Enfoque AcciMap - AcciMap approach
El enfoque AcciMap es una técnica basada en sistemas para el análisis de accidentes , específicamente para analizar las causas de accidentes e incidentes que ocurren en sistemas sociotécnicos complejos .
El enfoque fue desarrollado originalmente por Jens Rasmussen como parte de una estrategia de gestión de riesgos proactiva , pero su aplicación principal ha sido como herramienta de análisis de accidentes.
Descripción general
El enfoque no es específico de un dominio y se ha utilizado para analizar accidentes en una variedad de industrias que incluyen aviación, defensa, petróleo y gas, salud pública, gestión de riesgos, vigilancia, salud pública y transporte ferroviario. El método se utiliza para analizar los factores que contribuyen a los accidentes en todos los niveles del sistema y también se puede utilizar para formular recomendaciones de seguridad.
Características
El enfoque AcciMap es útil para descubrir cómo los factores en las diversas partes del sistema contribuyeron a un accidente y para organizar esos factores en un diagrama causal lógico que ilustra cómo se combinaron para dar como resultado ese evento. El método también promueve una visión sistémica de la causa del accidente, ya que el diagrama AcciMap se extiende mucho más allá de las causas más inmediatas del evento para revelar la gama completa de factores de nivel superior que contribuyeron al resultado (o no lograron evitar que ocurriera). Por lo tanto, ayuda a los analistas a comprender cómo y por qué ocurrió un accidente y evita que la atención se concentre de manera desproporcionada en las causas inmediatas (como los errores cometidos por los trabajadores de primera línea), porque también se revelan los factores que provocaron o permitieron esos factores. Por lo tanto, el enfoque ayuda a evitar culpar a las personas de primera línea por los accidentes y dejar sin abordar los factores que contribuyeron a su comportamiento. Al extenderse para considerar los factores contribuyentes a nivel gubernamental, regulatorio y social, el enfoque también tiene la capacidad de capturar y abordar los factores contribuyentes de alto nivel que normalmente se excluyen de los análisis de accidentes desarrollados utilizando otros métodos.
Estructura
El enfoque AcciMap implica la construcción de un diagrama causal de múltiples capas en el que las diversas causas de un accidente se ordenan de acuerdo con su lejanía causal del resultado (que se muestra en la parte inferior del diagrama). Las causas más inmediatas se muestran en las secciones inferiores del diagrama, y las causas más remotas se muestran en niveles progresivamente más altos, de modo que se modela la gama completa de factores que contribuyeron al evento.
El formato preciso del diagrama varía según el propósito del análisis, pero los niveles inferiores suelen representar los precursores inmediatos del evento, relacionados con las actividades de los trabajadores y con los eventos, procesos y condiciones físicos que contribuyeron al resultado. Los siguientes niveles más altos generalmente representan factores a nivel de empresa y organización. Los niveles más altos generalmente incorporan factores causales de nivel gubernamental o social, que son externos a las organizaciones involucradas en el evento. Compilar los múltiples factores contribuyentes y sus interrelaciones en un solo diagrama lógico de esta manera ayuda a los analistas a comprender cómo y por qué ocurrió el evento y señala las áreas problemáticas que se pueden abordar para mejorar la seguridad del sistema.