por mutaciones en el gen SERPING1 , que dan como resultado niveles disminuidos de la proteína inhibidora de C1 (AEH tipo I) o formas disfuncionales de la misma proteína (AEH tipo II). El HAE de tipo III se ha relacionado con mutaciones en el gen F12 , que codifica la proteína de coagulación factor XII . Todas las formas de AEH conducen a una activación anormal del sistema del complemento y todas las formas pueden causar hinchazón en otras partes del cuerpo, como el tracto digestivo . Si el AEH afecta la laringe , puede causar asfixia potencialmente mortal . Se sospecha que la patogenia de este trastorno está relacionada con la activación sin oposición de la vía de contacto por la generación inicial de calicreína y / o factor de coagulación XII por las células endoteliales dañadas. El producto final de esta cascada, la bradicinina, se produce en grandes cantidades y se cree que es el mediador predominante que conduce a una mayor permeabilidad vascular y vasodilatación que induce los típicos "ataques" de angioedema.

Fisiopatología

La bradicinina juega un papel fundamental en todas las formas de angioedema hereditario. Este péptido es un potente vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular, lo que conduce a una rápida acumulación de líquido en el intersticio. Esto es más obvio en la cara, donde la piel tiene relativamente poco tejido conectivo de soporte y el edema se desarrolla fácilmente. La bradicinina es liberada por varios tipos de células en respuesta a numerosos estímulos diferentes; también es un mediador del dolor . Se ha demostrado que amortiguar o inhibir la bradicinina alivia los síntomas del AEH.

Varios mecanismos que interfieren con la producción o degradación de bradicinina pueden provocar angioedema. Los inhibidores de la ECA bloquean la ECA , la enzima que, entre otras acciones, degrada la bradicinina. En el angioedema hereditario , la formación de bradicinina es causada por la activación continua del sistema del complemento debido a una deficiencia en uno de sus inhibidores principales, C1-esterasa (también conocido como: inhibidor de C1 o C1INH), y la producción continua de calicreína , otro proceso inhibido por C1INH . Este inhibidor de la serina proteasa (serpina) normalmente inhibe la asociación de C1r y C1s con C1q para prevenir la formación del complejo C1, que, a su vez, activa otras proteínas del sistema del complemento. Además, inhibe varias proteínas de la cascada de la coagulación , aunque los efectos de su deficiencia sobre el desarrollo de hemorragias y trombosis parecen ser limitados.

Los tres tipos de angioedema hereditario son:

  • Tipo I: disminución de los niveles de C1INH (85%);
  • Tipo II: niveles normales, pero función disminuida de C1INH (15%);
  • Tipo III: ninguna anomalía detectable en C1INH, se produce de forma dominante ligada al cromosoma X y, por tanto, afecta principalmente a las mujeres; puede exacerbarse por el embarazo y el uso de anticonceptivos hormonales (frecuencia exacta incierta). Se ha relacionado con mutaciones en el gen del factor XII .

El angioedema puede deberse a la formación de anticuerpos contra C1INH; este es un trastorno autoinmune . Este angioedema adquirido se asocia con el desarrollo de linfoma .

El consumo de alimentos que son en sí mismos vasodilatadores, como bebidas alcohólicas o canela , puede aumentar la probabilidad de un episodio de angioedema en pacientes susceptibles. Si el episodio se produce después del consumo de estos alimentos, su inicio puede retrasarse durante la noche o algunas horas, lo que dificulta la correlación con su consumo. Por el contrario, el consumo de bromelina en combinación con cúrcuma puede ser beneficioso para reducir los síntomas.

El uso de ibuprofeno o aspirina puede aumentar la probabilidad de un episodio en algunos pacientes. El uso de acetaminofén generalmente tiene un aumento menor, pero aún presente, en la probabilidad de un episodio.

administración

Alérgico

En el angioedema alérgico, evitar el alérgeno y el uso de antihistamínicos puede prevenir futuros ataques. La cetirizina es un antihistamínico comúnmente recetado para el angioedema. Algunos pacientes han informado de éxito con la combinación de una dosis baja nocturna de cetirizina para moderar la frecuencia y gravedad de los ataques, seguida de una dosis mucho más alta cuando aparece un ataque. Los casos de angioedema grave pueden requerir la desensibilización al alérgeno putativo, ya que puede producirse la mortalidad. Los casos crónicos requieren terapia con esteroides , que generalmente conduce a una buena respuesta. En los casos en que el ataque alérgico progresa hacia la obstrucción de las vías respiratorias, la epinefrina puede salvar la vida.

Inducción de drogas

Los inhibidores de la ECA pueden inducir angioedema. Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima ECA, por lo que ya no puede degradar la bradicinina; por tanto, la bradicinina se acumula y puede provocar angioedema. Esta complicación parece más común en los afroamericanos . En las personas con angioedema por inhibidor de la ECA, es necesario suspender el medicamento y encontrar un tratamiento alternativo, como un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA), que tiene un mecanismo similar pero no afecta a la bradicinina. Sin embargo, esto es controvertido, ya que estudios pequeños han demostrado que algunos pacientes con angioedema por inhibidor de la ECA también pueden desarrollarlo con ARA.

Hereditario

En el angioedema hereditario (AEH), es posible que en el futuro deban evitarse los estímulos específicos que previamente han dado lugar a ataques. No responde a antihistamínicos, corticosteroides ni epinefrina. El tratamiento agudo consiste en un concentrado de C1-INH (inhibidor de la esterasa C1) de sangre de un donante, que debe administrarse por vía intravenosa. En caso de emergencia, también se puede utilizar plasma sanguíneo fresco congelado, que también contiene C1-INH. Sin embargo, en la mayoría de los países europeos, el concentrado C1-INH solo está disponible para pacientes que participan en programas especiales. Los medicamentos ecallantide y icatibanto se pueden utilizar para tratar los ataques. En 2017 estos medicamentos costaban entre 5.700 y 14.000 dólares la dosis en Estados Unidos, precios que se triplicaron en dos años. En los que reciben icatibant, se recomienda monitor de especialistas.

Adquirido

En el angioedema adquirido, AEH tipos I y II y angioedema no histaminérgico, los antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o el ácido ε-aminocaproico pueden ser eficaces. La cinarizina también puede ser útil porque bloquea la activación de C4 y puede usarse en pacientes con enfermedad hepática, mientras que los andrógenos no pueden.

Profilaxis

Los futuros ataques de AEH se pueden prevenir mediante el uso de andrógenos como danazol , oxandrolona o metiltestosterona . Estos agentes aumentan el nivel de aminopeptidasa P, una enzima que inactiva las cininas ; quininas (especialmente bradicinina) son responsables de las manifestaciones del angioedema.

En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE . UU. Aprobó lanadelumab , un anticuerpo monoclonal inyectable , para prevenir ataques de AEH de tipo I y II en personas mayores de 12 años. Lanadelumab inhibe la enzima plasmática calicreína , que libera las cininas bradiquinina y calidina de sus precursores cininógenos. y se produce en exceso en individuos con HAE tipos I y II.

Historia

Heinrich Quincke describió por primera vez el cuadro clínico del angioedema en 1882, aunque había habido algunas descripciones anteriores de la afección.

William Osler comentó en 1888 que algunos casos pueden tener una base hereditaria; acuñó el término "edema angio-neurótico hereditario".

El vínculo con la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se demostró en 1963.

Epidemiología

En los EE. UU., Hay entre 80,000 y 112,000 visitas al departamento de emergencias (DE) por año por angioedema, y ​​se ubica como el principal trastorno alérgico que resulta en hospitalización .

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos